Paciorkowce – od anginy do szkarlatyny

Zakażenia paciorkowcowe pozostają jednym z najczęstszych powodów wizyt u lekarza rodzinnego. Te same bakterie mogą wywołać zwykłą anginę albo pełnoobjawową szkarlatynę – różnica tkwi w ich biologii i reakcji układu odpornościowego.

Paciorkowce to bakterie z rodzaju Streptococcus, które od dziesięcioleci zajmują szczególne miejsce w medycynie zakaźnej. Są odpowiedzialne za niektóre z najczęstszych infekcji górnych dróg oddechowych, a także za choroby o znacznie cięższym przebiegu i groźnych powikłaniach. Choć wiele gatunków paciorkowców bytuje w organizmie człowieka w sposób niegroźny, to niektóre z nich – zwłaszcza Streptococcus pyogenes – potrafią wymknąć się spod kontroli układu odpornościowego.

Paciorkowce są bakteriami gram-dodatnimi o kulistym kształcie, które w preparatach mikroskopowych układają się w charakterystyczne łańcuszki. W praktyce klinicznej największe znaczenie mają paciorkowce beta-hemolizujące, klasyfikowane według tzw. grup Lancefielda. Najczęściej chorobotwórcze dla człowieka są paciorkowce grupy A, czyli Streptococcus pyogenes. To one odpowiadają za anginę paciorkowcową, szkarlatynę, zakażenia skóry oraz część inwazyjnych zakażeń ogólnoustrojowych.

Jak podkreślają autorzy przeglądu opublikowanego w „Clinical Microbiology Reviews”, Streptococcus pyogenes należy do najlepiej przystosowanych patogenów ludzkich, zdolnych do wywoływania zarówno łagodnych infekcji śluzówek, jak i chorób zagrażających życiu. Ta wszechstronność wynika z bogatego zestawu czynników wirulencji.

Paciorkowce atakują gardło

Zakażenie paciorkowcem rozpoczyna się najczęściej drogą kropelkową. Bakterie osiadają na błonie śluzowej gardła i dzięki specjalnym białkom powierzchniowym przyczepiają się do komórek nabłonka. Kluczową rolę odgrywa tu białko M, które nie tylko ułatwia kolonizację, ale także chroni bakterię przed fagocytozą, czyli „pożarciem” przez komórki układu odpornościowego. Dodatkowo paciorkowce produkują enzymy i toksyny uszkadzające tkanki oraz modulujące odpowiedź zapalną organizmu.

„To właśnie zdolność paciorkowców do unikania mechanizmów obronnych gospodarza decyduje o ich sukcesie ewolucyjnym” — podkreśla dr Jiachao Wang, autor pracy poświęconej patogenezie S. pyogenes, opublikowanej we „Frontiers in Microbiology”.

Najczęstszą manifestacją zakażenia paciorkowcowego jest angina. Choroba pojawia się nagle i objawia się silnym bólem gardła, wysoką gorączką, powiększeniem i bolesnością węzłów chłonnych oraz nalotami na migdałkach. Charakterystyczne jest to, że w przeciwieństwie do infekcji wirusowych anginie paciorkowcowej zwykle nie towarzyszy katar ani kaszel. Rozpoznanie potwierdzają szybkie testy antygenowe lub posiew z wymazu z gardła.

Nieleczona angina może prowadzić do poważnych powikłań. Część z nich ma charakter miejscowy, jak ropnie czy zapalenie ucha środkowego, inne są wynikiem nieprawidłowej reakcji immunologicznej. Do najgroźniejszych należą gorączka reumatyczna oraz ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, które mogą pojawić się kilka tygodni po przebytej infekcji.

Szkarlatyna, zwana dawniej płonicą, to szczególna postać zakażenia Streptococcus pyogenes. Rozwija się tylko wtedy, gdy bakteria produkuje tzw. toksyny erytrogenne. Jak wykazały badania molekularne, geny kodujące te toksyny są przenoszone przez bakteriofagi, co oznacza, że nie każdy szczep paciorkowca ma zdolność wywołania szkarlatyny.

Choroba zaczyna się zwykle jak angina, ale po 24–48 godzinach pojawia się charakterystyczna drobnoplamista wysypka o szorstkiej, „papierowej” strukturze, a także intensywne zaczerwienienie skóry i tzw. malinowy język. Mechanizm tych objawów wiąże się z nadmierną aktywacją układu odpornościowego przez superantygeny bakteryjne.

„Szkarlatyna jest przykładem choroby, w której o obrazie klinicznym decyduje nie tylko sama bakteria, ale także siła odpowiedzi immunologicznej pacjenta” — czytamy w pracy opublikowanej na łamach „The Lancet Infectious Diseases”.

Choć w erze przedantybiotykowej szkarlatyna była jedną z głównych przyczyn zgonów dzieci, dziś przy szybkim rozpoznaniu i właściwym leczeniu antybiotykami rokowanie jest bardzo dobre. Mimo to epidemiolodzy zwracają uwagę na okresowe wzrosty zachorowań obserwowane w ostatnich latach także w Europie. 

W poszukiwaniu niebezpiecznych szczepów

Współczesna mikrobiologia coraz lepiej rozumie, dlaczego niektóre zakażenia paciorkowcowe przebiegają jako zwykła angina, a inne prowadzą do pełnoobjawowej szkarlatyny. Kluczowe znaczenie ma tzw. typowanie emm, czyli analiza wariantów genu kodującego białko M – jednego z głównych czynników wirulencji Streptococcus pyogenes. Dotychczas opisano ponad 200 typów emm, z których większość może wywoływać zapalenie gardła, ale tylko niektóre są istotnie częściej związana ze szkarlatyną. 

Badania prowadzone w Europie pokazują, że przypadki płonicy koncentrują się wokół ograniczonej liczby linii genetycznych paciorkowca, zwłaszcza typów emm1, emm12, emm3 i emm28. Co istotne, decydujące nie jest samo „nazwisko” szczepu, lecz obecność genów kodujących toksyny erytrogenne, takie jak speA, speC czy ssa, które są przenoszone przez bakteriofagi. Jak podkreślają autorzy europejskich analiz molekularnych, większość szczepów wywołujących anginę nie posiada tych genów, natomiast szczepy odpowiedzialne za szkarlatynę cechują się mniejszą różnorodnością genetyczną i wyraźną nadreprezentacją genów toksyn. Oznacza to, że szkarlatyna nie jest „cięższą anginą”, lecz efektem zakażenia specyficznym wariantem paciorkowca oraz szczególnej reakcji układu odpornościowego gospodarza.

Czy za sprawą uchodźców z Ukrainy jest więcej szkarlatyny?

To MIT! Nie ma żadnych dowodów na to, że uchodźcy, w tym ci z Ukrainy, roznoszą szkarlatynę, czyli płonicę. Prawdopodobną przyczyną wzrostu zachorowań na tę bakteryjną zakaźną chorobę jest osłabienie układu odporności wskutek izolacji w trakcie pandemii czy przechorowania COVID-19 i/lub naturalny wzrost związany z falami występowania chorób zakaźnych. Dowiedz się, dlaczego trzeba ją skrupulatnie leczyć antybiotykiem.

W przeciwieństwie do wielu innych chorób zakaźnych, przeciw paciorkowcom grupy A nie ma obecnie profilaktycznej szczepionki. Wynika to z dużej zmienności genetycznej bakterii oraz faktu, że odporność po zakażeniu jest zwykle swoista tylko dla danego szczepu. Badania nad szczepionkami trwają, ale – jak podkreślają naukowcy – opracowanie preparatu o szerokiej skuteczności pozostaje dużym wyzwaniem.

Podstawą profilaktyki pozostają higiena, unikanie kontaktu z osobami chorymi oraz szybkie wdrożenie leczenia w przypadku potwierdzonego zakażenia. Wczesna diagnoza anginy i szkarlatyny nie tylko skraca czas choroby, ale przede wszystkim chroni przed groźnymi powikłaniami, które wciąż pozostają realnym zagrożeniem.