Popełnił odrażający czyn i zamiast w więzieniu ląduje w szpitalu, a bywa, że wkrótce z niego wychodzi. Choć kłóci się to z popularnym poczuciem sprawiedliwości, są ludzie, którzy nie są winni, choć popełnili czyn zabroniony. Czym jest niepoczytalność i o tym, że czyny w tym stanie to niewielki odsetek złamania reguł prawa opowiada krajowy konsultant ds. psychiatrii prof. Piotr Gałecki.

• POLEĆ
• TWEETNIJ
• UDOSTĘPNIJ
• Pobierz

Niepoczytalność to termin prawny czy medyczny?

Niepoczytalność i poczytalność ograniczona to terminy prawne. Art. 31 Kodeksu karnego wskazuje, że niepoczytalna jest osoba, która z powodu zaburzenia psychicznego nie może rozpoznać znaczenia czynu lub pokierować swoim działaniem w trakcie popełniania tego czynu.

A tak po ludzku co to znaczy?

To znaczy, że ktoś nie wie, co robi, albo nie jest w stanie wpływać na to, co sam robi. Osoby poczytalne są w stanie ocenić, czy coś jest dobre, czy złe, a przynajmniej – czy coś, co robią, mieści się w porządku społecznym, czy jest jego łamaniem. Osoba poczytalna jest w stanie zadecydować, że podejmie jakieś działanie lub go zaniecha, czy też go w ogóle nie podejmie. Osoba w stanie niepoczytalności nie jest zdolna do powyższych.

To jest o tyle ważne, że zniesienie poczytalności powoduje, że nie można przypisać winy osobie, która popełniła czyn w takim stanie.

Przejdźmy zatem do terminów medycznych. Jednym ze stanów niepoczytalności może być epizod psychotyczny, prawda?

Tak. Epizod psychotyczny jest związany z występowaniem halucynacji lub urojeń czy głębokich formalnych zaburzeń myślenia.

Urojenia to nieprawdziwe, pochodzenia chorobowego treści myślenia, które się nie poddają korekcji mimo pewnych dowodów fałszywości i działają wyobcowująco.

Z kolei halucynacje to wrażenia zmysłowe, że czuje się, słyszy czy widzi coś, czego w rzeczywistości nie ma. Mogą dotykać każdego rodzaju zmysłu.

Osoby, które doświadczają tych stanów nie mają świadomości, że są pochodzenia chorobowego. Konkretnie: jeśli ktoś jedzie samochodem i ma urojenia, że kierowca za nim jest szpiegiem obcego państwa i śledzi go od jakiegoś czasu z zamiarem ataku, nie da się go przekonać, że tak nie jest. Ten stan może minąć tylko po leczeniu farmakologicznym.

Drugi przykład to halucynacje. Mogą być wzrokowe, ale najczęściej zdarzają się słuchowe, czyli pacjent ich doświadczający słyszy – bardzo realnie – głosy, które najczęściej mu coś nakazują: „Wyskocz przez okno”, „Wjedź samochodem w tę ścianę”, „Zabij tę osobę”, „Rozbierz się” itd. Te halucynacje, podobnie jak i urojenia, są objawem głębokiej dezorganizacji funkcjonowania mózgu i są jednymi z tzw. pozytywnych objawów psychotycznych, charakteryzujących manię psychotyczną, depresję psychotyczną czy schizofrenię. U chorych mogą też występować objawy negatywne, czyli wycofanie, apatia, unikanie kontaktów społecznych, anhedonia itp. Często takiemu stanowi towarzyszy pobudzenie psychoruchowe o różnym nasileniu.

Czy człowiek w czasie psychozy cierpi?

Trudno powiedzieć. W psychozie człowiek nie ma w ogóle wglądu w to, co się z nim dzieje. Pacjenci, którzy dłużej chorują i są leczeni, a zatem uzyskali wgląd w swoją chorobę, a zwykle tak się dzieje po pierwszym etapie leczenia, albo po kolejnym epizodzie psychotycznym, często już wiedzą, że mają halucynacje lub pseudohalucynacje, wiedzą, że te głosy, które pojawiają się w ich głowie, są pochodzenia chorobowego. Natomiast jeśli mamy do czynienia z urojeniami, to bez względu na to, czy występują pierwszy, czy kolejny już raz, pacjent jest wobec nich absolutnie bezkrytyczny. Możemy jednak założyć (w pewnym uproszczeniu), że jeśli pacjenta w trakcie psychozy, z halucynacjami i wypowiadającego treści urojeniowe, wyleczymy (co oznacza, że dopóki jest leczony, nie doświadcza takich stanów), to kiedy przestanie brać leki i dochodzi do kolejnej psychozy, będzie znowu bezkrytyczny wobec tych objawów. 

Pomimo tego, że wcześniej wiedział, że to były objawy choroby?

Na tym właśnie polega częste niezrozumienie kwestii niepoczytalności, że jeden pacjent w danej sytuacji do danego czynu może być niepoczytalny, a za tydzień może być już poczytalny (i na odwrót). Zawsze należy się odnosić do charakteru czynu. Przypuśćmy, że pacjent ma jakieś zaburzenie, na przykład jest osobą niepełnosprawną intelektualnie na pograniczu stopnia lekkiego i umiarkowanego i dokonuje kradzieży. Należałoby go uznać za poczytalnego, bo jest w stanie rozpoznać, czy to dobre, czy złe. Natomiast jeśli taka osoba w trakcie dojrzewania płciowego zacznie obejmować obce dziecko, bo będzie chciało je przytulić – tak jak rodzice ją przytulali – to trudno będzie uznać ją za osobę, która dokonuje czynów o charakterze napaści seksualnej, bo ona nie rozumie tego kontekstu - jest na poziomie rozwoju 10 - latka. To bardzo indywidualne i charakter czynu ma zawsze znaczenie w trakcie oceny.

Czy osoby, które cierpią z powodu ciężkich zaburzeń psychicznych, często są agresywne?

Trudno powiedzieć jednoznacznie, ale jeśli dochodzi do agresji w przebiegu psychozy, najczęściej jej obiektem jest rodzina takiego pacjenta. Bo zwykle to osoby najbliższe są w kręgu urojeniowym, i z nimi są związane urojenia. Przy czym chcę podkreślić, że osoby cierpiące z powodu zaburzeń psychicznych nie są statystycznie częściej agresywne niż osoby zdrowe, wprost przeciwnie – zaledwie ok. 3 proc. czynów zabronionych ogółem jest popełnianych przez osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne. Warto więc zwrócić uwagę, że choć w kulturze popularnej rozpowszechniony jest mit o niebezpiecznym pacjencie szpitala psychiatrycznego, to znacznie częściej zagrażają nam zdrowi psychicznie przestępcy funkcjonujący w normie intelektualnej.

Skąd bierze się to, że mamy taką obawę przed osobami z zaburzeniami psychicznymi?

Ciekawe, a zarazem trudne pytanie. Może wynika to z tego, że charakter czynów popełnianych w stanie niepoczytalności jest trudno racjonalnie wytłumaczyć i nie mają one typowej motywacji. Nie mają bowiem racjonalnego motywu (takiego jak np. „chcę się wzbogacić, więc kradnę albo oszukuję urząd skarbowy”), a przez to są nieprzewidywalne. A jeśli jest coś nieprzewidywalne, to nawet trudno podjąć środki temu przeciwdziałające. Jak mamy do czynienia ze złodziejem, to mniej więcej wiemy, jak się chronić, nawet jak mamy do czynienia z przestępcą o zaburzonej osobowości, też w jakimś stopniu możemy nie dopuścić do tego, by stać się jego ofiarą. A jak mamy do czynienia z osobą, która na przykład w supermarkecie zaczyna zachowywać się dziwacznie, łamiąc obowiązujące normy, to jest to już zupełnie inna sytuacja, niezrozumiała.

Załóżmy, że ktoś z powodu urojeń czy halucynacji dokonał jakiegoś odrażającego czynu, dajmy na to, pobił albo zabił człowieka. Nie można go za to ukarać, bo nie wiedział, co czyni. Co się wtedy dzieje?

Sąd jest zobowiązany umorzyć sprawę, ta osoba nie podlega więc karze, ponieważ nie można przypisać jej winy w myśl art. 1 Kodeksu karnego. Pozostaje niewinna, bo nie można jej przypisać winy. Sąd jednak musi sprawdzić, czy ta osoba będzie nadal zagrażała porządkowi prawnemu, łamała normy. Zadaje więc pytanie biegłemu czy zespołowi biegłych, czy istnieje poważne ryzyko ponownego przestępstwa motywowanego chorobowo. Jeśli to ryzyko jest duże, a czyn jest o znacznej społecznej szkodliwości, to zobowiązany jest zastosować tzw. środki zabezpieczające (art. 93a KK): elektroniczną kontrolę miejsca pobytu, terapię, terapię uzależnień lub pobyt w zakładzie psychiatrycznym. Pierwsze trzy to środki ambulatoryjne, a czwarty ma charakter przymusowej hospitalizacji (izolacji), przy czym są ośrodki o pierwszym, drugim i trzecim poziomie zabezpieczenia. Pierwszy podstawowy - ma takie zabezpieczenia, jakie są stosowane w normalnym oddziale szpitalnym psychiatrycznym, a ostatni – o maksymalnym nadzorze. Poziomy różnią się między sobą liczbą personelu i zabezpieczeniami na oddziale.

Załóżmy, że taka osoba trafia na mocy decyzji sądu, do oddziału o maksymalnym poziomie nadzoru. Na resztę życia?

To zależy od stanu jej zdrowia. Przesłanką kontynuowania środka zabezpieczającego jest trwanie zaburzenia psychicznego i ryzyko ponownego popełnienia czynu zabronionego z powodu tego zaburzenia. Co pół roku kierownik takiego ośrodka zobowiązany jest wysłać do sądu opinię sądowo-psychiatryczną, która jest w pewnym stopniu prognozą funkcjonowania tej osoby, odpowiedzią na pytanie, czy ciągle zagraża porządkowi społecznemu. I jeśli ktoś ma taki przebieg choroby, że jest lekooporna, utrzymują się, pomimo terapii, treści urojeniowe, może się zdarzyć tak, że taka osoba do końca życia pozostanie izolowana w takim miejscu. Chyba że stanie się tak zniedołężniała z racji wieku czy innych chorób, że nie będzie fizycznie w stanie popełnić czynu zabronionego.

Ale może być tak, że pacjent, dajmy na to chory na schizofrenię, zacznie przyjmować leki, które u niego będą skuteczne, na psychoterapii będzie się uczył wglądu w swoją chorobę, objawy psychotyczne miną, to przesłanki izolacji ustają, bo ryzyka popełnienia ponownie czynu już nie ma. Sąd decyduje wtedy, czy taką osobę zwolnić, czy nie.

Jak często zdarza się zwolnienie?

Nie mam takich danych, jak często to się zdarza. Ale na przykład do naszego oddziału wkrótce przyjeżdża pani, która była na poziomie wzmocnionym – zatem przechodzi teraz na leczenie w ośrodku podstawowym zabezpieczeniu. Tak się dzieje, ale bywa, że ruch odbywa się w drugą stroną. Mieliśmy na przykład pacjenta, którego sąd skierował na poziom podstawowy, ale ten poważnie zranił innego pacjenta i zawnioskowaliśmy do sądu o przeniesienie go na poziom wyższy, a sąd się do tego przychylił.

I zbliżamy się do kolejnej kwestii medycznej: rokowania. Jakie ono jest?

To zależy od choroby podstawowej, w której występują objawy psychotyczne, które doprowadziły do popełnienia czynu zabronionego. I na przykład, jeśli mamy do czynienia ze schizofrenią, i był to pierwszy epizod psychotyczny, to rokowanie jest bardzo dobre. Zwykle ten pacjent wychodzi ze szpitala i kontynuuje leczenie w domu i nic się nie dzieje. Ale jeśli mamy do czynienia z przestępstwami seksualnymi, które popełnił ktoś z uszkodzeniem płatów czołowych, a tego rodzaju uszkodzenie nie ulega poprawie z biegiem czasu, a nawet wprost przeciwnie, uszkodzenia takie postępują, to rokowanie jest złe - człowiek taki jest hiperseksualny i impulsywny. Bardzo często tacy ludzie przebywają przez wiele, wiele lat zamknięci w zakładzie psychiatrycznym, często o wiele, wiele dłużej niż osoba zdrowa, która za taki czyn by została skazana na więzienie.

Pamiętam dane, że we włoskich zamkniętych oddziałach psychiatrii sądowej średni pobyt pacjenta to trzy miesiące, a w polskich – kilkanaście, przy czym odsetek czynów zabronionych popełnianych w stanie niepoczytalności jest taki sam w obu krajach… 

Trudno mi się do tego odnosić. Rzadko jednak się zdarza, że po pół roku człowiek wychodzi, bo trzeba jednak być pewnym, że ryzyka ponownego popełnienia czynu nie będzie. Ale na przykład, jeśli mamy do czynienia z kobietą, która pod wpływem psychozy okołoporodowej albo depresji poporodowej z objawami psychotycznymi robi krzywdę swojemu dziecku i sobie, bo jest przekonana, że świat jest zły, więc w swoim przekonaniu ratuje to dziecko, i zostanie stwierdzone, że w tamtej chwili była niepoczytalna, to kiedy uda się ją wyprowadzić z tej psychozy, ryzyko, że znowu popełni ten czyn, jest bardzo niskie, nie ma sensu, żeby była ciągle leczona w warunkach środka zabezpieczającego. Ale przypadaki bywają zwykle bardziej skomplikowane.

To się kłóci z takim podstawowym poczuciem sprawiedliwości: jak to, ktoś zabił człowieka, mało tego, że nie trafia do więzienia, tylko do szpitala, to jeszcze na dodatek po dwóch czy trzech latach go wypuszczają. W powszechnej opinii ten człowiek funkcjonuje jako „morderca” i taki ktoś „wychodzi na wolność”…

No tak, ale on nie jest winny. Przecież on nie dlatego zabił, że tego chciał, albo dlatego, że nieprawidłowo pokierował swoim zachowaniem i w konsekwencji tego zabił, tylko dlatego, że nie był w stanie w ogóle kierować swoim zachowaniem, bo robiła to tak naprawdę choroba. Trudno karać kogoś za chorobę, która i tak jest przecież cierpieniem.

Osoba, która ma cukrzycę, choć jeszcze tego nie wie, a dostanie śpiączki glikemicznej podczas prowadzenia samochodu, przez co spowoduje wypadek, to przecież też jej nie można za to ukarać. Też jest w momencie popełnienia czynu nieświadoma tego, co czyni, niepoczytalna. Taka osoba uznana zostałaby przez biegłych jako taka, u której ryzyko ponownego popełnienia tego czynu jest bardzo małe, bo teraz już wie  o swojej chorobie i będzie przyjmować leki, a ryzyko, że znowu dojdzie do śpiączki jest wtedy znikome. Sprawa zostanie umorzona, a wobec takiej osoby nawet nie zostanie orzeczony środek zabezpieczający.

Te sprawy są zawsze indywidualne i zawsze trzeba je rozpatrywać indywidualnie. Przy czym w środowisku psychiatrii sądowej raczej mamy takie przekonanie, że w Polsce te środki zabezpieczające orzekane są raczej nadmiarowo, w takich czynach, które nie mają wysokiej szkodliwości społecznej. Bo weźmy przykład gróźb karalnych – dajmy na to mamy do czynienia z osobą z osobowością pieniaczą, która ma organiczne zmiany w mózgu z powodu na przykład nadciśnienia, i taka osoba dzwoni po instytucjach czy ludziach prywatnych, że podłoży bombę. W życiu nie widziała bomby i nie potrafi jej skonstruować, ale grozi. Takie osoby często przebywają na podstawowym środku zabezpieczającym przez bardzo długi czas, bo szansa, że one zaprzestaną tych gróźb, jest prawie żadna. To bardzo trudny temat, bo każdy, kto tym się zajmuje, będzie miał swoją odrębną kazuistykę.

Stygmatyzacja zaburzeń psychicznych ma się dobrze, a niektórzy dziennikarze nieodpowiedzialnie ją wzmacniają. Czy pan swojego pacjenta, który zabił kogoś wskutek urojeń czy halucynacji, nazywa mordercą?

Nie. 

Dla nas to jest po prostu pacjent, który ma ciężką chorobę. Mamy świadomość tego, że jeśli nie będzie odpowiadał na leczenie, to pod wpływem psychozy może się w taki sposób zachowywać. Leczenie zmierza do tego, by osiągnąć remisję, to jest takiej sytuacji, kiedy pacjent nie ma objawów psychotycznych. Jeśli tylko się da, stosujemy leki długo działające w iniekcjach raz na dwa tygodnie, raz na miesiąc czy raz na trzy miesiące. W ten sposób redukuje się ryzyko, że pacjent odstawi leki sam.

Jak często dochodzi do ponownej psychozy w czasie której pacjent dokonuje czynu zabronionego?

Bardzo trudne pytanie. Ale rzadko. Paradoksalnie częściej wracają do nas pacjenci w psychozie, którzy nie są i nie byli leczeni w ramach środka zabezpieczającego.
Kiedy ten pacjent wyjdzie już z psychozy, jak postrzega to, co się zdarzyło?
To bardzo zależy od człowieka, jego poziomu intelektualnego, od nasilenia choroby, jej rodzaju. Najczęściej nabiera krytycyzmu. Z tym pracuje się w czasie terapii. Oprócz remisji objawów psychotycznych zależy nam na tym, by każdy pacjent nabrał wglądu co do swojej choroby, by na przykład nie dochodziło do tego, że będzie przerywał terapię, by wiedział, jakie są sygnały ostrzegawcze nawrotu choroby. Pacjenci, którzy pod wpływem choroby naruszyli normy społeczne, bardzo często żałują, jest im z tym źle, mają poczucie winy, borykają się z niską samooceną, pojawiają się epizody depresyjne.

Jest jeszcze istotna różnica pomiędzy zaburzeniem psychicznym, w którym występują epizody psychotyczne, a zaburzeniem osobowości. Jeśli ktoś ma zaburzenie osobowości typu socjopatycznego, a uczyni krzywdę drugiemu człowiekowi, na przykład ciężko go raniąc lub wręcz zabijając, nie jest zwolniony z odpowiedzialności karnej. Czemu, skoro to też nie jego wina, że ma zaburzenia osobowości?

Żadne zaburzenia osobowości nie znoszą poczytalności, ani nawet jej nie ograniczają. A to dlatego, że taka osoba, w przeciwieństwie do pacjenta w psychozie, jest w stanie zarówno rozpoznać znaczenie swojego czynu, jak i kierować swoim postępowaniem. Taka osoba jest w stanie ocenić zarówno to, czy dany czyn jest złamaniem reguł, jak i zdawać sobie sprawę z konsekwencji swojego działania, np. tego, że nóż, jeśli się go wbije w ciało, powoduje rany.

W psychozie można być również w reakcji na środki psychoaktywne, takie jak alkohol czy marihuana czy inne narkotyki. Ale jeśli dojdzie do złamania prawa przez osobę będącą pod ich wpływem, nie ma wyłączenia odpowiedzialności karnej…

Nie ulega wątpliwości, że pod wpływem alkoholu czy innych substancji psychoaktywnych można osiągnąć stan niepoczytalności, ale przyjmuje się, że taka osoba zdaje sobie sprawę z konsekwencji wprawienia się w stan odurzenia. To po prostu można przewidzieć. Każdy wie, czym skutkuje przyjęcie narkotyku czy wypicie dużych ilości alkoholu. Stąd na mocy ustawy, choć takie osoby są niepoczytalne lub w ograniczonym stopniu poczytalne, pomimo tego ponoszą odpowiedzialność karną za czyny popełnione w tym stanie. W przeciwnym razie wszystkie osoby powyżej 1 promila alkoholu we krwi moglibyśmy traktować jako niepoczytalne. Medycznie zresztą spełniają kryteria niepoczytalności, ale w ujęciu prawnym – nie, bo każdy z nas ma wolną wolę i może zadecydować, czy wprawi się w stan odurzenia, czy nie.

Jak polskie społeczeństwo i polski wymiar sprawiedliwości podchodzą do osób w stanie niepoczytalności?

Różnie. Osoby z upośledzeniem intelektualnym w stopniu lekkim są na przykład częściej karane tylko dlatego, że są łatwowierne i ulegają wpływom. Są też częściej ofiarami przestępstw – mają słabsze zdolności, by się obronić, zarówno przed agresorem, jak i człowiekiem, który wykorzystuje taką osobę do popełnienia jakiegoś zabronionego czynu. Dużo osób uważa, że stan niepoczytalności lub ograniczonej poczytalności spowoduje, że nie trafi się do więzienia. Powoduje to, że mamy dużo opinii sądowych, w sprawach karnych aż 60-80 proc., są przeprowadzane badania sądowe psychiatryczne, by ocenić wpływ zaburzenia psychicznego na poczytalność – w nadziei, że będzie łagodniejszy wymiar kary.

Często zła jest sytuacja osób przewlekle chorych, które trafiły do ośrodka ze środkiem zabezpieczającym, jeśli zachowania agresywne kierują wobec osób najbliższych. Nie ma ich gdzie wypisać. I dzieje się tak, że pacjent przyjmuje leki, nie ma ryzyka ponownego popełnienia czynu, choroba jest w remisji, pacjent ma lat 60 czy 70, ale nie ma domu, nie ma dokąd wrócić. I sądy nie zwalniają wtedy z detencji, bo ta osoba stanie się bezdomna, a wtedy na pewno nie będzie się leczyć, co może ponownie stworzyć ryzyko.

Wydaje się, że konstrukt niepoczytalności i detencji jest optymalny. Jeśli ktoś dokonał czynu zabronionego z powodu choroby, to nie trafia do więzienia, jak często dzieje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie nawet wykonywane są kary śmierci, a z drugiej strony – takie osoby są leczone profesjonalnie i mają szansę wrócić do normalnego funkcjonowania. Ma to sens.
 

Rozmawiała Justyna Wojteczek, zdrowie.pap.pl

W dniach 26-27 maja br. w Łodzi odbędzie się 7. Międzynarodowy Kongres Psychiatrii Sądowej.