Tężec – zagrożenie powraca wiosną
Tężcem możemy zarazić się przez cały rok, jednak to w sezonie wiosenno-wakacyjnym odnotowuje się najwięcej przypadków. Szczególnie narażeni jesteśmy podczas prac w ogrodzie i aktywności na świeżym powietrzu – o ile nie zostaliśmy zaszczepieni.
Zwykłe skaleczenie przy pracy czy zabawie w ogrodzie wydaje się błahostką – jednak w pewnych warunkach nawet drobna rana może otworzyć drogę do śmiertelnej choroby. Tak było w przypadku 6-letniego chłopca z Oregonu, który w 2017 r. zranił się w czoło podczas zabawy na farmie. Sześć dni później dostał szczękościsku, silnych skurczów mięśni i „prężeń” całego ciała. Wkrótce pojawiły się też problemy z oddychaniem. W ciężkim stanie trafił do szpitala, gdzie spędził 57 dni, w tym 47 na intensywnej terapii pod respiratorem, w zaciemnionym pokoju. Lekarze stwierdzili u niego tężec. Jak opisuje amerykańska rozgłośnia NPR – po blisko dwóch miesiącach cierpienia dziecko cudem wróciło do zdrowia.
Ta dramatyczna historia – pierwszy przypadek dziecięcego tężca w Oregonie od ponad 30 lat – przypomina, że tężec wciąż stanowi realne zagrożenie dla nieuodpornionych, choć we współczesnym świecie bywa postrzegany jako „choroba z przeszłości”.
Tężec jest chorobą zakaźną układu nerwowego wywoływaną przez toksynę produkowaną przez beztlenową bakterię Clostridium tetani. Laseczki tężca występują powszechnie w glebie, kurzu, wodzie oraz w przewodach pokarmowych zwierząt. W niesprzyjających warunkach bakterie te tworzą wysoce odporne formy przetrwalnikowe (zarodniki). Do zakażenia dochodzi, gdy zarodniki C. tetani dostaną się do organizmu przez przerwaną ciągłość tkanek – najczęściej zanieczyszczone zranienie lub skaleczenie. Sprzyja temu głęboka, draśnięta lub ubita rana z martwicą, w której tworzą się warunki beztlenowe. W takich warunkach uśpione zarodniki kiełkują; bakterie zaczynają się mnożyć i wydzielać tetanospazminę – silną neurotoksynę tężcową.
„To właśnie tetanospazmina jest odpowiedzialna za dramatyczne objawy tężca, które mogą obejmować skurcze mięśni, szczękościsk i opistotonus (red. naprężenie, charakterystyczne wygięcie ciała), co stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta” – donosi w jednym z najnowszych numerów Journal of Advanced Microbiology Research.
Toksyna tężcowa rozprzestrzenia się wzdłuż włókien nerwowych i przez krew do układu nerwowego. Jej działanie polega na zablokowaniu wydzielania neurotransmiterów hamujących w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu. W praktyce oznacza to, że impulsy pobudzające mięśnie nie są niczym równoważone – dochodzi do nadmiernych, niekontrolowanych skurczów mięśni całego ciała.
Tetanospazmina jest jedną z najbardziej zabójczych toksyn biologicznych; dawka śmiertelna dla człowieka to zaledwie ok. 2,5 nanograma na kilogram masy ciała. Co istotne, przebycie tężca nie pozostawia odporności – układ odpornościowy chorego często w ogóle „nie zauważa” toksyny, ponieważ działa ona w układzie nerwowym z dala od krwi. Dlatego nawet osoba, która przeżyła tężec, może zachorować ponownie.
Dramatyczne objawy tężca
Pierwsze objawy tężca pojawiają się zwykle po 3–14 dniach od zakażenia (mogą wystąpić już po 72 godzinach, ale też dopiero po kilku tygodniach). Im krótsza inkubacja, tym cięższy przebieg choroby. Początkowo chory odczuwa niepokój, bóle głowy, sztywność mięśni karku. Może też wystąpić trudność ze snem i uczucie rozbicia. Szybko jednak pojawiają się bardziej charakterystyczne symptomy. Najpierw rozwija się szczękościsk (trismus) – chory nie może otworzyć ust z powodu skurczu mięśni żwaczy. Występuje też tzw. uśmiech sardoniczny – mimowolny grymas wywołany przez skurcz mięśni twarzy. Dalej dochodzi do postępującej sztywności i bolesnych skurczów kolejnych grup mięśni: szyi, grzbietu, brzucha i kończyn. Napady mogą być wyzwalane przez bodźce dźwiękowe lub dotykowe. Charakterystyczne jest „prężenie” ciała (opistotonus ) – silny toniczny skurcz mięśni pleców powoduje wygięcie ciała łukowato do tyłu. W ciężkim tężcu dochodzi do porażenia mięśni oddechowych i zaburzeń układu autonomicznego (wahania ciśnienia krwi, tachykardia), co prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej i krążeniowej.
Typowy obraz kliniczny tężca jest dramatyczny – nie bez powodu dawniej nazywano go „śmiertelnym uśmiechem”. Bez intensywnego leczenia choroba ta niemal zawsze kończy się zgonem. Nawet we współczesnych oddziałach intensywnej terapii śmiertelność pozostaje wysoka: średnio od 30 proc. do 50 proc. chorych umiera pomimo leczenia, zwłaszcza wśród osób starszych.
Jeżeli zranimy się przy powodzi, uwaga na tężec
Eksperci przypominają, że najważniejsza w przypadku skaleczenia, zadraśnięcia, rany i kontaktu z brudem, błotem czy wodą, które niesie powódź jest profilaktyka przeciw tężcowi. Szczepionki powinny być dostępne bezpłatnie w szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.
Do częstych powikłań należą m.in. zapalenie płuc, powstawanie krwiaków i naderwań mięśni (na skutek silnych skurczów), złamania kręgów kręgosłupa, a także zatrzymanie oddechu lub zaburzenia rytmu serca. W przypadku tężca noworodków śmiertelność sięga nawet 70–100 proc. (m.in. z powodu niedojrzałości układu nerwowego i trudności w zapewnieniu odpowiedniej opieki).
Dramatyczny przebieg choroby ilustruje wspomniany przypadek z Oregonu. Chłopiec w szczytowym momencie choroby doznał tak silnego szczękościsku, że nie mógł nawet pić – błagał o wodę, lecz nie był w stanie otworzyć ust. Lekarze musieli wprowadzić go w śpiączkę farmakologiczną, zastosować respirator i odizolować w zaciemnionym pomieszczeniu, by ograniczyć bodźce wywołujące skurcze. Dopiero po 50 dniach był w stanie przejść kilka kroków o własnych siłach.
Skrzętni Amerykanie wyliczyli, że pięć dawek szczepionki podanych w dzieciństwie kosztowałoby ok. 150 dolarów, tymczasem koszty leczenia przekroczyły 800 tys. dolarów . Niestety rodzice dziecka, mimo doświadczenia grozy choroby, odmówili podania mu kolejnych dawek szczepionki już po wyleczeniu.
Leczenie i opieka nad chorym na tężec
Nie istnieje lek, który mógłby zneutralizować tetanospazminę, gdy ta raz zablokuje neurony – trzeba czekać, aż organizm sam wytworzy nowe połączenia nerwowe. Dlatego leczenie tężca polega głównie na wsparciu funkcji życiowych pacjenta, dopóki toksyna nie przestanie działać. Kluczowe jest szybkie chirurgiczne opracowanie rany – dokładne oczyszczenie (usunięcie martwych tkanek, ciał obcych), co ogranicza dalszą produkcję toksyny. Antytoksynę przeciwtężcową (najczęściej w postaci ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej, HTIG) podaje się w celu neutralizacji krążącej we krwi toksyny zanim trafi do nerwów. Stosuje się także antybiotyki (metronidazol) do wyjałowienia rany z bakterii.
Chorego z rozwiniętym tężcem trzeba często zaintubować i prowadzić wentylację mechaniczną. Podaje się duże dawki leków uspokajających, zwiotczających mięśnie i przeciwdrgawkowych, aby opanować skurcze. Pacjent wymaga opieki w OIOM nierzadko przez wiele tygodni – aż do regeneracji synaps nerwowych. W tym czasie kluczowe jest podtrzymywanie odżywiania (np. przez sondę dożołądkową) i zapobieganie powikłaniom (odleżyny, nadkażenia płuc).
W przeszłości jedyną dostępną metodą leczenia było podanie surowicy przeciwtężcowej pozyskiwanej z surowicy końskiej – wprowadzono ją już podczas I wojny światowej, co uratowało życie tysiącom żołnierzy. Jeszcze w 1914 r. notowano ponad dziewięć przypadków tężca na 1000 rannych żołnierzy, ale dzięki antytoksynie do końca wojny wskaźnik spadł do 0,5/1000. W II wojnie światowej wprowadzono już szczepienia ochronne – częstość tężca u rannych spadła do zaledwie 0,44 na 100 tys. Był to ponad 30-krotny spadek zachorowań, ukazujący ogromną skuteczność immunoprofilaktyki.
Współcześnie końska surowica (TAT) nie jest już raczej stosowana ze względu na ryzyko ciężkich reakcji uczuleniowych (wstrząs anafilaktyczny, choroba posurowicza u 5–30 proc. pacjentów). Zastąpiła ją bezpieczniejsza immunoglobulina ludzka (HTIG) otrzymywana z osocza ozdrowieńców lub szczepionych dawców.
Szczepienia – najskuteczniejsza profilaktyka przeciwtężcowa
Najlepszym sposobem zapobiegania tężcowi jest szczepienie. Szczepionka przeciw tężcowi to inaktywowana toksyna (toksoid tężcowy), która uczy układ odpornościowy neutralizować tetanospazminę. W Polsce szczepienie to jest obowiązkowe – znajduje się w kalendarzu szczepień. ochronnych od lat 50. XX wieku, dzięki czemu kolejne pokolenia zyskały odporność. Podaje się ją w postaci preparatów skojarzonych (chroniących jednocześnie przed błonicą, tężcem i krztuścem – DTP lub DTaP) w schemacie kilku dawek w pierwszym roku życia, następnie dawek przypominających w wieku przedszkolnym i szkolnym. Ostatnia dawka obowiązkowa przewidziana jest u nastolatków w 19. roku życia. Odporność poszczepienna nie trwa jednak dożywotnio – z czasem stężenie przeciwciał przeciw tężcowi obniża się. Dlatego zaleca się, by każdy dorosły przyjmował dawkę przypominającą co 10 lat. Niestety, wiele osób o tym nie pamięta.
Podczas jednej z konferencji epidemiologicznych prof. Jarosław Drobnik obrazowo stwierdził, że „na naszych oczach pęka klosz bezpieczeństwa epidemiologicznego” – między innymi dlatego, że dorośli Polacy nie stosują dawek przypominających, przez co z wiekiem tracą odporność. „Musimy wrócić do szczepień i do dawek przypominających co 10 lat” – zaapelował ekspert, wskazując, że koszt takiej szczepionki (DTP dla dorosłych) to około 200 zł, a można ją bez trudu otrzymać u lekarza rodzinnego.
Przy niewielkich czystych skaleczeniach u regularnie szczepionej osoby zwykle wystarczy rutynowe oczyszczenie rany i ewentualnie przypomnienie o kolejnym szczepieniu w terminie. Jeśli jednak rana jest głęboka, szarpana lub zanieczyszczona ziemią, a chory nie był szczepiony lub ostatnią dawkę otrzymał ponad 5–10 lat temu – wdraża się profilaktykę poekspozycyjną. Obejmuje ona natychmiastowe podanie dawki szczepionki (tzw. szczepienie interwencyjne), a w sytuacjach wysokiego ryzyka dodatkowo podaje się immunoglobulinę przeciwtężcową (HTIG) w celu natychmiastowej neutralizacji toksyny.
Według Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego każdego roku w Polsce rejestruje się zaledwie od kilku do kilkunastu przypadków tężca, z czego pojedyncze kończą się zgonem. W 2020 roku było to około 10 przypadków, z czego cztery śmiertelne, a w 2021 roku liczba zachorowań wzrosła do 14, przy pięciu zgonach. Dla porównania, mediana zapadalności w latach 50. XX w. sięgała kilku przypadków na 100 tys. osób, czyli kilkaset zachorowań rocznie – szczepienia spowodowały więc kolosalny spadek.
Tajemnice tężcowej toksyny
Paradoksalnie, choć tężec jest chorobą znaną od starożytności (opisywali ją już Hipokrates i Galen), wciąż skrywa pewne tajemnice. Przykładowo, naukowcy dopiero niedawno odkryli dodatkowe domeny budowy tetanospazminy i mechanizmy jej transportu w komórkach nerwowych.
W 2020 r. amerykańscy badacze donosili o skonstruowaniu genetycznie zmodyfikowanej wersji toksyny tężcowej (z ośmioma strategicznymi mutacjami unieczynniającymi jej działanie), produkowanej metodami inżynierii genetycznej w E. coli. Taka rekombinowana toksoidowa szczepionka okazała się bezpieczna i wysoce immunogenna u zwierząt – wywołała silną odpowiedź przeciwtężcową, przewyższającą klasyczną szczepionkę, przy znacznie większej czystości preparatu. Być może w przyszłości zastąpi ona obecne toksoidy otrzymywane metodą chemiczną. Trwają także prace nad szczepionkami DNA i RNA kodującymi fragmenty tetanospazminy, jednak znajdują się one na wczesnym etapie badań.
Za to dynamicznie rozwija się immunoterapia tężca z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych. Obecnie w ciężkim tężcu stosuje się gotową immunoglobulinę pozyskiwaną z ludzkiego osocza. Jej dostępność bywa ograniczona, a produkcja zależy od dawców. Naukowcy dążą więc do wytworzenia przeciwciał neutralizujących toksynę w sposób zautomatyzowany – w bioreaktorze, z komórek hodowlanych, dzięki metodom inżynierii przeciwciał. W 2021 r. opublikowano wyniki badań, w których z ludzkich komórek pamięci B (są to komórki, które napotkały antygen i przetrwały w gospodarzu po ustąpieniu infekcji) wyizolowano wyjątkowo silnie działające przeciwciała przeciw tetanospazminie. Podane myszom, przeciwciała te skutecznie zapobiegały objawom tężca, a co więcej – ich oczyszczone fragmenty (Fab) potrafiły neutralizować toksynę nawet po pojawieniu się pierwszych objawów, zwłaszcza gdy dostarczano je bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego.
„To przełom, bo sugeruje możliwość ratowania chorych w zaawansowanym stadium poprzez podanie swoistego leku działającego wewnątrz rdzenia kręgowego, np. drogą dokanałową” – odnotował The Journal of Clinical Investigation.
Równolegle trwają już zaawansowane badania kliniczne nad gotowym preparatem tego typu. Chińska firma biotechnologiczna Trinomab opracowała pierwszą na świecie monoklonalną antytoksynę tężcową o nazwie TNM002. Wyniki III fazy badań klinicznych ogłoszone pod koniec 2023 r. wykazały, że preparat ten po wstrzyknięciu bardzo szybko osiąga ochronny poziom przeciwciał niezbędny do zapobiegania tężcowi. W grudniu 2023 złożono dokumenty rejestracyjne w chińskiej agencji leków. TNM002 ma być dopuszczony do stosowania w profilaktyce poekspozycyjnej tężca (np. u osoby z raną zabrudzoną ziemią, nieuodpornionej).
Tężec pozostaje przykładem choroby, którą dzięki nauce zepchnęliśmy na margines – lecz nie wyeliminowaliśmy całkowicie. Dopóki bakteria przetrwa w glebie, dopóty każde zaniedbanie szczepień może skończyć się tragedią. Warto o tym pamiętać, przekraczając wiosną próg działki lub warsztatu.
