Dr Maliszewski o pierwszym zabiegu wspierającym leczenie alzheimera: jesteśmy na początku drogi
Autorka: Klaudia Torchała
W Polsce wykonano pierwszą mikrochirurgiczną operację u pacjenta z chorobą Alzheimera, polegającą na udrożnieniu układu, który pozwala oczyszczać mózg ze szkodliwych produktów przemiany materii. To dopiero początek drogi – zaznacza dr n. med. Daniel Maliszewski, chirurg ogólny z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Słupsku.
20 października kierował pan zespołem operującym pacjenta na wczesnym etapie choroby Alzhaimera. To pierwszy w Polsce taki zabieg. Polegał na odbarczeniu układu glimfatycznego. Na czym dokładnie?
Celem zabiegu jest odbarczenie faktycznie układu glimfatycznego, który uczestniczy w usuwaniu z mózgu szkodliwych metabolitów, w tym białek związanych z rozwojem chorób neurodegeneracyjnych. Jedną z hipotez jest to, że poprawa odpływu płynu związanego z funkcjonowaniem tego układu może wspomóc naturalne mechanizmy oczyszczania mózgu.
Dlaczego skupiacie się na tym układzie?
Układ glimfatyczny odgrywa ważną rolę w usuwaniu z mózgu szkodliwych produktów przemiany materii, białka tau i amyloidu. Ich gromadzenie wiąże się z chorobami neurodegeneracyjnymi. Istotnym elementem tej koncepcji jest również sen, bo wtedy zachodzą procesy związane z usuwaniem tych metabolitów z mózgu. Istnieje koncepcja, że ten układ w chorobach neurodegeneracyjnych może być przeciążony.
Czyli budujecie „obwodnice” w tym układzie?
Można tak powiedzieć. Robimy obejście. Staramy się odbarczyć ten układ, skoro jest niewydolny. Znaleźć sposób, by poprawić jego funkcjonowanie.
Trzeba chyba mocno podkreślić, że to wciąż badanie eksperymentalne…
Tak. To są na razie hipotezy. Na tym etapie nie wiemy jeszcze dokładnie, które struktury mają największe znaczenie i jaka metoda przynosi najlepsze rezultaty. To jest początek długiej, pięknej drogi, ale nie wiadomo, czy okaże się ona tą właściwą. Szukamy odpowiedniej techniki, grupy pacjentów. Na razie poruszamy się trochę po omacku.
U jakich pacjentów może przynieść jednak najlepsze efekty?
To jedno z najważniejszych pytań, na które musimy odpowiedzieć. Doniesienia z różnych ośrodków na świecie są zróżnicowane. U części pacjentów opisywana jest wyraźna poprawa, u innych obserwuje się przede wszystkim stabilizację stanu, a u jeszcze innych efekty są niewielkie lub dotyczą jedynie badań laboratoryjnych. Nie mamy jeszcze jednolitych kryteriów pozwalających wskazać grupę pacjentów, która odniesie największą korzyść. Nie istnieje też jeden powszechnie przyjęty protokół operacyjny. Poszczególne ośrodki stosują różne techniki i modyfikują je na podstawie własnych doświadczeń oraz publikowanych wyników. Dlatego tak ważna jest wymiana doświadczeń między zespołami z różnych krajów.
Pierwszy zabieg przeprowadziliście u pacjenta we wczesnym etapie choroby, bez innych obciążeń. Czym jeszcze się kierowaliście?
Przede wszystkim bezpieczeństwem, czyli zasadą „primum non nocere”. Chodzi o chorobę neurodegeneracyjn,ą, której skutki są trudne do odwrócenia. Wybraliśmy pacjenta we wczesnym stadium choroby, bez istotnych dodatkowych obciążeń zdrowotnych. Takie podejście pozwala ograniczyć część potencjalnych zagrożeń związanych z zabiegiem i ułatwia ocenę jego ewentualnych efektów. Ale w niektórych publikacjach opisuje się zabiegi na bardziej zaawansowanych chorobowo pacjentach, którzy odnieśli korzyści.
Ważna jest również możliwość monitorowania pacjenta. Na razie pacjent zgłasza poprawę snu. Mówi, że głębiej zaczął spać. To już jest efekt. Być może wydłuży mu się faza głębokiego snu REM. Wykorzystujemy między innymi oznaczenia biomarkerów we krwi - p-tau217, które mogą pomóc w obserwacji procesów związanych z chorobą Alzheimera. Nie oznacza to jednak, że wiemy już, że operacja będzie skuteczna wyłącznie u osób we wczesnym stadium. To jedna z hipotez, którą należy zweryfikować w dalszych badaniach.
Jakie były największe wyzwania podczas pięciogodzinnej operacji?
Odpowiednie przygotowanie pacjenta: ułożenie, wizualizacja dróg chłonnych i struktur anatomicznych. To zajęło ok. 1,5 godziny. Właściwy zabieg, czyli zespolenia naczyń żylnych z węzłami chłonnymi – kolejne 3,5 godziny. Podaliśmy odpowiednie kontrasty, by dowiedzieć się, gdzie dokładnie spływają metabolity z mózgu (limfa). Okazało się, że do węzłów, które znajdują się w okolicach kąta żuchwy, co jest zbieżne z wynikami badań patomorfologicznych. Za pomocą robota mikrochirurgicznego w tym miejscu wykonaliśmy zespolenia naczyń żylnych z węzłem chłonnym. Niezależnie dr Michał Gładysz, ortopeda specjalizujący się w chirurgii rekonstrukcyjnej i obrzęku chłonnego na kończynach dolnych wykonał zespolenia limfatycznego. To układ zamknięty w organizmie - jeśli pewna niewydolność występuje w mózgu, to także w innych częściach ciała.
Tutaj ścierają się różne protokoły postępowania z ośrodków przeprowadzających tego typu zabiegi w Stanach Zjednoczonych, Korei Południowej, Chinach i na Tajwanie. Analizujemy ich wyniki, a następnie weryfikujemy nasze podejście. Mamy doświadczenie w wykonywaniu podobnych zabiegów u pacjentów z obrzękami w obrębie głowy i szyi, ale każda lokalizacja wymaga nieco innego podejścia. Dlatego duże znaczenie ma współpraca specjalistów. Te zabiegi wykonujemy wraz z dr Ewą Migacz, specjalistką otolaryngologii i chirurgii rekonstrukcyjnej.
Jak na filmie: usunięcie prostaty w asyście robota
Obraz w okularach 3D przypomina kolorowe abstrakcje – trochę jak u Witkacego. To wnętrze miednicy mniejszej mężczyzny, u którego właśnie rozpoczyna się operacja usunięcia zajętej nowotworem prostaty. Wrażenie jak podczas oglądania fascynującego filmu. W rolach głównych prof. Marcin Słojewski z PUM wraz z zespołem i …robot.
Czy zabieg wiązał się z dużym ryzykiem dla pacjenta?
Na podstawie dostępnych doniesień i naszych doświadczeń uważamy, że przy właściwej kwalifikacji pacjenta, odpowiednim przygotowaniu i przestrzeganiu określonych zasad zabiegi tego rodzaju nie muszą wiązać się z wysokim ryzykiem. Nie oznacza to jednak, że są całkowicie pozbawione zagrożeń. Kluczowe znaczenie ma dobór pacjentów, ograniczenie czasu operacji i monitorowanie ich stanu po zabiegu.
Czy można założyć, że operacja zatrzyma rozwój choroby lub cofnie jej objawy?
Nie. Na takie stwierdzenie jest zdecydowanie za wcześnie. Nie możemy dziś tego obiecać pacjentom. Traktujemy tę metodę jako obiecujący kierunek badań, ale jesteśmy na początku drogi. Musimy ustalić, którzy pacjenci mogą odnieść korzyść, jaka technika jest optymalna i jak długo ewentualne efekty się utrzymują. Być może w przyszłości uda się wyodrębnić wąską grupę chorych, u których metoda będzie szczególnie przydatna. Niewykluczone również, że jej zastosowanie okaże się szersze. Na razie nie mamy jednak danych pozwalających to przesądzić.
Operacja nie zastąpi leczenia farmakologicznego?
Nie. Należy wyraźnie podkreślić, że traktujemy ją jako potencjalną metodę wspomagającą, a nie zamiennik standardowego leczenia. Farmakoterapia i opieka neurologiczna pozostają podstawą postępowania u pacjentów z chorobą Alzheimera i innymi chorobami otępiennymi. Staramy się sprawdzić, czy dzięki mikrochirurgii można w przyszłości uzyskać dodatkową korzyść, taka jest tendencja na świecie. Każda skuteczna metoda wspomagająca byłaby ważna dla pacjentów, ale musi zostać odpowiednio przebadana. Chciałbym przy tym podkreślić rolę neurologów, którzy od lat prowadzą tych chorych. Nasze działania mają uzupełniać ich pracę, a nie ją zastępować.
Dostaliście zielone światło od komisji biomedycznej na 15 mikrooperacji. Kiedy następna?
W listopadzie. Każdy kolejny przypadek będzie jednak wymagał indywidualnej oceny. Zależy nam na gromadzeniu danych, systematycznej obserwacji pacjentów i ocenie wyników w dłuższej perspektywie. Rozważamy również współpracę z innymi europejskimi ośrodkami i ubieganie się o dodatkowe finansowanie, które pozwoliłoby prowadzić badania na większą skalę. To ważne, ponieważ pojedyncze przypadki nie wystarczą, by jednoznacznie ocenić skuteczność i bezpieczeństwo nowej metody.
Jak w ogóle zrodził się pomysł na tak innowacyjny zabieg?
To wszystko zabrało trzy lata. To proces obejmujący analizę dostępnych koncepcji, wizyty w zagranicznych ośrodkach, rozmowy z lekarzami i badaczami oraz poznawanie doświadczeń zespołów, które rozwijają podobne techniki. Obserwowaliśmy rozwiązania stosowane między innymi w Stanach Zjednoczonych i Azji. Następnie stopniowo opracowywaliśmy własne podejście, dostosowane do naszych możliwości i potrzeb pacjentów. Nie jest to pomysł powstały wyłącznie w naszym ośrodku. Podobne kierunki badań rozwijane są również na świecie. Chcemy uczestniczyć w tym procesie, weryfikować dostępne dane i wnosić własny wkład w rozwój tej dziedziny.
Czy w przyszłości takie operacje mogą stać się złotym standardem w leczeniu chorób neurodegeneracyjnych?
To niewykluczone. Są szanse na wprowadzenie tego typu zabiegów do standardów postępowania w określonych wskazaniach i u odpowiednio wyselekcjonowanych pacjentów. Nie wiemy jednak, jak szerokie będzie ich zastosowanie ani jak duże korzyści uda się uzyskać. Wciąż poznajemy znaczenie układu glimfatycznego, limfatycznego i ich związki z chorobami neurodegeneracyjnymi. Z roku na rok pojawiają się nowe doniesienia. Nie mówimy jednak o odkryciu operacyjnej metody wyleczenia choroby Alzheimera. Mówimy o rozwijającym się kierunku, który może w przyszłości przynieść nowe możliwości leczenia.
