Niebezpieczny jak kleszcz

W 2023 roku Państwowy Zakład Higieny potwierdził w Polsce 661 przypadków kleszczowego zapalenia mózgu (KZM). Z oficjalnych danych za 2024 rok wynikają już 793 zachorowania – niemal trzykrotnie więcej niż pięć lat wcześniej. O skali zagrożenia i możliwościach ochrony rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Anną Moniuszko-Malinowską, kierowniczką Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Adobe

Jeszcze dekadę temu kleszcze kojarzyły się głównie z wiosną i latem. Dziś słyszymy, że sezon trwa cały rok. Co przyspieszyło tę zmianę?

Najprościej byłoby obwinić klimat. Zimy są krótsze i łagodniejsze – wystarczy, że temperatura wzrośnie powyżej 4 stopni C, a kleszcze natychmiast wracają do żerowania. W lutym tego roku, mimo zmarzniętej jeszcze gleby, w pułapkach feromonowych zbierano tyle samo osobników, co zazwyczaj w marcu.

Drugim czynnikiem jest urbanizacja i nasza sympatia do zieleni. Osiedlowe skwery, łąki kwietne, niekoszone pobocza – to idealne korytarze migracyjne dla gryzoni, które są żywicielami młodych stadiów kleszczy. Do tego dochodzi ekspansja kleszczy na nowe obszary.  
Ilu „nieproszonych gości” mamy obecnie w kraju i jakie mikroorganizmy przenoszą?
Dotychczas w Polsce opisano 19  gatunków kleszczy, ale 90% pokłuć zawdzięczamy Ixodes ricinus. W jego przewodzie pokarmowym i śliniankach wykryto ponad 40 patogenów – bakterii, wirusów i pierwotniaków. Najgroźniejsze z punktu widzenia zdrowia publicznego to: Borrelia burgdorferi (borelioza), Anaplasma phagocytophilum, riketsje wywołujące gorączki plamiste, wirus KZM i Babesia, pasożyt czerwonych krwinek, którego objawy przypominają malarię. Co gorsza, jeden kleszcz może przenosić kilka patogenów jednocześnie – co oznacza, że pacjent może zachorować zarówno na boreliozę, jak i KZM.

Co wiemy o samym wirusie KZM?

To drobny, otoczkowy wirus RNA z rodziny Flaviviridae. Wyróżniamy trzy główne podtypy: europejski, syberyjski i dalekowschodni. Różnią się one nie tylko zasięgiem występowania, ale i zjadliwością: śmiertelność dla odmiany europejskiej wynosi ok. 1–2 proc., dla syberyjskiej – 6–8 proc., a dla dalekowschodniej sięga nawet 20 proc.

Rezerwuarem wirusa są drobne gryzonie, a człowiek jest gospodarzem przypadkowym – zakażenie następuje głównie poprzez ukłucie zakażonego kleszcza Ixodes ricinus (w Europie) lub I. persulcatus (w Azji). Po wniknięciu wirus namnaża się w komórkach dendrytycznych skóry, a następnie trafia do krwiobiegu i dalej do mózgu. Ma silne powinowactwo do neuronów i przekracza barierę krew–mózg, zarówno zakażając komórki śródbłonka, jak i poprzez „przemycenie” przez migrujące leukocyty.

A co z mniej znanymi, ale równie niebezpiecznymi drobnoustrojami?

Warto wspomnieć choćby Anaplasma phagocytophilum, bakterię wywołującą ludzką anaplazmozę granulocytarną. Rezerwuarem bakterii są m.in. jelenie i sarny. Wydaje się, że zapadalność na anaplazmozę w Polce jest niedoszacowana. W Klinice Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w Białymstoku, dzięki wprowadzeniu metod molekularnych do codziennej praktyki, diagnozujemy tę chorobę częściej niż  jeszcze 10 lat temu.  

Drugą grupę stanowią riketsje – bakterie wewnątrzkomórkowe odpowiedzialne za gorączki plamiste. Dotychczas kojarzone z rejonem Morza Śródziemnego, w ostatnich latach zaczęły pojawiać się również w Europie Środkowej.

Najbardziej „sensacyjny” patogen to jednak Francisella tularensis, sprawca tularemii, uznawany przez CDC za patogen klasy A o potencjale bioterrorystycznym. Kleszcze (obok much końskich) są jego naturalnym wektorem. Choroba zwykle przebiega z wysoką gorączką i bolesnym odczynem węzłów chłonnych, często prowadzącym do przetok skórnych. Oczywiście pokłucie przez kleszcze nie wywołuje postaci płucnej, durowej czy septycznej, jak po zakażeniu innymi drogami, jednak warto uwzględniać ten patogen w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych. 

Borelioza dominuje w mediach, o KZM mówi się znacznie mniej. Dlaczego powinniśmy obawiać się tej drugiej choroby bardziej?

Ponieważ nie mamy na nią leczenia przyczynowego. Nawet późną boreliozę można wyleczyć antybiotykami. KZM leczymy tylko objawowo –  lekami przeciwobrzekowymi, przeciwzapalnymi, przeciwbólowymi, a powikłania rehabilitacją. To poważna choroba, która atakuje mózg i rdzeń. W klasycznej postaci przebieg jest dwufazowy: najpierw pacjenci zgłaszają objawy grypopodobne, potem, po okresie bezobjawowym, objawy neurologiczne.

Najważniejszą informacją jest wiedza o powikłaniach KZM – głownie neurologicznych i sfery psychicznej. Mimo, że podtyp europejski wirusa powoduje zazwyczaj łagodny przebieg choroby, to w Klinice  hospitalizujemy pacjentów w bardzo ciężkim stanie, z niedowładami wielokończynowymi, osoby, które po chorobie nie odzyskują samodzielności. Trwałe deficyty neurologiczne lub psychiatryczne utrzymują się często do końca życia.

Skoro nie możemy leczyć przyczyny, zostaje profilaktyka. Jak wygląda schemat szczepienia?

Szczepionka jest inaktywowana, więc bezpieczna nawet dla osób z obniżoną odpornością. Standardowo podaje się trzy dawki: pierwszą dziś, drugą po miesiącu do trzech, trzecią w okresie 5-12 lub 9-12 miesięcy w zależności od producenta. W trybie przyspieszonym – 0–7–21 dni  lub 0-14 dni-5-12 miesięcy -  można ją zastosować tuż przed sezonem urlopowym.

Dawka przypominająca jest zalecana co pięć lat, a po sześćdziesiątce – co trzy. Szczepienie można rozpocząć już po ukończeniu pierwszego roku życia, bez górnej granicy wieku. Skuteczność sięga ponad 95%. Doświadczenia austriackie pokazują, że wyszczepialność powyżej 80% praktycznie eliminuje ciężkie przypadki KZM.

W Polsce zaszczepionych jest zaledwie około 15 proc. populacji. Dlaczego tak mało?
Po pierwsze – koszt. Szczepionka nie jest refundowana. Po drugie – brak świadomości. Ludzie planują szczepienie „przed sezonem”, ale wiosną nie mają czasu na trzy wizyty. Obecnie ze względu na zmiany klimatu wpływające na epidemiologię KZM, można szczepić się przez cały rok.  Po trzecie – mity o rzekomych powikłaniach. Tymczasem najczęstsze objawy to jedynie krótkotrwałe zaczerwienienie i stan podgorączkowy. Leśnicy, którzy są szczepieni obowiązkowo od 1993 roku, praktycznie nie trafiają do szpitali z powodu KZM.

Jak przekonałaby Pani do szczepienia osobę sceptyczną? 

Zabrałabym ją na oddział chorób zakaźnych. Rozmowa z 28-letnim pacjentem, który po zapaleniu mózgu i rdzenia ćwiczy chwytanie kubka czy uczy się chodzić, mówi więcej niż tysiąc ulotek. Trzy zastrzyki kontra miesiące, a nawet lata rehabilitacji i ryzyko trwałej niepełnosprawności – to rachunek, który każdy powinien zrozumieć.

Co nowego w sprawie szczepionki przeciw boreliozie?

Preparat VLA15 przeszedł dwie udane fazy badań klinicznych. W trzeciej – nazwanej VALOR – bierze udział kilkanaście tysięcy ochotników z Ameryki Północnej i Europy. Serię szczepień zakończyliśmy w 2024 roku. Teraz monitorujemy, ile osób zachoruje w naturalnych warunkach. Pierwsze wyniki skuteczności spodziewane są w IV kwartale 2025 roku, a rejestracja planowana jest na 2026. Szczepionka celuje w białko OspA bakterii, blokując jej transmisję ze śliny kleszcza do człowieka.

Czy to oznacza, że borelioza wkrótce przejdzie do historii?

Nie. VLA15 chroni przed sześcioma najczęstszymi serotypami Borrelia, ale istnieją rzadsze warianty. Potrzebne będą trzy dawki i boostery – tu wygrają ci wytrwali. Nawet częściowa redukcja zachorowań to jednak ogromna ulga dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia.

Jak Pani widzi najbliższą dekadę?

Jeśli nie wpłyniemy na  zmiany klimatu i nie zwiększymy wyszczepialności, liczba neuroinfekcji będzie rosła. Kleszcze i inne wektory, np. komary będą rozprzestrzeniały się na nowe obszary. Z drugiej strony: już teraz mamy szczepionkę przeciw KZM, a za 2–3 lata być może także przeciw boreliozie. To szansa, by ograniczyć najpoważniejsze konsekwencje pokłuć. Potrzebujemy jednak refundacji, edukacji i konsekwencji. Bo szczepionka działa tylko wtedy, gdy rzeczywiście ją podamy.

A do tego czasu?

Unikajmy pokłuć – używajmy repelentów, zakrywajmy skórę na terenach zielonych, dokładnie oglądajmy ciało po powrocie z lasu. A przede wszystkim: szczepmy się przeciw KZM. W szpitalu jest już na to za późno.