Od śmierci do życia, czyli o transplantacji narządów

Zanim dojdzie do przeszczepienia organów, odbywa się wiele rozmaitych procedur, które trwają wiele godzin. Zaangażowanych w nie jest wiele osób. O tym, jak to przebiega, opowiada Edyta Karpeta, z zawodu pielęgniarka instrumentariuszka ze Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie, koordynatorka transplantacji. Zaznacza, że nie jest tak łatwo zostać dawcą organów.

PAP/P. Werewka

Koordynator transplantacji to nie zawód, ale funkcja, którą pełni się przy okazji sprawowania innego zawodu medycznego. To osoba, która ma wykształcenie medyczne, ale musi przejść jeszcze specjalne szkolenie.  

- Struktura koordynatorów w Polsce przypomina piramidę. Podstawą całego systemu są koordynatorzy szpitalni, czyli osoby, które na co dzień pracują w oddziale intensywnej terapii. Najczęściej są to lekarze anestezjolodzy lub pielęgniarki oddziałów intensywnej terapii, choć w grupie tej nie brakuje także osób pracujących na innych oddziałach. Koordynatorzy szpitalni, nazywani często donacyjnymi, są najważniejszym ogniwem całego procesu. To oni identyfikują potencjalnych dawców, zbierają wywiad medyczny, tworzą charakterystykę zmarłego i przeprowadzają autoryzację pobrania. To na ich barkach spoczywa rozmowa z rodziną zmarłego – wyjaśnia koordynatorka. 

Drugi poziom tej piramidy to koordynatorzy ośrodków transplantacyjnych.

- To właśnie tę grupę koordynatorów reprezentuję. Zajmuję się organizowaniem, nadzorowaniem i dokumentowaniem pracy zespołu transplantacyjnego. Głównie odpowiadam za działania logistyczne związane z wezwaniem biorców. Pomagam koordynatorowi szpitalnemu w stworzeniu pełnej charakteryzacji dawcy, organizuję zespół do pobrania i przeszczepienia narządów. Jestem trochę jak dyrygent orkiestry. Na co dzień, pracując w zespole transplantacyjnym, stoję po stronie biorcy, czyli tej części transplantologii, która wiąże się z życiem. Orzekanie  śmierci mózgu odbywa się najczęściej na oddziale intensywnej terapii, a więc poza mną. Historię dawcy poznaję w momencie, gdy koordynator szpitalny lub Poltransplant zgłasza mi propozycję pobrania narządu do przeszczepu. Koordynator transplantacyjny pojawia się w momencie, w którym śmierć mózgu została zdiagnozowana. Ta śmierć już się dokonała. Dla bliskich osoby zmarłej jest niewyobrażalną tragedią, dla osób oczekujących na przeszczepienie jest jedyną nadzieją na życie. Każdy chce być zdrowy i żyć jak najdłużej. Dawstwo narządów daje szansę, by przedłużyć życie, wystarczy podarować komuś cząstkę siebie - mówi Edyta Karpeta.

Trzeci poziom piramidy to koordynatorzy centralni Poltransplantu. To oni nadzorują cały proces pobierania i przeszczepiania narządów.

Filmowe wyobrażenie śmierci to fikcja 

Wyobrażenie o śmierci czerpiemy najczęściej z filmów i książek. Tymczasem w rzeczywistości wygląda to trochę inaczej, zwłaszcza w przypadku stwierdzenia zgonu w mechanizmie śmierci mózgu. Procedura stwierdzenia śmierci mózgu odbywa się najczęściej na oddziale intensywnej terapii i trwa średnio od 12-24 godzin, niekiedy nawet 72 godziny. Czas trwania procedury zależy od mechanizmu uszkodzenia mózgu i wieku pacjenta. Procedura orzekania zgonu w mechanizmie śmierci mózgu składa się z kilku etapów. Rozpoczyna się od stwierdzenia wystąpienia tzw. podstawowej arefleksji pniowej, czyli zaniku odruchów kaszlowego i wymiotnego oraz rozszerzenia i braku reakcji źrenic na światło. Dopiero po stwierdzeniu podstawowej arefleksji pniowej wysuwa się podejrzenie śmierci mózgu.

- Dopiero po stwierdzeniu podstawowej arefleksji pniowej następuje okres obserwacji wstępnej. Następnie dwukrotnie przeprowadza się analizę stwierdzeń i wykluczeń, badań potwierdzających arefleksję pniową oraz trwały bezdech. Badania mają na celu ocenę obecności lub braku odruchów układu nerwowego. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie jednego z tzw. badań instrumentalnych, tj. EEG, angiografii mózgowej, angiografii metodą tomografii komputerowej, perfuzji metodą tomografii komputerowej, scyntygrafii perfuzyjnej lub dopplera przezczaszkowego. Badania obrazowe, jak chociażby te wykonywane metodą tomografii komputerowej, pozwalają lekarzom radiologom stwierdzić, czy nastąpiło zatrzymanie krążenia mózgowego, a więc czy mamy do czynienia ze śmiercią mózgu – wyjaśnia koordynatorka.

Co istotne, serie badań w określonych, co najmniej kilkugodzinnych odstępach, musi dokonać nie mniej niż dwóch lekarzy, każdą z serii osobno, przy czym jeden z nich musi mieć specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii lub - jeśli dotyczy to małego dziecka - neonatologii.

Warto też pamiętać, że inny zespół pobiera narządy od dawcy, i inny/e je przeszczepia.

Kto może zostać dawcą?

Koordynatorka transplantacyjna wyjaśnia, że nie tak prosto zostać dawcą organów. Dużo większa szansa jest na to, że kiedyś będziemy potrzebować narządu, niż że zostaniemy dawcą. Dawcą narządów może zostać tylko osoba, u której stwierdzono zgon w mechanizmie śmierci mózgu lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia. I tylko w przypadku, gdy za życia nie zgłosił sprzeciwu. 

- Mózg kontroluje wszystkie funkcję życiowe. Śmierć mózgu oznacza w rzeczywistości śmierć człowieka. Przyczyny, które powodują nieodwracalne uszkodzenie komórek mózgu są różne. Najczęściej wynikają z niedotleniania spowodowanego zatrzymaniem krążenia, urazem bądź uszkodzeniem naczyń mózgowych (np. na skutek pęknięcia tętniaka). Komórki mózgu są najbardziej wrażliwe na niedotlenienie. Wystarczy zaledwie 3-4 minuty niedoboru tlenu, by komórki mózgowe zaczęły obumierać. Im więcej czasu upłynie od zatrzymania funkcji oddychania i krążenia, do podjęcia działań ratunkowym, tym ryzyko uszkodzenia komórek mózgu jest większe. Życie pisze różne scenariusze. Zdarzają się sytuacje, że młody, zdrowy człowiek kładzie się spać i rano się nie budzi. Rodzina wzywa pogotowie. Zespół karetki ocenia stan pacjenta i podejmuje decyzję o zabraniu nieprzytomnego człowieka do szpitala. Po wykonaniu szeregu badań laboratoryjnych i obrazowych okazuje się, że doszło rozległego krwawienia do jamy czaszki spowodowanego pęknięciem tętniaka. Rozległość obrażeń powstałych na skutek krwotoku jest tak duża, że uniemożliwia interwencję neurochirurgiczną. Ze względu na ciężki stan, chory zostaje zakwalifikowany do leczenia w oddziale intensywnej terapii. W kolejnych dobach, pomimo włączonego leczenia, pacjent przestaje reagować na czynności pielęgnacyjne i leczenie. Lekarze wysuwają podejrzenie śmierci mózgu. Rodzina jest informowana na bieżąco o stanie klinicznym swojego bliskiego, dalszym postępowaniu i badaniach, które mają potwierdzić, bądź wykluczyć wysuniętą diagnozę - mówi Edyta Karpeta.

- Przeprowadzenie diagnostyki śmierci mózgu wymaga wykonania dwóch serii badań klinicznych. W niektórych sytuacjach konieczne jest wykonanie badania instrumentalnego. Pierwsze próby kliniczne przeprowadza jeden lekarz (specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii). Drugą serię prób wykonuje ten sam lekarz, który przeprowadził pierwszą serię badań wspólnie z drugim specjalistą w dziedzinie neurologii, neurochirurgii lub neonatologii. Jeśli przeprowadzone wyniki badań potwierdzają postawioną diagnozę, obaj lekarze podpisują protokół stwierdzenia śmierci mózgu. Podpisanie protokołu jest jednoznaczne ze stwierdzeniem zgonu człowieka - opisuje Edyta Karpeta.

Dodaje, że śmierć jest procesem zdysocjowanym, co oznacza, że różne tkanki i komórki umierają w różnym czasie.

- U chorego, u którego został stwierdzony zgon, zgodnie z kryteriami neurologicznymi, ustaje obowiązek terapeutyczny. Śmierć sprawia, że człowiek przestaje oddychać, praca serca i płuc podtrzymywana jest przy użyciu respiratora do czasu ustalenia stanowiska osoby zmarłej wobec donacji, a w przypadku braku sprzeciwu, do czasu pobrania narządów. Lekarz stwierdzający zgon informuje rodzinę o śmierci ich bliskiego i podejmuje temat dawstwa narządów i tkanek – mówi koordynatorka.

Kwestia zgody i sprzeciwu wobec dawstwa swoich narządów

W Polsce obowiązuje zgoda domniemana, co oznacza, że każda osoba, która za życia, nie wyraziła sprzeciwu, może być potencjalnym dawcą. Zgodnie z przepisami prawa sprzeciw można zgłosić w jednej z trzech form: wpisu do Centralnego Rejestru Sprzeciwów (CRS), oświadczenia ustnego złożonego w obecności dwóch świadków i pisemnie przez nich potwierdzonego lub własnoręcznie podpisanego oświadczenia pisemnego. Wszystkie formy zgłoszenia mają jednakową moc prawną. Jedynie zgłoszenie sprzeciwu do CRS wymaga wypełnienia formularza zgłoszenia do Centralnego Rejestru Sprzeciwów i przekazania go osobiście lub listownie do Poltransplantu.

To właśnie możliwość zgłoszenia sprzeciwu w formie oświadczenia ustnego lub pisemnego sprawia, że lekarze na temat donacji rozmawiają z rodziną. Celem tej rozmowy jest ustalenie stanowiska osoby zmarłej, a nie rodziny.

- Opieramy się na tym, co przekazują nam bliscy zmarłego. Wierzymy w to, że rodzina zmarłego jest z nami szczera, a informacje, które nam przekazują są zgodne z wolą i intencją ich bliskiego. Zawsze szanujemy wolę zmarłego, a w przypadku gdy rodzina informuje nas, że zmarły sprzeciwiał się donacji, odstępujemy od pobrania - podsumowuje.

Czy epoka lodu w transplantologii za nami?

Przy przeszczepie serca czas jest na wagę złota. Od pobrania organu do jego dostarczenia w lodzie do biorcy są maksymalnie cztery godziny. Jeżeli jednak transport odbywa się w specjalnej aparaturze, gdzie może „wciąż bić”, czas ten wydłuża się nawet trzykrotnie. Pierwszy w kraju przeszczep z użyciem takiego sprzętu za nami. Wykonali go transplantolodzy z UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pacjent przyznaje, że „dostał nowe życie i wykorzysta je do końca”.

Każdy z nas ma prawo i możliwość decydowania o sobie. Dlatego jeśli chcemy, by nasi bliscy postąpili zgodnie z naszą wolą, to musimy im tę wolę przekazać. Jeżeli jesteśmy za -  a w przypadku naszej śmierci, naszą wolą jest chęć pomocy innym -  możemy nosić w portfelu tzw. oświadczenie woli. Należy jednak pamiętać po pierwsze, że dokument ten nie ma mocy prawnej, po drugie, że jeśli nasi bliscy nie mają pojęcia o jego istnieniu, to trudno im będzie zrealizować naszą wolę. 

Jak rozmawiać o śmierci pacjenta?

Wybierając zawód medyczny każdy liczy się z tym, że prędzej czy później przyjdzie mu zmierzyć się ze śmiercią pacjenta. Przekazanie informacji rodzinie o zgonie ich bliskiego jest jedną z najtrudniejszych sytuacji, z która mierzą się lekarze.

- Nikt z nas nie lubi ani otrzymywać, ani przekazywać złych informacji. Niosą one ze sobą zawsze negatywne emocje, których nie jesteśmy w stanie przewidzieć i z którymi nie potrafimy sobie poradzić. Nikt nie jest przygotowany na śmierć bliskiej osoby, zwłaszcza gdy informacja o niej przychodzi niespodziewanie. A tak jest w przypadku śmierci mózgu - mówi Edyta Karpeta.

Przekazanie informacji o śmieci jest jednak tylko częścią rozmowy. Pozostaje jeszcze zapytanie o wolę zmarłego dotyczącą zamiaru pobrania narządów.

- Rozmowa ta nigdy nie jest łatwa. Zawsze jest inna, bo każdy człowiek jest inny. Nie przebiega według scenariusza. Nie ma gotowego przepisu, jak połączyć informację o śmieci z pytaniem o pobranie narządów. Na co dzień staramy się unikać trudnych rozmów, a zarówno temat śmierci, zwłaszcza śmierci mózgu, jak i dawstwa narządów należą do zagadnień, o których nie rozmawiamy przy niedzielnym obiedzie. W medycynie tematu śmierci nie da się pominąć - mówi koordynatorka.

Dawców wciąż za mało

Liczba dawców w Polsce nie jest wystarczająca. Brakuje zwłaszcza dawców pediatrycznych. W obliczu starzejącego się społeczeństwa, rozwoju chorób cywilizacyjnych wzrasta liczba osób ze schyłkową niewydolnością narządów, dla których przeszczepienie jest jedyną szansą na poprawę jakości życia i jego przedłużenie.

W naszym kraju w 2023 roku zostało przeszczepionych 1805 narządów unaczynionych od zmarłych dawców (977 nerek, 523 wątroby,  178 serc, 98 płuc, 4 trzustki, 24 przypadków przeszczepu nerki+trzustka oraz jeden - serce-płuco) oraz 105 od dawców żyjących (78 nerek i 27 fragmentów wątroby). 

Mimo tego, na zakończenie roku 2023, na Krajowej Liście Oczekujących na przeszczepienie narządów unaczynionych znajdowało się 1965 osób i 3463 osób oczekiwało na przeszczep tkanek oka. Systematycznie wzrastająca liczba osób oczekujących na przeszczepienie pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia.

Problem niewystarczającej liczby dawców i narządów do przeszczepienia jest złożony i dotyczy każdego kraju na świecie. W Polsce jest ponad 400 szpitali, w których możliwa jest identyfikacja potencjalnych zmarłych dawców. W praktyce zaledwie 1/3 z nich jest aktywna w programie donacyjnym.

Czy to oznacza że w pozostałych placówkach nikt nie umiera w mechanizmie śmierci mózgu? Problem niedoboru narządów wynika zarówno z nieoptymalnej organizacji systemu opieki zdrowotnej, jak i z niedoborów kadrowych. Podstawą sprawnego funkcjonowania systemu transplantacyjnego jest obecność koordynatora transplantacyjnego.

- Obecnie w Polsce jest to funkcja, którą sprawuje osoba z wyższym wykształceniem medycznym (najczęściej lekarz lub pielęgniarka) przy okazji pełnienia innego zawodu, Być może, gdyby koordynator transplantacyjny był faktycznie zawodem, a nie dodatkową funkcją, system byłby bardziej efektywny, a liczba pobieranych i przeszczepianych narządów byłaby większa – zastanawia się Edyta Karpeta.

Biorca nie dowie się, kto był dawcą

Medycyna transplantacyjna jest transparentna i oparta na jasnych i prostych zasadach. Dawstwo narządów jest aktem bezinteresownej miłości i solidarności ludzkiej. Biorca, który otrzymuje narząd od osoby zmarłej, nie wie od kogo narząd pochodzi. Może jedynie uzyskać informację, czy dawcą była kobieta czy mężczyzna.

Rodziny dawców również nie znają personaliów osób, w których żyje cząstka ich bliskiego. Alokacja, czyli przypisanie narządu konkretnemu biorcy, odbywa się na postawie ściśle określonych reguł.

W pierwszej kolejności narząd otrzymuje osoba, która potrzebuje pilnie przeszczepu np. osoba po zatruciu muchomorem sromotnikowym, u której doszło do ostrej niewydolności wątroby. Dla takiej osoby rozpoczyna się wyścig z czasem. Często jest to zaledwie 72 godziny, które zakończą się przeszczepieniem wątroby lub zgonem.

- Poza pilnością przeszczepienia, narządy dobieramy na zasadzie zgodności/identyczności grup krwi, parametrów antropometrycznych (podobna waga i wzrost), czasu oczekiwania na przeszczepienie. W przypadku przeszczepiania nerek i trzustek o wyborze biorcy decyduje zgodność immunologiczna, czyli antygeny HLA. Kluczem udanego przeszczepienia jest ujemny wynik próby krzyżowej i jak największa liczba zgodnych antygenów. Narząd otrzymuje biorca, który jest biologicznie najbardziej podobny do dawcy. Medycyna transplantacyjna niesie ze sobą wiele korzyści - pozwala ratować życie, ale trzeba pamiętać, że nie jest wolna od ryzyka. Każda decyzja, zarówno związana z akceptacją narządu, jak i wyborem biorcy jest poprzedzona analizą korzyści i ryzyka. Pobieramy i przeszczepiamy narządy, tylko wówczas gdy korzyści z przeszczepienia są większe niż związane z nim ryzyko – wyjaśnia koordynatorka.

Śmierć jest naturalnym zakończeniem życia

W pracy koordynatora transplantacyjnego temat śmierci jest stale obecny. Każda koordynacja to z jednej strony spotkanie ze śmiercią, z drugiej - z życiem. W takim razie, czym dla koordynatora jest śmierć?

-  Dla mnie śmierć jest po prostu zakończeniem życia. Rodzimy się, żyjemy, realizując plany, marzenia i umieramy. Takie są koleje losu i do czasu, gdy ktoś wymyśli sposób na nieśmiertelność, musimy to zaakceptować. Wiem, że śmierć jest czymś, czego nie można uniknąć, ale na co dzień nie analizuję jej. Każdy z nas na swój sposób podchodzi do tematu śmierci. Inne emocje towarzyszą nam, gdy umiera osoba nam bliska. Inne, gdy spotyka to osoby, których osobiście nie znaliśmy. Inne, gdy dotyczy to młodego człowieka, a jeszcze inne, gdy odchodzi osoba po długiej i ciężkiej walce z chorobą. Emocji tych nie można porównać. Są historie, które zostają z nami na całe życie i takie, które ledwo pamiętamy – dodaje.

Blaski i cienie

Co koordynatora transplantacyjnego napędza do dalszego działania? Bez wątpienia biorcy. 

- To historie zakończone happy endem powodują, że mam siłę przychodzić do pracy i robić to, co robię. Przed przeszczepieniem widzę pacjentów zmęczonych, których rytm życia wyznacza choroba. Codzienność to próba normalnej egzystencji pomiędzy dializami i hospitalizacjami. Po przeszczepieniu są szczęśliwi i zaczynają wreszcie normalnie żyć. To sprawia, że ta praca ma sens - opowiada Edyta Karpeta.

I dodaje, że medycyna transplantacyjna jest bez wątpienia wyjątkową dziedziną. Każdy może mieć w niej swój udział. Jedną decyzją możemy sprawić, że cząstka nas będzie w kimś innym żyła. 

Każdy z nas kiedyś może znaleźć się po drugiej stronie.

- Chciałabym, by każdy znalazł w swoim życiu chwilę i podzielił się z bliskimi swoją decyzją. Jeśli chcesz, by twoja wola została zrealizowana, to przekaż ją. Nie odkładaj tej rozmowy na jutro, na kiedyś, na później, bo nie wiesz z czym przyjdzie ci się jutro zmierzyć. Nigdy nie będzie dobrego momentu - apeluje koordynatorka.

Nie też ma wątpliwości, co do własnych decyzji.

- Dla mnie wybór wydaje się prosty. Chciałabym, by - jeśli tylko będzie to możliwe - moje serce biło w innym człowieku, ktoś oglądał świat moimi oczami… Czemu nie? Dwa metry pod ziemią raczej do niczego mi się nie przydadzą – stwierdza rozmówczyni.