Jak skutecznie realizować programy lekowe w Polsce

Programy lekowe są nadzieją dla pacjentów potrzebujących innowacyjnych terapii. Samo objęcie danego leku refundacją w ramach programu lekowego nie sprawia jednak, że chorzy mają do niego terminowy i równy dostęp. Eksperci Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych przeprowadzili wśród świadczeniodawców ankietę, która pozwoliła zdefiniować bariery związane z realizacją i rozliczaniem programów lekowych.

zdj. PTKM

W raporcie, który powstał w oparciu o wyniki z badania przedstawili też rekomendacje dotyczące kluczowych zmian, jakie powinny nastąpić. Raport został zainaugurowany 30 października podczas konferencji prasowej „Programy lekowe w Polsce – wyzwania i potrzeby świadczeniodawców”.

Leczenie pacjentów w ramach programów lekowych umożliwia pacjentom korzystanie z innowacyjnych terapii, które wydłużają życie i poprawiają jego jakość (szczególnie w chorobach nowotworowych i rzadkich). Nie jest jednak pozbawione wyzwań w zakresie kontraktowania, realizacji i finansowania, które mogą wpłynąć na jakość i skuteczność leczenia. 

W celu zidentyfikowania tych problemów eksperci Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych przeprowadzili anonimową ankietę wśród 202 świadczeniodawców.Najliczniejszą grupę respondentów (62%) stanowiły osoby bezpośrednio zaangażowane w kontraktowanie i rozliczanie programów lekowych, które na co dzień mierzą się z problemami technicznymi i rozliczeniowymi, są więc w nich najlepiej zorientowane. Kolejną grupą byli lekarze i ordynatorzy zarządzający komórką organizacyjną, w której realizowane są programy lekowe (13%) a następną dyrektorzy podmiotów leczniczych (10%).

- Mam głęboką nadzieję, że zebrany przez nas materiał będzie impulsem do podjęcia działań przez Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia, tak aby poprawić faktyczny dostęp do terapii lekowych dla polskich pacjentów – mówił prezentując wyniki ankiety dr Michał Chrobot, Prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych.

Najczęściej wskazywane kategorie problemów 

Najczęściej wskazywaną barierą w realizacji programów lekowych były problemy dotyczące finansowania i rozliczania świadczeń, na które wskazało aż 145 respondentów. Środki z tytułu nadwykonań przekazywane są do placówek ze znaczącym opóźnieniem, czasem sięgającym kilku miesięcy, a nawet roku. W drugiej kolejności uczestnicy badania wymieniali warunki rozliczeń systemowych i nadmierną biurokrację przy realizacji programów lekowych, a w trzeciej - skomplikowane kryteria włączenia i organizacji leczenia. Na dalszych miejscach znalazły się między innymi problemy z badaniami diagnostycznymi i trudności proceduralne, ograniczona dostępność i kontraktowanie, problemy kadrowe i motywacyjne oraz brak elastyczności programów. 

- Kontrakty na przyszły rok najprawdopodobniej będą na poziomie tych z pierwsej połowy 2025 r. To zdecydowanie za mało, żeby sfinansować leczenie już pacjentów zlikwidować bariery pacjentów do terapii w programów lekowych – argumentował dr Michał Chrobot.

Zalecenia ekspertów PTKM dotyczące poprawy dostępności do programów lekowych

• Właściwe finansowanie poziomu realizacji umów na programy lekowe, zarówno w zakresie leków, jak i świadczeń związanych z obsługą pacjenta, co pozwoliłoby na zagwarantowanie stabilności finansowej placówek, gdyż brak bieżącego finansowania nadwykonań prowadzi do utraty ich płynności finansowej. Powyższe winno wiązać się z formalnym zagwarantowaniem bezlimitowości refundacji leków w PL w zapisach Zarządzeń Prezesa NFZ i wynika z konieczności zachowania równości w dostępie do leków refundowanych w aptece otwartej i programach lekowych.
• Zmiany organizacyjne, m.in. w zakresie tzw. utworzenia czwartej, pośredniej kategorii dostępności polegającej na likwidacji (w całości lub części) programów lekowych i utworzenia zbiorczej kategorii refundacji leków nieonkologicznych, co pozwoliłoby na łatwiejsze stosowanie skutecznych terapii, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Zasadnym jest też wprowadzenie zmian sposobie wydawania leków w ramach programów lekowych bliżej miejsca zamieszkania pacjenta, stosowanych z powodzeniem w innych krajach.
• Poprawa dostępności do badań genetycznych, będących częstym kryterium kwalifikacji do programów lekowych. Rekomenduje się jak najszybsze wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych badania kompleksowego profilowania genomowego i umożliwienie wykonania i odrębnego sfinansowania przez NFZ badań genetycznych ze „świeżego” materiału pobranego w warunkach ambulatoryjnych w tych rozpoznaniach, w których badanie genetyczne jest jednym z kryteriów kwalifikacji pacjenta do programu.
• Aktualizacja wycen świadczeń „pobytowych” związanych z podawaniem leków w programach lekowych z uwzględnieniem różnych dróg podania. Takie wyceny nie podlegały dotąd pełnej taryfikacji obejmującej wyłącznie podawanie leków z katalogu chemioterapii. Jednocześnie, ze względu na zmieniające się koszty prowadzenia działalności przez szpital oraz dynamiczne otoczenie ekonomiczno-gospodarcze zasadnym jest wprowadzenie reguły cyklicznej retaryfikacji świadczeń towarzyszących w programach lekowych – zarówno świadczeń pobytowych, jak i ryczałtu diagnostycznego.
• Dążenie do bezwzględnej konieczności aktualizacji wysokości kontraktu placówek na programy lekowe w oparciu o aktualną liczbę chorych objętych programem. Niedoszacowanie środków finansowych oraz brak mechanizmów zwiększających wartość umowy po wejściu nowych cząsteczek do istniejących programów czy rozszerzenia wskazań refundacyjnych, skutkuje zaniżaniem wartości kontraktów. W konsekwencji prowadzi to do sytuacji, w której placówki medyczne muszą ograniczać liczbę leczonych pacjentów mimo rzeczywistych potrzeb medycznych.
• Prawne uregulowanie obowiązku NFZ do 100% refundacji leków stosowanych w programach lekowych. Istotną barierę dla szpitali stanowi konieczność ponoszenia przez placówkę kosztu niezużytej części leku. Refundacja w aptekach otwartych wynosi 100% ceny zakupu leku. Podmiot leczniczy lecząc pacjentów w ramach programów lekowych bierze na siebie ciężar kosztu całego leku, pomimo refundacji tylko zużytych dawek.
• Uproszczenie zasad realizacji i zmniejszenie biurokracji poprzez minimalizację zakresu danych sprawozdawczych do NFZ, w tym zastąpienie SMPT innym zautomatyzowanym systemem. Nadmierna biurokracja związana z koniecznością kwalifikacji coraz większej liczby programów wydłuża rozpoczęcie przez pacjenta terapii. Ujednolicenie i usystematyzowanie automatycznego procesu wdrażania programów jest konieczne dla zapewnienia równego dostępu do terapii. 

- Pacjenci doceniają programy lekowe i chcą brać w nich udział. Potrzebują jednak rzeczywistego dystępu do leczenia. Nie powinno to zależeć od miejsca zamieszkania pacjenta czy dobrej woli osób zarządzających budżetami szpitali. Potrzeba też ułatwienia fizycznego dostępu do leczenia poprzez usunięcie biurokratycznych barier i rozszerzanie kryteriów włączania do programów lekowych – przekonuje Magdalena Kołodziej, Prezes Fundacji MY Pacjenci. 

Jak dodaje Sylwia Modrzyk, Dyrektor Wojewódzkiego Centrum Szpitalnego Kotliny Jeleniogórskiej, które obecnie realizuje leczenie w ramach dwudziestu programów lekowych - Pacjenci powinni być leczeni wtedy, kiedy jest taka potrzeba, a nie wtedy, kiedy są na to środki i uda nam się przebrnąć przez procedurę zamówień publicznych innowacyjnych terapii.

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, Konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej, zwraca uwagę na szereg administracyjnych i praktycznych barier, takich jak problem braku refundacji i utylizacji niewykorzystanych próbek leków. 
Jak komentuje, Iwona Kasprzak, Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ, obecnie brakuje środków w budżecie NFZ nawet na pełną zapłatę za świadczenia nielimitowe. Zwracała także uwagę na potrzebę współpracy z klinicystami i osobami zarządzającymi realizacją programów w szpitalach z Funduszem, aby sukcesywnie rozwiązywać wyzwania administracyjne.

Dr Chrobot podkreśla, że najłatwiejsze do realizacji działania, które usprawniłyby dostęp pacjentów do programów lekowych to m.in. możliwość likwidacji biurokratycznych barier, takich jak duplikowanie działań związanych ze sprawozdawczością czy bieżace aktualizowanie wartości kontraktów po rozszerzeniu wskazan refundacyjnych w obwieszczeniu MZ –  Jeśli program lekowy się zmienia, OW NFZ powinny z góry oszacować liczbę pacjentów i dostosować wysokość dedykowanych środków na realizację programów, również tych, które realizowane są od jakiegoś czasu.

W obecnej sytuacji może być to trudne, niemniej warto podejmować szereg choć drobnych korekt systemu. Jak zapowiedziała przedstawicielka NFZ – płatnik opracowuje obecnie plan wdrażania nowego cyfrowego systemu administrowania programami lekowymi w oparciu o platformę P1 (system: SMPL), tak aby postawić krok na przód w kierunku usprawniania tego obszaru.

Załącznik  – raport „Programy lekowe w Polsce – wnioski z badania ankietowego”