Operacja bariatryczna to coś więcej niż zmiana budowy przewodu pokarmowego

W operacji bariatrycznej chodzi naprawdę o coś więcej niż zmniejszenie rozmiaru ciała, do którego pacjent przez lata potrafi się przyzwyczaić. Otyłość to choroba, którą bezwzględnie należy leczyć wszystkimi dostępnymi metodami, bo szerzy spustoszenie w organizmie. To nie jest wybór chorego – zaznacza prof. Wojciech Lisik chirurg bariatra, transplantolog. Wyjaśnia, na czym polega zabieg i jakiej recepty osobie z otyłością absolutnie wystawić nie można.

Adobe Stock

Kiedy pacjent kwalifikuje się do operacji bariatrycznej?

Pierwsze kryteria kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego zostały zdefiniowane w 1991 roku. Warunkiem sine qua non jest występowanie u pacjenta wskaźnika BMI powyżej 40 kg/m2 lub powyżej 35, jeżeli występują dodatkowo choroby wywołane przez otyłość, mogące ustąpić lub zmniejszyć nasilenie po leczeniu operacyjnym. Muszę jednak zastrzec, że BMI nie jest bardzo dobrym wskaźnikiem mierzenia otyłości.

Dlaczego?

Bo wskaźnik BMI określa „rozmiar” ciała, ale w żaden sposób nie mówi, z czego on wynika. Czy z tego, że ktoś ma dużo mięśni, czy raczej wody, bo ma na przykład niewydolność nerek lub serca, czy też ma może za dużo tłuszczu. 

Czy leczenie operacyjne jest skutecznym sposobem na walkę z otyłością? 

Mamy dowody naukowe, że leczenie operacyjne jest najbardziej skuteczną z perspektywy długofalowej metodą leczenia otyłości. Daje bardzo dobre wyniki po 5, 10, 15, 20 latach, a historia tych zabiegów sięga lat 60. Więc mamy już za sobą ponad 60 lat doświadczeń z leczeniem operacyjnym otyłości. Ale do kwalifikacji pacjenta powinno podchodzić się bardzo indywidualnie. 

W zeszłym roku amerykańskie towarzystwo chirurgicznego leczenia otyłości wydało rekomendacje, które wskazują, że do leczenia operacyjnego należy kwalifikować osoby z BMI powyżej 35 lub nawet 30, jeżeli występują u nich choroby towarzyszące otyłości. Jednym słowem udostępniono leczenie operacyjne większej grupie pacjentów. 

W Polsce w dalszym ciągu refunduje się zabiegi według poprzednich kryteriów. Jednak zdrowy rozsądek nakazuje  myśleć o kwalifikacji do operacji, zanim dojdzie do pojawienia się ciężkich powikłań otyłości, nawet przy niższym BMI. Po co czekać na kolejne 15 kg, skoro wiadomo, że dana osoba będzie dalej tyła?

W leczeniu operacyjnym chodzi o zmniejszenie żołądka?

Najstarszy zabieg stosowany do dzisiaj w leczeniu operacyjnym otyłości to ominięcie żołądka, czyli gastric bypass. Podczas takiej operacji wytwarzany jest mały żołądeczek i skracany dostępny trawieniu przewód pokarmowy. Technika unowocześniła się przez te wszystkie lata i obecnie taka operacja jest minimalnie inwazyjna – pacjent w zasadzie następnego dnia wychodzi do domu. Operację robi się przez kilka małych otworów w skórze i nie trzeba, jak kiedyś, leżeć w szpitalu dwa, trzy tygodnie. 

Obecnie w leczeniu otyłości wykonuje się w większości albo właśnie gastric bypass, albo rękawową resekcję żołądka. Stanowią one ok. 80 proc. wszystkich operacji w leczeniu otyłości. Rękawowa resekcja żołądka polega na wycięciu 4/5, 5/6 lub 7/8 żołądka, w zależności od jego wielkości.

Kwalifikacja do poszczególnego typu zabiegu jest bardzo indywidualna. Te operacje można w zasadzie stosować wymiennie, ale chętniej gastric bypass stosuje się u chorych, którzy mają cukrzycę typu 2 lub są ekstremalnie bardzo otyli. Co ciekawe poziom cukru u tych pacjentów zaczyna się stabilizować już po dwóch, trzech dniach po operacji, gdy jeszcze nawet nie ma ubytku wagi. Poddana zabiegowi osoba z otyłością nagle przestaje czuć głód, bo jej przewód pokarmowy pozbawiony zostaje stymulacji komórek produkujących hormon głodu. Znajdują się one na dnie żołądka (faktycznie u góry, bo żołądek w potocznym rozumieniu usytuowany jest do góry nogami). Dzięki tym zabiegom zmienia się aktywność hormonów jelitowych. Jednym słowem leczenie operacyjne to modyfikacja architektoniki przewodu pokarmowego, która wpływa na mózg i doprowadza do tego, że chorym chce się po prostu mniej jeść. Co ciekawe, są również mniej podatni na zapachy „dochodzące z kuchni’ , które stymulują łaknienie.

Czyli chirurgia zmienia nie tylko budowę układu pokarmowego, ale też hormonalnego? 

Te operacje na przewodzie pokarmowym doprowadzają do tego, że chorzy jedzą częściej, ale mniejsze porcje o ograniczonym ładunku kalorycznym, uzyskując dzięki temu ujemny bilans energetyczny. Modyfikacja wydzielania hormonów jelitowych z kolei skutkuje zmniejszeniem odczuwania głodu i inną reakcją na bodźce pokarmowe.

To ile powinniśmy jeść – nie wnikając w to, co powinniśmy jeść – by nie obciążać żołądka?

Pojemność dwóch zaciśniętych dłoni to jest obiad. Ale proszę pamiętać, że osoby szczupłe te żołądki mają mniejsze, osoby otyłe – zdecydowanie większe. W czasie zabiegu rękawowej resekcji żołądka kalibruję tylko tę część, która musi zostać. To około 200 ml, czyli nieco mniej niż szklanka. Po zabiegu sprawdzam objętość usuniętego żołądka - u jednego pacjenta to jest 500 ml, u innego nawet 2 litry. 

Co jest największym wyzwaniem dla chirurga w operacji bariatrycznej?

Podjęcie decyzji, że to jest odpowiedni moment. Chirurg tak naprawdę jest na końcu ścieżki terapeutycznej. Pacjent musi spróbować wszystkiego. Nie wierzę w to, że osoba z BMI 40 nigdy się nie odchudzała. 

Największym wyzwaniem dla chirurga jest decydowanie się na operację pacjenta, który nie wykazuje chęci współpracy. 

Bardzo dobrymi pacjentkami są kobiety, są bardzo zdeterminowane i świadome swojej choroby. Według moich obserwacji mają takie trzy okresy w życiu, gdy najczęściej podejmują decyzję o rozpoczęciu terapii. Pierwszy to kiedy chcą wyjść za mąż i chcą pięknie wyglądać w sukni ślubnej. To taki moment w życiu, gdy dadzą z siebie wiele, by zrzucić kilogramy. Drugi moment – gdy nie mogą zajść w ciążę. Z otyłością związany jest m.in. zespół policystycznych jajników. Często wtedy słyszą: „proszę schudnąć, bo nie zajdzie pani w ciążę”. I to prawda. Dziewczyny, które operujemy, które przez lata nie mogły zajść w ciążę, po utracie wagi mają o wiele większą z tym łatwość. Jednak przez półtora roku zalecamy antykoncepcję, gdyż mogą wtedy pojawić się czynniki zagrażające rozwijającej się ciąży. Mimo to, niektóre panie, które przez lata przyzwyczaiły się, że są bezpłodne zachodzą w ciążę, i taka niespodzianka! Trzeci moment to, gdy córka zachodzi w ciążę i kobieta z otyłością zaczyna zdawać sobie sprawę ze swoich ograniczeń wywołanych przez chorobę, a chce być pomocna w opiece nad wnukiem. Wie, że jeżeli nie schudnie, to nic z tego nie będzie. Kobiety mają plan!

Natomiast otyłość u facetów jest trudniejsza do zdefiniowania, dlatego że najczęściej mają otyłość brzuszną, taką która pojawia się nad paskiem do spodni. Kobieta od razu widzi problem, bo nie wchodzi w sukienkę, w koszulce pękają guziki – wie, że przytyła. A facet, nawet gdy urośnie mu brzuch i w koszulę się nie mieści, to spodnie nadal pasują, pasek zapina na tę samą dziurkę. I w zasadzie nie wie, że ma problem z otyłością do czasu, gdy nie usłyszy tego od swojej kobiety. Poza tym otyłość u mężczyzn jest też lepiej społecznie akceptowana, a bo: „misiaczek, taki piwny brzuszek, mój uci puci”. Teraz jest co prawda coraz większa świadomość i jeśli mężczyzna mi mówi, że jest otyły i chce być zdrowy, to dobrze wróży. 

Lekarz musi ocenić świadomość choroby u pacjenta. To właśnie mężczyźni, przychodzą do poradni z żoną, a kobiety przychodzą najczęściej same. Nierzadko w takim wypadku, jeśli przychodzą we dwoje, muszę spytać, kto jest pacjentem. I jeśli okazuje się, że mężczyzna, to słyszę: „oj on panu nic nie powie, on nic nie wie, ja panu wszystko powiem”. I to nie jest dobry pacjent, który „niezależnie” podjął decyzję o leczeniu operacyjnym otyłości. Decyzja pod wpływem opinii otoczenia jest bardzo złym czynnikiem prognostycznym. 

Jaki chory jest niebezpieczny? Taki, który nie jest zdeterminowany, tylko chce mieć święty spokój z gadaniem w domu. Dlatego mamy bardzo dobre wyniki, bo to my chirurdzy decydujemy, u których pacjentów należy zastosować leczenie operacyjne, a którzy wymagają jeszcze opieki. Oprócz tego, że pacjent musi przejść ścieżkę zdrowia, musi trochę schudnąć przed zabiegiem, musi mieć endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, musi mi też udowodnić, że jest gotowy na to, by mieć zabieg operacyjny. 

Zawód chirurga związany jest obszarem nieszczęścia i choroby, i po latach praktyki wiem, komu zabiegu nie zaproponuję. Po co mam narażać nieprzygotowanego i nie w pełni świadomego pacjenta na ryzyko powikłań? To jest duża operacja, która może doprowadzić do powstania zdarzeń niepożądanych, bo u pacjenta jest duża wątroba, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, dużo tłuszczu, mała mobilność z powodu uszkodzenia kolan i bioder. Taka osoba trudniej rehabilituje się po wstaniu z łóżka.

Czy w tej chorobie da się przywrócić „ustawienia fabryczne”, o co zapytał pewien pacjent lekarza?

A co to znaczy?

Jak miałam 20 lat, ważyłam 56 kg. Da się do tego punktu wrócić?

No nie, „ustawień fabrycznych” nie przywrócę. Czasu nie cofam. Ustalamy np. z taką pacjentką, że jej idealna waga mieści się w BMI ok. 21. Jeżeli ma obecnie BMI 40, to nadmiar masy ciała wynosi 19. Za sukces operacyjny uznamy, gdy ubytek masy ciała wyniesie połowę nadmiaru, czyli w tym konkretnym przypadku, gdy pacjentka osiągnie BMI 30. To akceptowalny dodatni wynik zabiegu operacyjnego. Ale to jest minimum. Często chorzy tracą do ponad 70 proc. nadmiaru masy ciała. A jeśli ktoś był otyłym dzieckiem, które leczono sterydami z powodu astmy czy uczuleń lub miało zaburzenia odżywiania, np. anoreksję, która przeszła w otyłość, to w ogóle trudno określić tę optymalną wagę dla niego. Wtedy optymalny ubytek to jest taki, po którym cofają się choroby towarzyszące otyłości.

Cel trzeba ustalić przed samym leczeniem. Inaczej leczy się osoby, które były zawodnikami wyczynowymi i przestały ćwiczyć w pewnym momencie życia, ale nie przestały dostarczać sobie 5 tys. kcal dziennie, a inaczej osoby, które z otyłością borykają się od dziecka. Jeszcze inaczej osoby, które miały zaburzenia hormonalne i je wyleczyły, ale z kilogramami zostały. To jest niezwykle skomplikowany i trudny proces. Leczymy chirurgicznie tylko otyłość prostą, czyli taką, która nie jest wywołana przez aktywny proces zaburzeń hormonalnych, czyli niedoczynność tarczycy, kory nadnerczy. Najpierw trzeba wyleczyć lub ustabilizować pierwotną przyczynę. 

W moim szpitalu mam program leczenia otyłości u osób kwalifikowanych do transplantacji. Mam osoby przygotowywane do przeszczepienia serca i jednym z obszarów modyfikacji życia jest leczenie behawioralne – zmiana nawyków żywieniowych i rozwijanie aktywności fizycznej. Ale nie powiem przecież osobie, która ma NYHA prawie 4 oraz frakcję wyrzutową około 20 proc., żeby robiła 10 tys. kroków dziennie, bo taka osoba nie jest w stanie wstać z fotela i przejść do dużego pokoju. Wtedy należy rozważyć leczenie operacyjne.

A przecież pacjenci nierzadko wychodzą z gabinetu z receptą na otyłość: „proszę mniej jeść, więcej się ruszać”. 

Nigdy takiej nie wystawiłem, ale niektórzy pacjenci rzeczywiście przychodzą do mnie ze łzami w oczach, bo takie właśnie zalecenia usłyszeli. Każdy chory jest inny, do każdego trzeba podejść indywidualnie. Trzeba poznać potrzeby pacjentów. Często słyszę od chorych, że to nie jest kwestia wyglądu, ale tego, że już nie chcę mieć tej cholernej cukrzycy, nadciśnienia. Nie chcę, żeby mi puchły nogi, bo nie mogę założyć rajstop, kupić ubrań.

Nierzadko do rozmiaru ciała chory przez lata się przyzwyczaił. Ale przez lata ta otyłość wywołała spustoszenia w organizmie. Świadomi chorzy, to są właśnie ci najlepiej rokujący pacjenci, bo oni myślą o tym, by wyleczyć się z otyłości i chorób jej współtowarzyszących, a nie za wszelką cenę zmieniać rozmiar ciała. Ten ubytek masy ciała dla nich jest przyjemnym efektem ubocznym.

Wkrótce opublikujemy drugą część wywiadu pt. "Otyłość – przez żołądek do…mózgu".