Sarkoidoza – zagadkowa choroba o wielu obliczach
Na oddział onkologiczny trafia kobieta z niepokojącym guzkiem w piersi. Obraz radiologiczny i wyniki wstępnych badań wskazują na chłoniaka – lekarze szykują się do chemioterapii. Biopsja zmiany przynosi jednak niespodziankę: to nie nowotwór, lecz sarkoidoza – rzadka choroba zapalna, która potrafi doskonale imitować m.in. gruźlicę, chłoniaki, a nawet raka płuca.
Niewinne objawy sarkoidozy mylą pacjentów i lekarzy, a postawienie prawidłowej diagnozy często staje się wyzwaniem godnym detektywa. Wyświechtane nieco określenie „choroby o tysiącu twarzach” tym razem pasuje jak ulał.
Sarkoidoza może zaatakować praktycznie każdy narząd – najczęściej płuca i węzły chłonne wnęk płucnych, ale także skórę, oczy, serce, wątrobę czy mózg. W efekcie dwaj pacjenci z sarkoidozą mogą prezentować zupełnie odmienne dolegliwości. U jednej osoby choroba ograniczy się do zmian skórnych – na przykład niebieskawych przebarwień na twarzy zwanych lupus pernio. U innej zajmie płuca i spowoduje przewlekły kaszel oraz duszność. Jeszcze inny chory trafi na kardiologię z powodu bloku serca, gdy drobne zmiany zapalne uszkodzą układ przewodzący serca.
Zajęcie serca bywa najbardziej podstępne – może prowadzić do zaburzeń rytmu, pełnego bloku przedsionkowo-komorowego, a nawet nagłego zgonu sercowego. Rzadziej sarkoidoza atakuje ośrodkowy układ nerwowy: tak zwana neurosarkoidoza (np. guzki zapalne w mózgu) zdarza się u kilku procent chorych, a izolowana postać mózgowa – bez zmian w innych narządach – to zaledwie ułamek procenta przypadków. Taki samotny „guz” sarkoidozy w mózgu łatwo pomylić z nowotworem lub stwardnieniem rozsianym, co dla lekarzy stanowi ogromne wyzwanie diagnostyczne.
Dlaczego jedna choroba ma tak wiele wcieleń? Sarkoidoza wymyka się prostym klasyfikacjom. „Heterogeniczność sarkoidozy sprawia, że trudne jest przewidywanie przebiegu choroby, optymalizacja leczenia, a nawet ustalenie jednolitych kryteriów oceny zajęcia narządów” – twierdzą badacze z Uniwersytetu Minnesoty.
Innymi słowy, brak dwóch identycznych przypadków. U części chorych (szczególnie w postaci ostrej zwanej zespołem Löfgrena) choroba samoistnie ustępuje po paru latach. U innych przechodzi w postać przewlekłą, wymagającą wieloletniego leczenia. Bywa łagodna lub śmiertelnie groźna.
Według dr. Johna Belperio z UCLA ponad 60 proc. zgonów z powodu sarkoidozy wynika z zaawansowanych zmian w płucach – włóknienie płuc odbiera chorym oddech tak bardzo, że niektórzy potrzebują przeszczepu płuca. Na szczęście to skrajne sytuacje (transplantacja dotyczy około 3–5 proc. przypadków sarkoidozy płucnej). Jednak nieprzewidywalność choroby sprawia, że lekarze muszą zachować czujność.
„Kluczowa jest szybka diagnoza. Typowo sarkoidoza płuc objawia się dusznością przy wysiłku, kaszlem i bólem w klatce piersiowej. U części pacjentów jednak nie występują żadne objawy ze strony płuc” – wyjaśnia dr John Belperio, pulmonolog z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles.
Sarkoidoza może bowiem rozwijać się po cichu, nie dając przez długi czas wyraźnych sygnałów ostrzegawczych.
U źródeł tajemnicy: skąd się bierze sarkoidoza?
Pod mikroskopem zmiany sarkoidalne to tzw. ziarniniaki – grudki zbudowane z komórek odpornościowych. Wyglądają jak miniaturowe ziarenka (stąd nazwa) w tkance płucnej, skórze czy innym zaatakowanym narządzie. W środku takiego ziarniniaka tkwią makrofagi – komórki żerne – które przekształciły się w tzw. komórki nabłonkowate, a nawet zlały w większe twory wielojądrowe. Otacza je wianuszek limfocytów T pomocniczych CD4.
To znak rozpoznawczy sarkoidozy: ziarniniaki nieserowaciejące, czyli takie, w których brak martwiczego rozpadu (w odróżnieniu od gruźlicy). Można je porównać do mikroskopijnych „sarkofagów”, w których układ odpornościowy zamyka coś, czego nie potrafi wyeliminować – prawdopodobnie jakiś trudno degradujący się antygen. Ziarniniak ma odizolować intruza i zapobiec dalszym zniszczeniom tkanki. Problem w tym, że taki zapalny „guzek” z czasem sam może uszkadzać narząd, upośledzać jego funkcje, a w płucach prowadzić do zwłóknień.
Co uruchamia tworzenie się ziarniniaków? To wciąż najważniejsze, w dużej mierze nierozwiązane pytanie dotyczące sarkoidozy. Choroba pozostaje idiopatyczna, czyli o nieznanej przyczynie. Naukowcy podejrzewają, że jest efektem niezwykłej reakcji immunologicznej – jakby nadmiernie gorliwej odpowiedzi odpornościowej – na jakiś czynnik środowiskowy.
„Przeważa hipoteza, że sarkoidoza pojawia się u osób z predyspozycją genetyczną w wyniku interakcji z jednym lub wieloma czynnikami środowiskowymi” – piszą specjaliści w Journal of Internal Medicine.
Gruźlica wielolekoporna: istotne fakty i zapowiedź nowego podejścia
Dotychczas gruźlica wielolekooporna była w Polsce leczona w szpitalu – teraz to ma się zmienić. Ruszył właśnie pilotażowy program terapii tej choroby w warunkach ambulatoryjnych. To doszlusowanie do standardów europejskich, ale też wyjście naprzeciw wyzwaniom epidemiologicznym, które wynikają z procesów migracyjnych w Polsce.
Innymi słowy, potrzeba wrażliwego gospodarza i bodźca zewnętrznego, by doszło do choroby. Jakiego bodźca? Tu rozpoczyna się długa lista podejrzanych. Od dekad na celowniku badaczy znajdują się drobnoustroje. Przede wszystkim prątki gruźlicy i im podobne – w tkankach pacjentów z sarkoidozą wykrywano fragmenty Mycobacterium tuberculosis, a konkretnie pewien enzym tego prątka (katalazę-peroksydazę) uznano za możliwy „zapłon” choroby.
Inne prace wykazywały obecność DNA Propionibacterium acnes – pospolitej bakterii skóry – w ziarniniakach u chorych. Co ciekawe, jeden z japońskich uczonych, prof. Yoshinobu Eishi, już w latach 90. lansował teorię, że sarkoidoza jest swoistą „alergiczną” reakcją na utajone zakażenie P. acnes. Jego zespół wykazał tę bakterię w pobranych węzłach chłonnych większości japońskich pacjentów, a w modelu mysim udało się nawet wywołać zmiany sarkoidalne przez wstrzyknięcie fragmentów P. acnes.
Inni wskazywali na wirusy (np. HHV-8, HIV) czy grzyby jako możliwych wyzwalaczy reakcji. Ani tych, ani żadnego z wcześniej wymienionych podejrzanych nie udało się jednak „skazać” ponad wszelką wątpliwość – dowody wciąż są poszlakowe.
Sarkoidoza - lista podejrzanych
Sarkoidoza prawdopodobnie nie ma jednego prostego czynnika sprawczego. Równie dobrze może okazać się zespołem chorób o podobnym mechanizmie – immunologicznym tworzeniu ziarniniaków – ale wyzwalanych przez różne antygeny u różnych osób. To by tłumaczyło, czemu jeden pacjent rozwija zmiany głównie w płucach, inny na skórze, a jeszcze inny w sercu.
Wsparciem tej teorii jest fakt, że sarkoidozę opisywano nawet u biorców narządów po przeszczepach – zdarzało się, że od dawcy z nieujawnioną sarkoidozą „transferowano” chorobę do organizmu biorcy z przeszczepionym organem. Być może dawca pozostawił w narządzie jakieś cząstki antygenu, które po transplantacji pobudziły układ odpornościowy nowego właściciela do utworzenia ziarniniaków.
W grze pozostają także czynniki nieinfekcyjne: pyły, chemikalia, metale ciężkie. Słynne były przypadki „sarkoidozy weteranów 11 września” – u ratowników odgruzowujących World Trade Center po zamachu z 2001 r. rozwinęła się choroba ziarniniakowa przypominająca sarkoidozę, zapewne z powodu toksycznego pyłu.
Duże badanie ACCESS z lat 90. sugerowało, że pewne ekspozycje zawodowe (np. pracy przy pleśni, pestycydach czy w służbach ratowniczych) nieco zwiększają ryzyko zachorowania, choć efekt ten nie jest bardzo silny. W codziennej praktyce klinicznej nie da się jednak wskazać jasnych czynników ryzyka – z jednym ciekawym wyjątkiem.
Palenie tytoniu, czynnik ryzyka niemal wszystkich chorób płuc, w przypadku sarkoidozy wydaje się działać paradoksalnie: liczne analizy wskazywały, że u palaczy sarkoidoza występuje rzadziej niż u niepalących. Sugerowano, że dym tłumi pewne reakcje odpornościowe, a nawet że wczesne objawy sarkoidozy (np. kaszel) zniechęcają chorych do sięgania po papierosy, co statystycznie zawyża odsetek niepalących wśród pacjentów.
Tak czy inaczej – nie namawiamy nikogo do palenia w ramach profilaktyki sarkoidozy! Ten zagadkowy trend epidemiologiczny to raczej kolejna wskazówka dla naukowców, że układ immunologiczny odgrywa kluczową rolę w chorobie.
Geny, które lubią ziarniniaki
Skoro pewne osoby chorują, a inne nie – logiczne jest podejrzenie, że w grę wchodzą geny. Rzeczywiście, w sarkoidozie widać piętno genetyki. Notowano rodzinne występowanie choroby, a badania na bliźniętach wykazały, że bliźnięta jednojajowe znacznie częściej chorują wspólnie niż dwujajowe.
Istnieją też wyraźne różnice etniczne: w Stanach Zjednoczonych najrzadziej chorują osoby pochodzenia azjatyckiego (ok. 3 przypadki na 100 tys. rocznie), a najczęściej Afroamerykanie (nawet 17–20 na 100 tys.) – przy czym u wszystkich grup kobiety chorują częściej niż mężczyźni.
Poszukując genów ryzyka, naukowcy przyglądali się przede wszystkim układowi HLA, czyli grupie genów sterujących prezentacją antygenów i reakcjami odpornościowymi. I faktycznie – odkryto, że pewne warianty HLA sprzyjają sarkoidozie, a inne przed nią chronią.
Na razie sarkoidoza pozostaje chorobą pełną niewiadomych. Choć została opisana już w XIX wieku, a pacjentami bywali znani ludzie (m.in. zmarły w 2008 r. aktor Bernie Mac cierpiał na sarkoidozę płuc), wciąż nie umiemy odpowiedzieć na pytanie, dlaczego układ odpornościowy tworzy tajemnicze ziarniniaki.
Wokół choroby narosło też sporo mitów – jak choćby ten, że sarkoidoza „znika sama” i nie trzeba jej leczyć. Rzeczywiście, u części pacjentów dochodzi do samoistnej remisji, jednak dotyczy to głównie łagodnych przypadków. Wielu innych wymaga długotrwałej, wieloletniej terapii i interdyscyplinarnej opieki (pulmonologa, okulisty, dermatologa, kardiologa).
Dobra wiadomość jest taka, że rokowania w sarkoidozie na ogół są znacznie lepsze niż w chorobach nowotworowych, które potrafi ona udawać. Zdecydowana większość chorych żyje normalnie lub z niewielkimi ograniczeniami, a śmiertelność szacuje się na kilka procent. Mimo to – dla tych paru tysięcy pacjentów w Polsce – sarkoidoza jest realnym wyzwaniem.
Nic dziwnego, że społeczność chorych nazywa siebie „wojownikami sarkoidozy”. Mają świadomość, że mierzą się z przeciwnikiem przebiegłym i nie do końca poznanym.
