Jak na filmie: usunięcie prostaty w asyście robota
Obraz w okularach 3D przypomina kolorowe abstrakcje – trochę jak u Witkacego. To wnętrze miednicy mniejszej mężczyzny, u którego właśnie rozpoczyna się operacja usunięcia zajętej nowotworem prostaty. Wrażenie jak podczas oglądania fascynującego filmu. W rolach głównych prof. Marcin Słojewski z PUM wraz z zespołem i …robot.
Już po prawie dwugodzinnej operacji profesor powie, że wewnątrz ciała pacjenta praktycznie nie widać, że zabieg miał miejsce. Do właściwego pola operacyjnego w miednicy mniejszej operatorzy dostali się poprzez malutkie otworki na brzuchu.
Ta metoda robi wrażenie – śledzisz wszystko od środka i to z zapartym tchem. To już zupełnie inny wymiar medycyny. A 62-letni pacjent ma szanse w pełni zachować funkcje urologiczne (trzymać mocz) i seksualne (mieć wzwody i wytryski, choć tzw. suche). Tradycyjna chirurgia nie dałaby mu tego.
Kamera i... akcja!
Piątek, 29 września, Wojskowy Instytut Medyczny - Państwowy Instytut Badawczy przy ul Szaserów, do którego przyjechał prof. Słojewski , który kieruje Kliniką Urologii i Onkologii Urologicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Punkt 9.00 wszystko gotowe na sali operacyjnej i konferencyjnej. Transmisja zabiegu prostatektomii radykalnej – usunięcie prostaty z użyciem najnowocześniejszej techniki chirurgicznej.
Siadam na krześle, prawie jak w kinie. Zakładam okulary 3D i w sekundę przenoszę się do wnętrza jamy brzusznej. Przede mną prawie dwugodzinna podróż w głąb tkanek. Na początku przyzwyczajam się do tego, co widzę. Zawsze chciałam zobaczyć człowieka „od środka”, ale gdy tylko pojawiał się stół operacyjny na ekranie, mrużyłam oczy i dostrzegałam raczej kolory, a nie szczegóły. Poza tym to były tradycyjne operacje – ze skalpelem, krwią i otwartym tzw. polem operacyjnym.
Czy roboty zastąpią pielęgniarki i opiekunów?
Społeczeństwo się starzeje, a to oznacza, że coraz więcej osób będzie potrzebowało pomocy. To często duży problem dla i tak już nadwerężonej służby zdrowia. Wiele wskazuje na to, że ludźmi coraz częściej będą więc zajmowały się roboty. Potrafią już pomagać pielęgniarkom, dotrzymywać towarzystwa, przypominać o lekach, a nawet oferować prostą pomoc psychologiczną.
Dzisiaj jest zupełnie inaczej. Jeśli chodzi o kolory, dominuje brąz, tu i ówdzie czerwień przechodząca w burgund. Zdaję sobie sprawę, że ta gładka, oślizgła powierzchnia poprzecinana siecią czerwonych linii – naczyń krwionośnych, to nie abstrakcyjne bohomazy (mózg jednak szuka porównań, by czuć się pewniej w środowisku, którego nie zna), ale czysta biologia, która zaczyna nabierać znaczenia anatomicznego.
Gdybym była sama, pobłądziłabym. Jednak głos profesora Słojewskiego zaczyna prowadzić krok po kroku po tej przestrzeni. To niezwykle doświadczony chirurg urolog. Szpital, w którym na co dzień pracuje, jest liderem w kategorii placówek opieki publicznej w Polsce, jeśli chodzi o liczbę operacji z użyciem robota (280 zabiegów w 2022 roku.)
Prof. Słojewski operuje jednak dzisiaj w Warszawie, w Wojskowym Instytucie Medycznym - PIB. Jest tzw. proktorem, czyli operatorem, który wykonał kilkaset operacji i dzieli się teraz swym doświadczeniem z kolegami, którzy się szkolą. Siedzi za konsolą, która znajduje się kilka kroków od stołu operacyjnego. Nad stołem cztery ramiona robota wprowadzone w operowaną część ciała pacjenta. Trzy ramiona to w uproszczeniu przedłużenie rąk operatora, trzecie pozwala na kontrolę ruchów kamery. Ramiona imitują anatomiczne ruchy nadgarstka operatora w znacznie większym jednak zakresie niż pozwala na to budowa dłoni ludzkiej.
Prof. Słojewski opiera teraz głowę na specjalnym urządzeniu. Obserwuje operowane pole, podobnie jak my. Bliźniacze obrazy. Trzema palcami obu dłoni (kciukiem, wskazującym i serdecznym) obejmuje małe manetki, które wprawiają w ruch narzędzia widoczne na ekranie. Długie specjalistycznie proste o obco brzmiących nazwach (m.in. Pro-Grasp, Maryland) niektóre złamane w kilku miejscach, by mieć lepszy zasięg i możliwość obracania się wokół swojej osi – nadgarstek chirurga nigdy nie osiągnie takiej precyzji. W zabiegu profesorowi asystuje dr n. med. Ryszard Skiba z WIM-PIB w Warszawie oraz anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna i instrumentariuszka.
- Dzięki robotowi mamy doskonały wgląd w tę okolicę – zapewnia prof. Słojewski. Widać, że porusza się jak ryba w wodzie, a raczej osoba, przed którą anatomia nie ma tajemnic.
- Tutaj mamy gruczoł krokowy, spojenie łonowe. To tętnica i żyła biodrowa wewnętrzna, nerw zasłonowy prawy. Tu więzadło łonowo-sterczowe i powięź miednicza. Będę starał się je zaoszczędzić, bo zawiera drobne nerwy i naczynia, które są istotne z punktu widzenia czynnościowego po operacji. Będziemy starali się obustronnie zachować pęczki naczyniowo- nerwowe. Tutaj znajduje się wierzchołek stercza. Stercz anatomicznie ułożony jest „do góry nogami”. Tutaj mamy podstawę, tam wierzchołek, a gdzieś tam dalej jest cewka moczowa – wylicza.
- Idziemy od razu na szyję pęcherza – dodaje, a ja staram się nadążyć. Szperam w otchłani mojej pamięci, kartkuję stare strony podręcznika z biologii.
Pustka. Jedynie cewka, pęcherz brzmią jakoś znajomo.
- Proszę pociągnąć za cewnik i proszę zmniejszyć ciśnienie śródbrzuszne – zwraca się profesor do swojego zespołu.
W tym momencie biały cewnik, który przez chwilę był widoczny w kadrze, znika. Uchodzi też „powietrze” z dolnej struktury widocznej na ekranie. Jakby ktoś od spodu przebił balon.
- Stercz jest stosunkowo nieduży, bo ma objętość około trzydziestu kilku centymetrów sześciennych – kontynuuje chirurg.
Z sali padają pytania dotyczące detali, m.in. stosowanych narzędzi, parametrów przyjmowanych w czasie operacji i pewnych „trików”.
Pacjent śpi
- Z punktu widzenia anestezjologów w czasie operacji są trzy elementy, które są kluczowe. Pozycja ciała pacjenta, ciśnienie śródbrzuszne i czas operacji. Nie na wszystko mamy wpływ, ale możemy zacząć od ciśnienia. Operowanie na niskich ciśnieniach jest możliwe, bez specjalnego ubytku jakości, jeśli chodzi o pole widzenia. Proszę pamiętać, że robot unosi powłoki w sposób mechaniczny, w związku z tym nie trzeba wypełniać gazem jamy otrzewnowej, żeby uzyskać przestrzeń roboczą, przynajmniej w obszarze prostatektomii – profesor odpowiada na jedno z pytań.
A ja trochę czuję się jak studentka medycyny. Nie przypuszczałam, że będzie to tak wciągające.
Posuwamy się dalej. Idziemy w kierunku podstawy stercza i szyi pęcherza. Powoli widzimy też cewkę moczową – relacjonuje profesor równocześnie prosi o klipsy, które zaciska na przecinanych strukturach.
Uwidaczniają się włókna zwieracza odbytu i nabłonek pęcherza. Dla laika bez większej różnicy. Nadal to błoniasta struktura tkanek.
- Są takie sytuacje kliniczne, gdy szyi pęcherza w ogóle nie zachowujemy przy dużym zaawansowaniu choroby, przy operacjach bez zaoszczędzenia pęczków – opowiada profesor, zaznaczając, że dotarliśmy do dość trudnego momentu.
Musimy teraz wejść odpowiednio w warstwę pomiędzy sterczem a pęcherzykami nasiennymi, by nie uszkodzić pęcherza, do którego jednak w ogóle nie będziemy zaglądać.
- Dochodzimy do włókien i po ich nacięciu widać, że jesteśmy w odpowiedniej warstwie. Preparujemy nasieniowody – klipsujemy - i pęcherzyki nasienne, a potem pęczki naczyniowo-nerwowe. Zbliżamy się pomału do wierzchołka lewego pęcherzyka. Mamy teraz doskonały wgląd w pęcherzyki nasienne (na ekranie pojawia się struktura, która przypomina białe napompowane baloniki – przyp.red.). Dochodzimy do podstawy stercza. Powoli będziemy odsłaniać powięź Denovilliersa już chirurgom dobrze znaną. Oddziela ona stercz od odbytnicy. Mamy tutaj dobrze zachowane warstwy, nie ma nacieków – komentuje dalej profesor.
To dobra wiadomość dla uśpionego pacjenta. Lekarz wyjaśnia też, że po takiej operacji pacjenci nie mają wytrysków, bo wycina się dwa narządy uczestniczące w nich - gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne.
- Jeśli uda się zachować wzwody, to pacjent ma satysfakcję w postaci suchych wytrysków i suchych orgazmów. Ewentualnie wiąże się to z niewielkim wytryskiem moczu, na to wskazują niektórzy pacjenci – zaznacza prof. Słojewski.
Przed nami kluczowy moment operacji - wierzchołek stercza (prostaty). Zmierzamy ku dołowi odbytnicy. Teraz zaczyna się większe krwawienie. Dzięki robotowi – jak wyjaśnia profesor - można wejść głębiej w te struktury niż w laparoskopii.
- Jestem praktycznie przy wierzchołku stercza. Uwaga na powięź! To jest dość trudny moment wytworzenia przestrzeni i znalezienia odpowiedniej warstwy. Tutaj widzimy naczynia. Tu jest pęczek naczyniowo-nerwowy. Chcemy nerwy zaoszczędzić. Stercz jest jakby wyłuszczany z całej swojej otoczki powięziowo-tkankowej – znowu przybliża nam profesor to wszystko, co widzimy w trójwymiarze.
Dwa rozdziały operacji
To jest operacja, która składa się z dwóch etapów. Części ablacyjnej (usunięcie gruczołu krokowego z powodu nowotworu) i rekonstrukcyjnej (odtworzenie ciągłości układu moczowego). Ten drugi etap, dzięki robotyce, stał się bardzo prosty. Sama operacja – jak skomentował operator - bez „niespodzianek” anatomicznych. Nie ma dużych zagrożeń krwawieniem, a sama technika jest zwykle powtarzalna.
Częste powikłanie po operacji brzucha. Może być groźne.
Zrosty to jedno z najpowszechniejszych powikłań po operacjach w obrębie brzucha i miednicy mniejszej – doświadcza ich prawie połowa operowanych pacjentów. Szacuje się, że ponad 1/3 pacjentów po rozległej operacji otwartej w ciągu 10 lat od zabiegu ponownie trafia do szpitala z powodu komplikacji związanych ze zrostami.
- W laparoskopii zmorą było: zespolenie, zszycie. Część urologów, mówiąc kolokwialnie, wymiękała. Natomiast w technice robotycznej nastąpiło odwrócenie etapów. Ważniejszym i tym trudniejszym etapem stał się etap ablacyjny, a etap rekonstrukcyjny prostszym (…) Mamy też tutaj lepszą widoczność – wymienił zalety tej nowoczesnej techniki chirurgicznej profesor. Zaznaczył też, że w nauce robotyki wyzwaniem jest wyczucie siły narzędzi.
Proktor zwrócił uwagę, że w tej operacji, z punktu widzenia czynnościowego, kluczowy jest pewien moment. Zbliżyliśmy się do cewki moczowej. Przecinany jest duży splot żylny, prawie nie ma krwawienia i właśnie teraz odbywa się pewien rytuał po to, by pacjent miał szansę trzymać mocz.
- Instrumentariuszka właśnie w tym momencie operacji prosi o jak najdłuższą cewkę. To zapala u mnie czerwoną lampkę i jeszcze te 2-3 mm staram się dodatkowo dodać. Chcę zawsze uzyskać jak najdłuższą cewkę. Nie należy się spieszyć. Nie wolno skracać procedur. Nie ma dróg na skróty. To kwestie bezpieczeństwa – podkreślił operator.
A teraz szycie
Płynnie przechodzimy do etapu rekonstrukcyjnego – szczelnego i precyzyjnego zeszycia pęcherza z kikutem cewki moczowej. W kadrze pojawia się długa, cienka igła, delikatnie zakręcona jak wysunięty pazur kota, a za nią długa „żyłka”. Pewnie jest grubości włosa.
Profesor wykonuje powolne ruchy, a raczej robią to za niego dwa narzędzia zakończone szczypcami, które napędza siłą swoich palców. Zszywa z lewej do prawej. Zaciska za każdym razem. Szew jest ciągły, tzw. samozaciskający się. Cyk! i odcięcie. Zakotwicza na chwilę igłę. Wbija ją po prostu w tkankę widoczną na ekranie, na końcu zaciska klips. Potem zaczyna od nowa szycie. Wyjaśnia, że tutaj wykorzystać można różne sztuczki.
- Sam stosuję szycie bez robienia pętelki, bo potem może sprawiać pewne napięcia u pacjenta. Szycie zaczyna się od strony pęcherza (dalszy plan). Szyjemy równolegle w dwie strony. Dociągamy „nitkę” na tylnej ścianie, ponieważ później nie ma powrotu do niej i musimy widzieć, że jest szczelna. Musimy nauczyć się delikatności, bo ta tkanka jest bardzo delikatna. Niektórzy stosują do zespolenia dwa imadła. Różne są również techniki szwu na pęcherzu – tzw. „rybich ust” lub „rakiety tenisowej”. Nie ma jednak znaczenia, czy szyje się prawo-lewo, czy najpierw lewo, a potem prawo. To trochę jak ze sznurówkami. Technicznie to bez znaczenia, który but zawiążemy najpierw – zaznacza profesor.
Wielu operatorów laparoskopowych na takim szyciu często "odpadało". Na tym etapie operacji szkolą się rezydenci lub asystujący chirurdzy. Profesor zaznacza, że zespolenie będzie trzymało pięć dni, a cewnik zakłada się pacjentowi na 10 dni. Pacjent wypisywany jest w drugiej dobie pod warunkiem, że nie ma żadnych powikłań. Ale do tej pory jedyne, jakie się zdarzyło pacjentowi operowanemu przez prof. Słojewskiego, to przepuklina po trokarze asysty (narzędziu do nakłuwania powłok ciała).
- Jeśli zakładany jest drenaż (nie zawsze), to usuwany jest następnego dnia. Pacjent w dniu operacji pije. Wieczorem dostaje kolację. Łączna utrata krwi u naszego pacjenta w czasie operacji nie przekroczyła 150 ml – podsumowuje chirurg.
W międzyczasie następuje „próba pęcherza”.
- Wpompowuję do pęcherza 100 ml. To uczciwa próba pęcherza – stwierdza i nawiązuje zaraz później do techniki szycia.
- Stosuję samokotwiczące się szwy, ale i tak je wiążę. Dla pewności. Ostatni etap to zamknięcie przestrzeni po sterczu tzw. rekonstrukcja powięzi miednicy. Chodzi o to, by było dobrze. Jak w życiu – mówi chirurg.
Gdy kończy szycie czeka na potwierdzenie asysty, że igła jest już na zewnątrz.
Zalety chirurgii robotycznej
Jakie są zalety chirurgii robotycznej/robotowej (te dwa pojęcia można wymiennie stosować)? Robot pozwala m.in. na eliminację drżenia rąk chirurga, trójwymiarowy obraz w jakości HD, możliwość trakcji, czyli pociągania i uwidocznienia preparowanych tkanek.
Dodatkowo, jak wskazał prof. Słojewski, daje szczególne możliwości identyfikacji i operacji w dwóch skrajnych przypadkach. Po pierwsze u mężczyzn z nisko zaawansowaną chorobą albo odwrotnie – z wysoko zaawansowanym nowotworem. Kiedyś wielu pacjentów z mocno zaawansowanym nowotworem skazanych byłoby na leczenie paliatywne.
- Teraz robimy operację cytoredukcyjną, nawet wiedząc, że chory po takiej operacji będzie musiał być naświetlony – wskazuje chirurg.
- Dzięki robotowi – nie chcę za bardzo pochlebiać urologom - ale jesteśmy na pograniczu klasycznej chirurgii z neurochirurgią, bo operujemy także strukturę, która jest silnie unerwiona – podsumowuje.
