Choć w mediach, zwłaszcza społecznościowych, można się natknąć na sensacyjne doniesienia podważające wiodącą rolę cholesterolu w rozwoju chorób układu krążenia, to jednak eksperci zdania w tej sprawie nie zmienili. Stężenie cholesterolu we krwi jest nadal ważne, a statyny są nadal skuteczne w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych – podkreśla prof. Barbara Cybulska z Instytutu Żywności i Żywienia.

• POLEĆ
• TWEETNIJ
• UDOSTĘPNIJ
• Pobierz

Dziwią szerzące się opinie nie oparte na żadnych dowodach naukowych, że stężenie cholesterolu w surowicy krwi nie ma żadnego związku z miażdżycą i jej powikłaniami, a leczenie statynami, lekami które zmniejszają jego poziom nie przynosi żadnych korzyści, a wręcz jest szkodliwe. Przykro, że po tylu latach bardzo dobrze ugruntowanej wiedzy trzeba zabrać głos na ten temat.

Trzeba zacząć od tego, że cholesterol jest potrzebny organizmowi do syntezy hormonów sterydowych (estrogeny, testosteron), witaminy D i budowy błon komórkowych. Jednakże te potrzeby zaspokaja niewielkie stężenie tego lipidu we krwi (do około 50 mg/dl). Ale cholesterol jest również istotnym składnikiem blaszek miażdżycowych, obok wapnia i tkanki łącznej.

Jak powstaje miażdżyca

Miażdżyca rozpoczyna się od odkładania się cholesterolu w ścianie tętnicy. Pochodzi on z krwi krążącej, a konkretnie z lipoprotein o małej gęstości (LDL). LDL są to związki białkowo-tłuszczowe, które transportują we krwi większość cholesterolu całkowitego. Cząsteczki LDL przenikając do ściany tętnicy wprowadzają do niej cholesterol. Im większy jest poziom cholesterolu LDL tym większe przenikanie do tętnicy i tym szybszy rozwój blaszek miażdżycowych. Szczególnym tego przykładem jest choroba genetyczna zwana hipercholesterolemią rodzinną. U ludzi nią dotkniętych od dzieciństwa rozwija się miażdżyca, szczególnie tętnic wieńcowych, aby w 3-4 dekadzie życia objawić się chorobą wieńcową.

W 2018 r. roku minęła 70. rocznica słynnego badania pod nazwą Framingham Heart Study (FHS), które zostało przeprowadzone u ochotników - mieszkańców amerykańskiego miasteczka Framingham w stanie Massachusetts. Celem badania było wykrycie czynników zagrożenia chorobami sercowo-naczyniowymi. Głównym badaniem objęto 5209 mężczyzn i kobiet w wieku 28-62 lata, u których na początku oznaczono stężenie cholesterolu całkowitego, ciśnienie krwi, masę ciała, zebrano wywiad odnośnie palenia papierosów, a następnie w kolejnych latach oceniono występowanie choroby wieńcowej (ChW). Wszystkie wymienione powyżej zmienne okazały się czynnikami zagrożenia  wystąpieniem tej choroby i po raz pierwszy pojawiła się nazwa „czynnik” ryzyka. Co do stężenia cholesterolu, okazało się, że  istnieje proporcjonalna zależność wystąpienia ChW od poziomu tego lipidu. Im wyższy był poziom cholesterolu, tym większe prawdopodobieństwo choroby.

W połowie lat 70. ubiegłego wieku wiedziano, że cholesterol we krwi krąży w połączeniu z białkiem i związki te nazwano lipoproteinami. Jak już uprzednio wspomniałam, głównym nośnikiem cholesterolu są lipoproteiny o nazwie LDL. Potocznie nazywamy go „złym cholesterolem”, gdyż w nadmiernym stężeniu powoduje rozwój miażdżycy. Przypomnijmy, że w badaniu Framingham Heart Study okazało się, że im wyższe stężenie cholesterolu LDL we krwi, tym większe zagrożenie chorobą wieńcową. Ponieważ ta lipoproteina głównie odpowiada za stężenie cholesterolu całkowitego, to potwierdziła się wcześniejsza obserwacja bezpośredniego związku stężenia cholesterolu całkowitego z tą chorobą.

W 2018 r. minęła również rocznica międzynarodowego badania pod nazwą Seven Countries Study. Badanie to rozpoczęło się przed 50 laty. Okazało się, że nie tylko w obrębie jednej populacji, jaką objęło opisane powyżej amerykańskie badanie, ale także w różnych populacjach istnieje związek średniego stężenia cholesterolu całkowitego z ryzykiem choroby wieńcowej. Najniższe średnie stężenia cholesterolu były w populacjach krajów śródziemnomorskich i w Japonii, a najwyższe w populacjach Europy Północnej (szczególnie w Finlandii) oraz w USA. Okazało się, że najmniej przypadków choroby wieńcowej i zgonów z jej powodu było w populacjach z niskimi stężeniami cholesterolu i odwrotnie, najwięcej u tych z dużymi stężeniami.

Bardzo ważnym osiągnięciem Seven Countries Study było wykazanie zależności stężenia cholesterolu we krwi od spożycia kwasów tłuszczowych. Okazało się, że spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, które występują głównie w tłuszczach zwierzęcych, łączyło się z większym stężeniem cholesterolu, a nienasyconych kwasów tłuszczowych, pochodzących z tłuszczów roślinnych - z mniejszym. Ponadto stwierdzono związek spożycia tłuszczów nasyconych z występowaniem choroby wieńcowej i zgonami wieńcowymi, tj. w populacjach o większym spożyciu nasyconych kwasów tłuszczowych choroba wieńcowa występowała częściej, podobnie jak zgony wieńcowe. Natomiast większe spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych kojarzyło się z niższymi wskaźnikami tej choroby. Co więcej, większe spożycie żywności zwierzęcej łączyło się z częstymi przypadkami choroby wieńcowej, a żywności roślinnej - z rzadszymi.

Kolejnym przykładem wiodącej roli stężenia cholesterolu, wraz ze zwiększonym ciśnieniem tętniczym i paleniem papierosów, w ryzyku choroby wieńcowej, są wyniki fińskiego programu prewencji pod nazwą North Karelia Project. Celem tego programu było zmniejszenie występowania zgonów z powodu choroby wieńcowej, poprzez redukcję czynników ryzyka w populacji wschodniej Finlandii (a na początku lat 70. ubiegłego wieku właśnie Finlandia miała najwyższy wskaźnik umieralności z powodu tej choroby). Jako metodę redukcji stężenia cholesterolu zastosowano różne działania na rzecz zmiany sposobu żywienia, tj. zmniejszenie spożycia tłuszczu zwierzęcego (w owym czasie największe było spożycie tłuszczu mlecznego) i zwiększenie spożycia tłuszczu roślinnego.

W latach 1972-2012 na skutek realizacji programu, udział masła w tłuszczach do smarowania pieczywa zmniejszył się z 90 proc. do mniej niż 10 proc. Zwiększył się udział margaryny z 0 proc. do 35 proc. oraz mieszanin masła z olejem z 15 proc. do 45 proc. W tym okresie średnie stężenia cholesterolu w populacji mężczyzn w wieku 30-59 lat zmniejszyło się z 262 mg/dl do 210 mg/dl. Badacze aż 80 proc. spadku jego stężenia przypisują zmianie żywienia, a 20 proc. - lekom (statynom), które do praktyki lekarskiej weszły znacznie później, tj. w latach 90. ubiegłego wieku. 

Co istotne, spadkowi stężenia cholesterolu towarzyszył spadek zgonów na chorobę wieńcową zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. U mężczyzn w wieku 35-64 lata umieralność z tej przyczyny zmniejszyła się z > 500 na 100 000 w roku 1968 do około 100 na 100 000 w roku 2012. Jednak do zmniejszenia zgonów na chorobę wieńcową przyczynił się nie tylko spadek stężenia cholesterolu, ale także ciśnienia tętniczego, jak i odsetka osób palący papierosy.

Jak zmniejszyć ryzyko zawału serca i udaru mózgu

W Polsce po przemianach polityczno-gospodarczych po roku 1989 również nastąpiła korzystna zmiana w zakresie spożycia tłuszczów. Spożycie masła spadło z 8,8 kg/osobę w roku 1989 do 4,2 kg w 2014, a pozostałych tłuszczów zwierzęcych z 8,2 kg na osobę do 5,2 kg. Wzrosło natomiast spożycie tłuszczów roślinnych z 8,8 kg/osobę w roku 1989 do 23 kg/osobę w roku 2014. W efekcie, stężenie cholesterolu w populacji polskiej zmniejszyło się. Redukcję stężenia cholesterolu we krwi w pierwszych latach po transformacji można przypisać wyłącznie korzystnym zmianom w sposobie żywienia, natomiast w późniejszych latach również szerokiemu wejściu statyn do praktyki lekarskiej.

Zarówno obserwacje epidemiologiczne (Framingham Heart Study, Seven Countries Study i inne), jak i obserwacje populacyjne (North Karelia Project, Polska po przemianach) wskazują dobitnie na wagę stężenia cholesterolu, jako czynnika ryzyka ChW. Ważnym dowodem na to jest wspomniana też wcześniej hipercholesterolemia rodzinna, charakteryzująca się dużym stężeniem cholesterolu LDL (LDL-C > 190 mg/dl) oraz wywołaną tym, przedwczesną chorobą wieńcową u pacjenta i w jego rodzinie.

Silnym dowodem na uznanie stężenia cholesterolu jako czynnika ryzyka jest wykazanie, że jego redukcja łączy się ze zmniejszeniem występowania choroby wieńcowej, zgonów z tego powodu oraz ogólnie chorób sercowo-naczyniowych (ChSN). Potwierdzają to wyniki North Karelia Project z zastosowaniem interwencji dotyczącej zmiany spożycia tłuszczów, jak również licznych badań ze statynami. Rezultaty randomizowanych prób klinicznych z tymi lekami (dobór losowy pacjentów) z grupami kontrolnymi przyjmującymi placebo, wykazały dużą skuteczność statyn w profilaktyce wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, tj. u pacjentów z przebytym epizodem choroby (np. zawał serca, udar mózgu) oraz w profilaktyce pierwotnej, tj. u ludzi bez objawowej ChSN. Oznacza to „im niżej tym lepiej”.

W profilaktyce wtórnej przyjmowanie statyn łączy się ze zmniejszeniem wystąpienia powtórnych zawałów serca czy udarów mózgu, zgonów wieńcowych i zgonów ogółem. U osób, które nie mają ChSN na tle miażdżycy, leczenie statynami zmniejsza ryzyko wystąpienia pierwszego epizodu choroby. Skuteczność statyn w redukcji ryzyka  najlepiej przedstawia metaanaliza (połączone wyniki) 26 prób klinicznych prewencji pierwotnej i wtórnej łącznie – obejmujące ogółem 170 000 uczestników. Zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 1,0 mmol/l (40 mg/dl) łączyło się ze zmniejszeniem występowania poważnych epizodów choroby wieńcowej o 23 proc. (prawie jedną czwartą) i udarów mózgu o 17 proc., a zgonów wieńcowych o 20 proc. Nie obserwowano wzrostu zgonów z innych przyczyn poza sercowo-naczyniowymi, w tym z powodu chorób nowotworowych.

Statyny mogą jednak powodować bóle mięśniowe. Na te dolegliwości może skarżyć się od 10-15 proc. leczonych. Ale prawdziwy związek tego objawu z przyjmowaniem statyn jest dużo rzadszy. Dlatego niezbędna jest jego szybka weryfikacja u lekarza, który będzie w stanie sprawdzić, czy występuje miopatia, czy też nie. Przyczyną miopatii post-statynowej (uszkodzenie mięśni) najczęściej może być duży wysiłek fizyczny, czy przyjmowanie również innych leków, które wchodzą w interakcję ze statynami. Statyny mogą też wywołać cukrzycę, szczególnie u ludzi na nią podatnych, np. osób z tzw. otyłością brzuszną. Jednak nie oznacza to, że w takiej sytuacji leczenie trzeba przerwać, gdyż zmniejszenie zagrożenia wystąpieniem ChSN pod wpływem statyn jest istotniejsze niż ryzyko wystąpienia cukrzycy, a ponadto u chorych na cukrzycę leki te również mogą zapobiec wystąpieniu epizodu choroby sercowo-naczyniowej.

O tym, jak ważne jest stężenie cholesterolu LDL jako czynnik ryzyka i jak trzeba go zmniejszać, świadczą zaproponowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz polskie towarzystwa naukowe docelowe stężenia, które należy osiągnąć u pacjentów w zależności od ich indywidualnego zagrożenia chorobą sercowo-naczyniową. Im większe zagrożenie tym niższy jest rekomendowany poziom cholesterolu LDL, który  pacjent  powinien osiągnąć. W tym artykule podam tylko wartości dla pacjentów z bardzo dużym ryzykiem.

Bardzo duże zagrożenie epizodem wieńcowym występuje u tych pacjentów, którzy już chorują na chorobę sercowo-naczyniową na tle miażdżycy lub cukrzycę z innymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, papierosy), bądź ciężką chorobą nerek. Ci pacjenci powinni mieć stężenie cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl (1,8 mmol/l). 

Duże zagrożenie epizodem sercowo-naczyniowym dotyczy chorych na:

• hipercholesterolemię rodzinną, 
• ciężkie nadciśnienie tętnicze, 
• większości chorych na cukrzycę, 
• pacjentów z tzw. umiarkowaną przewlekłą chorobą nerek. 

Stężenie cholesterolu LDL powinno być u nich mniejsze niż 100 mg/dl (2,5 mmol/l). Aby osiągnąć te docelowe stężenia LDL, poza postępowaniem dietetycznym, potrzebne są statyny, które poprzez redukcję poziomu tego lipidu zmniejszają prawdopodobieństwo występowania epizodów sercowo-naczyniowych. Eksperci, opracowujący wytyczne postępowania w zaburzeniach lipidowych (dyslipidemie) zalecają statyny we wszystkich wyżej wymienionych sytuacjach klinicznych. Warto w tym kontekście docenić dużą dostępność tych leków. Obok jednej oryginalnej statyny (pierwotnie opracowanej przez określoną firmę farmaceutyczną) istnieje bowiem obecnie wiele jej tzw. generyków, czyli leków o takim samym składzie. Powoduje to, że są one tanie.

Na zakończenie chcę podkreślić, że stężenie cholesterolu, jako silnie udokumentowany czynnik ryzyka, nadal bardzo się liczy i nie rozumiem zamieszania na ten temat. Podobnie statyny są lekami szeroko stosowanymi na świecie w prewencji kardiologicznej, gdyż skutecznie zapobiegają chorobom sercowo-naczyniowym, a pacjentom już nimi dotkniętym przedłużają życie. Korzyści z tej terapii znacznie przeważają nad ewentualnymi skutkami ubocznymi.  

Prof. dr hab. med. Barbara Cybulska, dla zdrowie.pap.pl