Rehabilitacja domowa – co dalej?

Rehabilitacją domową zajmuje się ponad 2700 podmiotów. Od przyszłego roku, w wyniku zmiany przepisów, będzie ich już tylko 408. Oznacza to monopolizację tych świadczeń i drastyczne ich ograniczenie, szczególnie dla pacjentów z głęboką niepełnosprawnością, antagonizowanie środowiska. Pracę może stracić ok. 20 tys. fizjoterapeutów – ostrzega Monika Dębińska, członkini zarządu Ogólnopolskiego Porozumienia Pracodawców Rehabilitacji. Jednocześnie wskazuje rozwiązanie, by wyjść z tego impasu.

Adobe Stock

W jakich przypadkach w tej chwili pacjent może korzystać z rehabilitacji domowej? 

To pacjenci chociażby po wszczepieniu endoprotezy biodra lub kolana albo pacjenci z orzeczeniem o niepełnosprawności w znacznym stopniu. Ci ostatni w 2018 roku wywalczyli rehabilitację poza kolejnością i nie ma też limitów świadczenia, a i tak zdarza się, że czekają na nią nawet dwa miesiące. To osoby z przewlekłą i postępującą chorobą, np. chorobą Parkinsona czy Alzhaimera, ze stwardnieniem rozsianym, po udarach, z porażeniem mózgowym. Często takie osoby nie poruszają się o własnych siłach, a pokonanie nawet kilku kilometrów to dla nich ogromne wyzwanie.

Czyli rehabilitacja przyjeżdża do nich… To ogromne udogodnienie.

Tak, w większości tacy pacjenci nie są w stanie sami dojechać do przychodni, bo nie mają środków finansowych i możliwości transportu, a stan ich zdrowia nie pozwala, by przemieszczać się niespecjalistycznym transportem. Niejednokrotnie to osoby leżące, sparaliżowane. Do pokonania mogą mieć nawet kilkadziesiąt kilometrów. 

Od przyszłego roku, zarządzeniem prezesa NFZ, wprowadzane są pewne zmiany dotyczące rehabilitacji domowej. Na czym polegają?

Obecnie jest tak, że rehabilitacja domowa wykonywana jest przez ponad 2700 podmiotów, a od stycznia ma ich być zdecydowanie mniej. Zostanie ich 408 i tylko one będą mogły rehabilitować pacjenta w domu. Ten cały system fizjoterapii, który mamy w tej chwili, wypracowywaliśmy przez wiele, wiele lat. Swego czasu wiele przychodni nie chciało w ogóle wykonywać rehabilitacji domowej. NFZ musiał wręcz zachęcać w postępowaniach konkursowych, dając dodatkowe punkty, by to robiły. No i ostatecznie na mapie mamy te 408 zespołów rehabilitacji domowej plus ambulatoria, które wykonują takie świadczenia. Sęk w tym, że to właśnie ambulatoria są bliżej pacjenta, a nie te 408 placówek, bo one zakontraktowane są zazwyczaj w dużych miastach. Rok temu musieliśmy dostosować ambulatoria do wymogów, by móc świadczyć usługi rehabilitacji domowej. Teraz zostajemy ze sprzętem i pacjentami, którym musimy powiedzieć, że za miesiąc rehabilitant nie przyjedzie. Tak nam podziękowano.

Co w takim razie stanie się z pacjentami, którzy byli rehabilitowani w domu przez zespoły opieki ambulatoryjnej? 

Niemożliwe jest, by tych pacjentów wchłonęło te 400 placówek. Oznaczałoby to, że na jedną przypadałoby 11,5 tys. pacjentów! To niewykonalne. Placówki nie są z gumy. Średnio w ambulatorium rehabilitacja domowa stanowi 20 proc. wszystkich wykonywanych świadczeń rehabilitacyjnych. Od strony formalnej wygląda to tak, że ambulatorium ma podpisany osobny kontrakt na fizjoterapię ambulatoryjną i na świadczenia wykonywane u pacjentów z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. To tzw. świadczenia skojarzone. Te ostatnie stanowią większość wykonywanych rehabilitacji w domu. Widzę ogromne zagrożenie, że szczególnie tacy pacjenci zostaną sami, bez jakiejkolwiek rehabilitacji. Gdzie będą jej szukać, jeśli z mapy zniknie prawie 85 proc. placówek wykonujących rehabilitację w domu? Pracę może stracić około 20 tys. fizjoterapeutów. Sami nie wiemy, co mamy mówić pacjentom, ale też naszym kolegom. Oczywiście opowiadamy się za uszczelnieniem systemu, ale nie kosztem najsłabszych pacjentów. Dla przykładu dzisiaj jest tak, że pacjent może wziąć na początku roku skierowanie na rehabilitację domową i wykorzystać przysługujące mu maksymalnie w ciągu roku 80 dni zabiegów, a pod koniec roku zrobić to samo, pójść do innej placówki i znowu skorzystać z 80 dni, do których już nie ma prawa. Nikt tego nie monitoruje, a pieniądze za wykonane świadczeń otrzyma jedna placówka – ta, która, w myśl zasady „kto pierwszy ten lepszy”, zgłosi pacjenta. System nie jest dostosowany do tego typu zapisów. 

NFZ tłumaczy, że chce ukrócić nieetyczne praktyki, bo niektóre poradnie rehabilitację domową rozliczają jak wykonywaną ambulatoryjnie, by otrzymać o 25 zł więcej za pacjenta. Poza tym niektóre przychodnie skupiają się na wizytach domowych, zamiast tych świadczonych w poradni, przez co wydłużają się kolejki. 

Myślę, że te dwie praktyki należą naprawdę do wyjątków. Tutaj wystarczyłoby wdrożyć kontrolę. Poza tym chciałabym zauważyć, że to nie fizjoterapeuta decyduje o tym, jakie jest zapotrzebowanie na rehabilitację domową. To wynika ze stanu zdrowia pacjentów na danym terenie i skierowań, jakie pacjenci otrzymują. W niektórych rejonach Polski potrzeba udzielania świadczeń rehabilitacyjnych w domu jest po prostu większa i z pewnością przekracza te 20 proc. Ambulatoria, które prowadzą rehabilitację domową, są inaczej punktowane i otrzymują więcej pieniędzy. A można było to wszystko rozwiązać już dawno i nie stwarzać podstaw do antagonizmów. Na stole gotowe było już rozwiązanie – zarządzenie prezesa NFZ o numerze 195. Wyodrębniono świadczenie skojarzone, czyli oddzielono fizjoterapię ambulatoryjną od wizyt domowych. Te ostatnie miały być wycenione jak te świadczone przez zespoły rehabilitacji domowej.

To skomplikowane sprawy, o których pacjent nawet nie ma pojęcia, a to one decydują o tym, czy otrzyma niezbędną rehabilitację…

Nie można karać za to wszystko pacjentów tylko dlatego, że NFZ dał inną cenę na rehabilitację ambulatoryjną i tę świadczoną w domu oraz za to, że na danym terenie jest większe zapotrzebowanie na rehabilitację domową. Przecież to nie wina pacjentów. NFZ tłumaczy, że chce być blisko pacjenta i rzeczywiście mamy teraz blisko 2700 podmiotów, a nadal istnieją białe plamy, czyli miejsca, gdzie nie ma dostępu do rehabilitacji domowej. 

Ale płatnik zapowiada, że równocześnie z ograniczeniem liczby placówek zapewniających rehabilitację domową ogłosi uzupełniające konkursy, by więcej pacjentów mogło z niej skorzystać. To nie zadziała?

To mydlenie oczu, bo przecież w sytuacji, gdy zlikwiduje się 2300 podmiotów, tych białych plam przybędzie. Zanim się to znowu wszystko naprawi, to pacjenci trafią do szpitali albo na oddział stacjonarny, a koszty ich leczenia będą dużo wyższe. Absolutnie najlepszym rozwiązaniem byłoby ustalenie wyceny świadczeń udzielanych w ramach istniejących podmiotów ambulatoryjnych na poziomie zespołów rehabilitacji domowej. Takie pociągnięcie zapobiegłoby antagonizowaniu środowiska, bo ono skłóciło się przez tę różnicę w wycenie. Pozwoliłoby też na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych pacjentów oraz uniemożliwiłoby monopolizację rynku, bo jedna firma ma 95 placówek z tych 408. Nawet jeśli ogłosi się nowe konkursy, to małe firmy nie będą miały szans, bo znowu moloch zgarnie wszystko. Tak to wygląda od lat. To skończy się tym, że będzie jeden wielki monopolista, a pacjent będzie miał rehabilitację domową albo nie, w zależności od tego, czy będzie się opłacało do niego dojeżdżać.

Fizjoterapeuci nie mówią jednym głosem. Przedstawiciele Krajowej Izby Fizjoterapeutów znaleźli się w grupie roboczej wypracowującej kształt rozporządzenia dotyczącego zmian w rehabilitacji leczniczej. Część środowiska przyjmuje to z dezaprobatą. Dlaczego?

Fizjoterapeuci zgłaszają nam zaniepokojenie biernym stanowiskiem KIF-u względem aktualnej sytuacji. Naszym zdaniem ten projekt rozporządzenia powinien iść w parze z przyjętym we wrześniu br. zarządzeniem prezesa NFZ. To nie powinno być rozdzielane. Minister zdrowia deklaruje współpracę. Opór widać po stronie NFZ. Nie rozumiemy tego do końca.