Twarze anemii

Anemia nie zawsze oznacza niedobór żelaza. Może być skutkiem krwawienia, niedoboru witamin, choroby przewlekłej, problemów ze szpikiem, a nawet nadmiernego rozpadu czerwonych krwinek. Jednym z jej mniej oczywistych rodzajów jest anemia hemolityczna.

Adobe Stock

Zmęczenie, bladość, zadyszka, kołatanie serca czy zawroty głowy często automatycznie kojarzymy z niedoborem żelaza. Tymczasem anemia może mieć dziesiątki przyczyn. W anemii hemolitycznej problem polega nie na tym, że organizm nie potrafi wyprodukować wystarczającej liczby czerwonych krwinek, lecz na tym, że są one niszczone przedwcześnie. Czasem przyczyną jest reakcja układu odpornościowego, czasem wada samej krwinki, lek, infekcja albo choroba innego narządu.

Anemia, czyli niedokrwistość, nie jest jedną chorobą. To stan, w którym stężenie hemoglobiny jest zbyt niskie, by zapewnić odpowiednie zaopatrzenie tkanek w tlen. Przyczyn może być wiele, a ich uporządkowanie zaczyna się od odpowiedzi na trzy pytania: czy organizm produkuje zbyt mało czerwonych krwinek, czy je traci, czy może niszczy je szybciej, niż powinien. Niedokrwistość z niedoboru żelaza wymaga bowiem innego postępowania niż anemia związana z przewlekłym stanem zapalnym, niedoborem witaminy B12, chorobą szpiku czy właśnie hemolizą.

Czerwone krwinki – "życie i twórczość"

Prawidłowy erytrocyt, czyli czerwona krwinka, żyje średnio około 120 dni. Przez ten czas krąży w naczyniach krwionośnych i dostarcza tkankom tlen dzięki znajdującej się w jego wnętrzu hemoglobinie. Zużyte krwinki są następnie wychwytywane i rozkładane przede wszystkim w śledzionie i wątrobie. Organizm musi więc bez przerwy produkować nowe erytrocyty. Za ich powstawanie odpowiada szpik kostny, który jest stymulowany m.in. przez erytropoetynę – hormon produkowany głównie przez nerki. Anemia pojawia się wtedy, gdy równowaga między produkcją a utratą czerwonych krwinek zostaje zachwiana. Może do tego dojść w wyniku krwawienia, niedostatecznej produkcji krwinek albo ich przedwczesnego niszczenia.

Niedobór żelaza – najczęstszy, ale nie jedyny problem

Najbardziej znanym rodzajem niedokrwistości jest anemia z niedoboru żelaza. Jest ona tak powszechna, że słowo „anemia” często bywa wręcz utożsamiane z niedoborem tego pierwiastka. Tymczasem niedokrwistość z niedoboru żelaza jest tylko jednym z wielu jej rodzajów.

Żelazo jest niezbędne do produkcji hemoglobiny. Jeśli organizm nie ma go wystarczająco dużo, szpik zaczyna produkować mniejsze czerwone krwinki zawierające mniej hemoglobiny. Typowa staje się więc niedokrwistość mikrocytarna i hipochromiczna. Przyczyną niedoboru może być zbyt mała podaż żelaza, zaburzone wchłanianie, zwiększone zapotrzebowanie, ale także – i jest to szczególnie ważne diagnostycznie – przewlekła utrata krwi. Najnowsze rekomendacje, opublikowane w 2025 r. w "The Lancet Haematology"  podkreślają, że sposób uzupełniania żelaza powinien być dobierany m.in. do wieku, sytuacji klinicznej i przyczyny niedoboru. Dlatego wykrycie niskiej hemoglobiny nie powinno automatycznie prowadzić do wniosku: „trzeba brać żelazo”. Najpierw trzeba ustalić, czy rzeczywiście go brakuje i dlaczego.

Anemia przewlekłego stanu zapalnego

Istnieje też sytuacja znacznie bardziej podstępna. Organizm może mieć zapasy żelaza, a mimo to szpik nie może skutecznie z niego korzystać. Dzieje się tak m.in. w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego. Wtedy rozwija się tzw. anemia chorób przewlekłych, nazywana również niedokrwistością zapalną.

Jednym z najważniejszych czynników w tym procesie jest hepcydyna – hormon produkowany w wątrobie, który kontroluje dostępność żelaza. Pod wpływem stanu zapalnego jej stężenie rośnie. Hepcydyna blokuje ferroportynę, czyli białko odpowiedzialne za uwalnianie żelaza z komórek magazynujących je w organizmie. W rezultacie żelazo zostaje niejako zamknięte w magazynach i jest gorzej dostępne dla szpiku.

Mechanizm ten został szczegółowo opisany m.in. przez Tomasa Ganza w artykule „Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation”, opublikowanym w "Blood". Późniejsze badania potwierdziły znaczenie hepcydyny w niedokrwistości przewlekłych chorób. Przegląd opublikowany w "European Journal of Internal Medicine" wskazywał, że anemia chorób przewlekłych jest wynikiem współdziałania kilku mechanizmów: zaburzeń metabolizmu żelaza, zahamowania produkcji erytrocytów oraz skrócenia czasu ich przeżycia.

Witamina B12 – anemia, która może uszkadzać układ nerwowy

Kolejną ważną przyczyną niedokrwistości są niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego. Obie substancje są potrzebne do prawidłowej syntezy DNA, dlatego ich niedobór zaburza podziały komórek w szpiku. Powstają wówczas duże, nieprawidłowo dojrzewające krwinki – mówimy o niedokrwistości megaloblastycznej.

Niedobór B12 jest szczególnie interesujący, ponieważ jego konsekwencje nie ograniczają się do krwi. Może prowadzić również do zaburzeń neurologicznych. Mogą pojawić się drętwienie i mrowienie kończyn, zaburzenia czucia, problemy z równowagą, a w bardziej zaawansowanych przypadkach także zaburzenia funkcji poznawczych.

Według Sally P. Stabler to jeden z powodów, dla których anemia nie powinna być diagnozowana wyłącznie na podstawie poziomu hemoglobiny. W artykule „Vitamin B12 Deficiency”, opublikowanym w "New England Journal of Medicine" autorka zwraca uwagę, że niedobór B12 może powodować zarówno odwracalną niedokrwistość megaloblastyczną, jak i choroby układu nerwowego.

I wreszcie hemoliza – czerwone krwinki giną za wcześnie

W anemii hemolitycznej sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Szpik może pracować prawidłowo, a nawet bardzo intensywnie, ale jego wysiłek nie wystarcza, ponieważ czerwone krwinki są niszczone przedwcześnie. Hemoliza może zachodzić w naczyniach krwionośnych albo poza nimi, przede wszystkim w śledzionie i wątrobie. W zależności od przyczyny może mieć charakter przewlekły lub pojawić się nagle i prowadzić do ciężkiej, potencjalnie zagrażającej życiu niedokrwistości.

W artykule „Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis”, opublikowanym w "American Family Physician" autorzy zwracają uwagę, że rozpoznanie wymaga połączenia danych z morfologii, liczby retikulocytów, stężenia bilirubiny, LDH, haptoglobiny oraz oceny rozmazu krwi. W przypadku hemolizy szpik zazwyczaj próbuje nadrobić straty. Dlatego jednym z charakterystycznych objawów laboratoryjnych jest zwiększona liczba retikulocytów – młodych czerwonych krwinek, które właśnie opuściły szpik. Jeśli jednak erytrocyty są niszczone szybciej, niż szpik jest w stanie je produkować, pojawia się anemia.

Przedwczesny rozpad czerwonych krwinek powoduje zwiększoną produkcję bilirubiny. Jej nadmiar może prowadzić do żółtego zabarwienia skóry i białkówek oczu. W badaniach laboratoryjnych typowy jest wzrost stężenia bilirubiny niesprzężonej i LDH oraz spadek stężenia haptoglobiny. Pomocny jest także rozmaz krwi obwodowej, ponieważ wygląd czerwonych krwinek może dostarczyć wskazówek dotyczących przyczyny ich niszczenia.

Anemia sierpowata - co warto o niej wiedzieć

Wystarczy niewielka mutacja genetyczna, aby czerwone krwinki zamiast okrągłego przybierały kształt sierpa. Silne bóle odczuwane w różnych miejscach ciała czy też udary mózgu, to tylko niektóre możliwe skutki powodowanej przez to choroby. Na szczęście, medycyna dysponuje już wieloma sposobami na łagodzenie objawów anemii sierpowatej. Na horyzoncie widać też nowe metody leczenia, w tym m.in. terapie genowe.

Szczególnym rodzajem hemolizy jest autoimmunologiczna anemia hemolityczna. W tym przypadku układ odpornościowy zaczyna produkować przeciwciała skierowane przeciwko własnym erytrocytom.W zależności od rodzaju przeciwciał wyróżnia się m.in. anemię hemolityczną z ciepłymi przeciwciałami oraz chorobę zimnych aglutynin. Do rozpoznania może służyć bezpośredni test antyglobulinowy, czyli test Coombsa. Wykazuje on obecność immunoglobulin lub składników dopełniacza związanych z powierzchnią czerwonych krwinek. Autoimmunologiczna hemoliza może występować jako choroba pierwotna, ale może też towarzyszyć innym schorzeniom, m.in. chorobom autoimmunologicznym, infekcjom czy niektórym nowotworom.

Krwinka może mieć „wadę fabryczną”

Nie wszystkie anemie hemolityczne są jednak wynikiem działania układu odpornościowego. Czasami problem tkwi w samej czerwonej krwince. Tak jest w niektórych chorobach dziedzicznych, w których nieprawidłowa jest budowa błony erytrocytu, hemoglobina albo jeden z enzymów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania komórki. Do tej grupy należą m.in. sferocytoza wrodzona, talasemie, anemia sierpowata czy niedobór enzymu G6PD. W niedoborze G6PD czerwone krwinki stają się szczególnie podatne na stres oksydacyjny. U niektórych osób określone leki, infekcje czy inne czynniki mogą wówczas sprowokować gwałtowną hemolizę.

W zależności od przyczyny anemia może być mikrocytarna, normocytarna lub makrocytarna. Może wynikać z niedoboru żelaza, witaminy B12 lub kwasu foliowego, przewlekłego stanu zapalnego, choroby nerek, krwawienia, zaburzeń produkcji krwinek w szpiku albo ich nadmiernego rozpadu.Dlatego morfologia krwi jest dopiero punktem wyjścia. Lekarz może zlecić m.in. oznaczenie ferrytyny, żelaza i parametrów gospodarki żelazowej, witaminy B12 i kwasu foliowego, retikulocytów, kreatyniny czy markerów stanu zapalnego. Przy podejrzeniu hemolizy szczególne znaczenie mają bilirubina, LDH, haptoglobina i rozmaz krwi. W określonych sytuacjach konieczny jest również test Coombsa lub bardziej specjalistyczne badania. Jeżeli przyczyną jest przewlekła utrata krwi, trzeba znaleźć jej źródło. Jeżeli występuje niedobór B12 to trzeba go uzupełnić i ustalić jego przyczynę. Jeżeli anemia towarzyszy przewlekłemu zapaleniu, problemem może być zaburzona gospodarka żelazem. Jeżeli czerwone krwinki są niszczone, trzeba ustalić mechanizm hemolizy. A jeśli problem tkwi w szpiku, konieczna jest zupełnie inna diagnostyka.