Na czym polega transplantacja komórek krwiotwórczych
Autorka: Klaudia Torchała
Krwiotwórcze komórki macierzyste w większości przypadków pobiera się od dawcy szpiku z krwi obwodowej. Nie zawsze spokrewniony dawca będzie tym optymalnym. Oprócz zgodności tkankowej bierze się pod uwagę stan zdrowia, wiek i dostępność dawcy – wyjaśnia dr n. med. Sławomir Milczarek, specjalista transplantologii klinicznej, hematologii i chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii z Oddziałem Transplantacji Szpiku w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Istnieją dwa sposoby pobrania krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy: z krwi obwodowej (ok. 90 proc. przypadków) oraz szpiku z talerza kości biodrowej (ok. 10 proc.). O metodzie decyduje lekarz prowadzący, opierając się na ocenie stanu zdrowia pacjenta. Gdy potencjalny dawca wyrazi powtórną zgodę, przechodzi wstępne badania krwi i odbywa się kwalifikacja do pobrania. Jeśli przejdzie ją pozytywnie, dawca otrzymuje przez cztery dni i w dniu pobrania podskórnie lek (tzw. czynnik wzrostu), który zwiększa liczbę komórek krwiotwórczych w szpiku, gdzie powstają, po czym są uwalniane do krwi obwodowej. Do pobrania komórek najczęściej wykorzystuje się dwa dostępy do żył obwodowych. Krew trafia do separatora, który oddziela komórki krwiotwórcze zbierane dla biorcy, a pozostałe składniki krwi wracają do dawcy.
– Jest to obecnie najpopularniejsza metoda. Cechuje się wysokim poziomem bezpieczeństwa, powtarzalnością i dużą skutecznością. Wydaje się, że jest dziś wiodącą metodą na świecie. W przypadku pobrania komórek z krwi obwodowej procedura jest już tak rutynowa, że poważne powikłania obserwujemy bardzo rzadko – wyjaśnia transplantolog.
Druga metoda polega na pobraniu szpiku z kości miednicy w znieczuleniu ogólnym w szpitalu. Rzadziej przeprowadzana, bo jest bardziej złożone organizacyjnie. Nadal pozostaje jednak uznaną i bezpieczną procedurą, wykonywaną w określonych sytuacjach klinicznych.
– Ta procedura jest nieco bardziej złożona, ponieważ dawca jest krótko hospitalizowany. Wymaga zaangażowania oddziału, bloku operacyjnego i zespołu anestezjologicznego. Dawca jest znieczulany, a szpik pobiera się z kości miednicy w ilości odpowiedniej dla biorcy. Następnie materiał jest odpowiednio przygotowywany i przeszczepiany pacjentowi – wyjaśnia specjalista.
Co decyduje o wyborze metody pobrania?
Choć obie metody są bezpieczne, jak zapewnia transplantolog, to nie są do końca równoważne. Szpik czasem jest bardziej preferowanym materiałem do przeszczepu.
– W przypadku przeszczepienia szpiku ryzyko rozwoju choroby „przeszczep przeciwko gospodarzowi” – jednego z najpoważniejszych powikłań transplantacji – jest mniejsze. Dlatego szpik może być korzystniejszym źródłem komórek, szczególnie u dzieci i młodych pacjentów oraz w leczeniu chorób nienowotworowych, na przykład zespołów niewydolności szpiku. W takich przypadkach nie zależy nam tak bardzo na działaniu przeciwnowotworowym przeszczepu, jak na odtworzeniu układu krwiotwórczego i odpornościowego przy możliwie najmniejszym ryzyku powikłań – tłumaczy dr Milczarek.
– Pobieranie szpiku nie jest więc metodą, która z czasem odchodzi w zapomnienie. Nadal jest uznanym sposobem pozyskiwania materiału do przeszczepienia – zapewnia.
Podziel się szpikiem – to daje "kopa"!
Na 10 dni przed maratonem w Hiszpanii Leszek Winiarek, zamiast trenować, leżał w klinice podłączony do aparatury, która pobierała z jego krwi krwiotwórcze komórki macierzyste. W maratonie pobiegł – bez sukcesu, ale jego komórki uratowały życie pewnej Francuzce.
Czym różni się transplantacja autologiczna od allogenicznej?
W transplantologii szpiku spotykamy pojęcia, które wywodzą się z greki. Transplantacja autologiczna (gr. autós oznacza „własny”) oraz allogeniczna (gr. állos „inny”). Ta pierwsza polega na przeszczepieniu pacjentowi jego własnych komórek.
– Jej szczególną cechą jest to, że nie wymaga immunosupresji związanej z różnicami immunologicznymi między dawcą a biorcą, ponieważ materiał przeszczepowy pochodzi od samego pacjenta – tłumaczy dr Milczarek.
Z kolei transplantacja allogeniczna to przeszczepienie komórek krwiotwórczych od innej osoby (spokrewnionej lub nie). Pacjent musi być odpowiednio przygotowany do zabiegu, a po przeszczepie stosuje się immunosupresję.
– Jest to bardzo intensywna i obciążająca metoda leczenia, ale właśnie w tym tkwi jej siła. Dzięki niej możemy nie tylko odbudować układ krwiotwórczy i odpornościowy, lecz także wykorzystać efekt przeciwnowotworowy komórek odpornościowych dawcy. W wybranych chorobach daje to szansę na trwałe wyleczenie – podkreśla transplantolog.
Jednym z rodzajów transplantacji allogenicznych jest transplantacja haploidentyczna (gr. haplos – „pojedynczy” lub „prosty”). Dawca i biorca tylko w około 50 proc. mają zgodność tkankową, czyli jeden z dwóch wspólny zestaw genów układu zgodności tkankowej (odziedziczonych haplotypów HLA), który odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu układu odpornościowego i rozpoznawaniu własnych oraz obcych komórek. W praktyce najczęściej dawcą haploidentycznym jest rodzic, dorosłe dziecko lub rodzeństwo.
– Jeszcze kilkadziesiąt lat temu takie transplantacje allogeniczne były bardzo trudne do przeprowadzenia ze względu na wysokie ryzyko ciężkiej choroby „przeszczep przeciwko gospodarzowi”. Rozwój metod transplantacyjnych, w tym wprowadzenie cyklofosfamidu podawanego po przeszczepieniu w celu zapobiegania powikłaniom immunologicznym, sprawił jednak, że procedura stała się znacznie bezpieczniejsza i jest obecnie rutynowo wykonywana w wielu ośrodkach – podkreśla specjalista.
– Jeżeli jednak pacjent ma tylko jednego brata lub jedną siostrę, prawdopodobieństwo znalezienia wśród nich zgodnego dawcy wynosi około 25 proc. To stosunkowo niewiele – zaznacza lekarz.
Dlatego niejednokrotnie młodszy dawca niespokrewniony, ale w pełni zgodny może być lepszą opcją niż starszy dawca haploidentyczny (zgodny w połowie).
– W wielu sytuacjach klinicznych preferowanym wyborem może być młody, zdrowy i w pełni zgodny dawca niespokrewniony. Nie ma jednego idealnego dawcy dla każdego pacjenta. Wybór zawsze zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej – podkreśla klinicysta. Dodaje, że obecnie istnieje „szerszy wachlarz możliwości, ale nie oznacza to, że powinniśmy jednoznacznie opowiadać się za jednym rodzajem dawstwa”.
Zgodny tkankowo dawca zmniejsza ryzyko niektórych powikłań potransplantacyjnych, w tym ciężkiej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, bo przeszczepione komórki odpornościowe dawcy mogą zaatakować tkanki biorcy. Oprócz zgodności tkankowej w przeszczepie szpiku bierze się pod uwagę także stan zdrowia, wiek i dostępność dawcy.
– Bierzemy pod uwagę również sytuację pacjenta: rodzaj choroby podstawowej, pilność transplantacji oraz obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom dawcy. Wszystkie te elementy wpływają na bezpieczeństwo i skuteczność leczenia. Zgodność HLA ma zatem kluczowe znaczenie, ale sama w sobie nie przesądza o ostatecznym wyborze dawcy – przypomina klinicysta.
Większość pacjentów poddawanych transplantacji komórek krwiotwórczych to pacjenci z nowotworami krwi, choć nie tylko. Wykonuje się je również w przypadku innych chorób np. związanych z zaburzeniami budowy hemoglobiny, anemii aplastycznej, niewydolności szpiku.
Oprócz transplantologii krwiotwórczych komórek macierzystych w hematoonkologii pojawiła się też nowoczesna terapia CAR-T, która jest jedną z najważniejszych innowacji ostatnich lat. Stosuje się ją szczególnie w leczeniu niektórych nawrotowych lub opornych nowotworów, przede wszystkim chłoniaków z komórek B oraz ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej. Jak podkreśla specjalista, w wybranych przypadkach pozwala to uniknąć autologicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Nie zastępuje jednak allotransplantacji we wszystkich jej wskazaniach.
– Terapia CAR-T polega na pobraniu od pacjenta limfocytów T, a następnie ich genetycznej modyfikacji w taki sposób, aby potrafiły rozpoznawać i niszczyć komórki nowotworowe. Po odpowiednim przygotowaniu komórki te podaje się pacjentowi. Co więcej, terapia CAR-T może niekiedy stanowić pomost do allotransplantacji, umożliwiając uzyskanie lepszej kontroli nad chorobą i przeprowadzenie przeszczepienia u pacjentów z niekorzystnym rokowaniem. W innych sytuacjach pozwala uniknąć transplantacji. Decyzja zależy od rodzaju choroby i indywidualnej sytuacji pacjenta – podkreśla transplantolog.
Dodaje jednak, że w przypadku ostrej białaczki szpikowej możliwość zastosowania terapii CAR-T jest ograniczona, a transplantacja komórek krwiotwórczych wciąż odgrywa bardzo ważną rolę.
