System opieki zdrowotnej: gdyby ludzie traktowali się po ludzku... 

Naprawianie świata jest łatwiejsze, jeśli zaczyna się od siebie. Każdemu z nas zdarza się mieć trudności, starajmy się w drugim człowieku widzieć człowieka. Próbujmy z nim nawiązać kontakt i nie brońmy za wszelką cenę własnej pozycji – mówi Zbigniew Kowalski, przewodniczący Sekcji Motywacji Pacjentów Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.

Rys. Krzysztof "Rosa" Rosiecki

Przychodzi "tajemniczy pacjent" do rejestracji placówki medycznej tuż przed szkoleniem białego personelu i co widzi? "Tajemniczy pacjent" to któryś z pana współpracowników, bo pana twarz jest za bardzo znana w środowisku medycznym. Takie "rozpoznanie bojem" to jedna z waszych metod szkoleniowych?

Jedna z metod przygotowania dobrego szkolenia. Widzimy bardzo różne sprawy: czasem zakłopotanie, frustrację, czasem nerwy, a czasami powinienem cieszyć się i pogratulować osobom zarządzającym placówką medyczną. 

Te dobre sprawy to co?

Nastawienie na znalezienie rozwiązania. Warto przyjąć założenie, że pacjent, który znajduje się w rejestracji placówki ochrony zdrowia, pojawia się tam nie z powodu hobby czy przyjemności, lecz z powodu problemu. Najbardziej potrzebuje więc ludzi, którzy pomogą mu rozwiązać ten problem. Jeśli zachowania pracowników rejestracji w placówce medycznej są ukierunkowane na znalezienie rozwiązania, mogą być lepsze lub gorsze, ale raczej zaliczam je do kategorii dobrych.

Złe jest natomiast wyzbywanie się odpowiedzialności, powiedzenie pacjentowi wprost albo nie wprost: "Ja tu nic nie mogę, nic ode nie zależy, przykro mi, ktoś tak zdecydował i niestety tak jest". Taka postawa rodzi jeszcze większe poczucie beznadziei u pacjenta.

Psychoterapia to nie rozmowa z przyjaciółką

Wszystko, co się dzieje w rejestracji, ma ogromny wpływ na to, co będzie działo się później, gdy pacjent spotka się z pielęgniarką, lekarzem. Innymi słowy: albo tam dostanie trochę zachęty, inspiracji do współpracy albo dostanie garść frustracji i poczucia bezsilności, co może powodować, że będzie walczył na kolejnych szczeblach spotkań.

Chciałabym, abyśmy w tej rozmowie przeszli z pacjentem za rękę od etapu rejestracji do wizyty w gabinecie lekarskim. Czasem zastanawiam się, co może czuć na przykład kobieta po mastektomii, którą pani rejestratorka wypytuje o różne sprawy, a za plecami pytanej ciągnie się wielka kolejka, a w niej stoi z dziesięciu mężczyzn… Kompletny brak intymności.

Zawsze na szkoleniach słyszymy: warunki lokalowe są, jakie są. Każdy wolałby mieć lepsze, to oczywiste. Ale naszym zdaniem, niezależnie od warunków lokalowych, takie rozmowy można przeprowadzić mniej lub bardziej intymnie.

Jedną z najważniejszych postaw - bo to nawet nie kwestia umiejętności, lecz kwestia nastawienia pracowników medycznych - jest otwartość na perspektywę pacjenta. Czyli tak jak pani powiedziała, trzeba umieć sobie wyobrazić, jak to jest po tej drugiej stronie. Można rozmawiać trochę ściszonym głosem, kierując się wprost do rozmówcy, a nie krzyczeć na całą salę. Pytania, które zadaje rejestratorka, często nie są łatwe. Można więc je zadawać w taki sposób, żeby stały się łatwiejsze i przyjaźniejsze, a nie żeby to było przesłuchanie, przepytywanie.

To teraz spojrzenie z drugiej strony okienka: rejestratorki/rejestratorzy są często rugani, obrażani, są na pierwszej linii frontu. Mimo dobrych chęci nie są w stanie pomóc pacjentowi po drugiej stronie słuchawki albo okienka, ponieważ wolne terminy do specjalisty są przy dobrych wiatrach za 10 miesięcy. Jakaś rada dla pracowników rejestracji?

Jest kilka punktów, na które zwróciłbym uwagę. Pierwsza rada do osób zarządzających systemem ochrony zdrowia, żeby spróbowali ten bałagan znormalizować – mówię to bardziej żartem niż serio.

Druga rada: odrobina serdecznego dystansu. Osoby pracujące w rejestracji jednak z czasem nabywają odporności psychicznej. Bo jakby nie patrzeć, wiele rozmów wygląda, jak opisywaliśmy. Ale nie ma sensu z tego powodu wchodzić w jakiś konflikt personalny z pacjentem. Zawsze można wyjaśnić, jak jest, bez szukania winnych, ukierunkować się na rozwiązanie. Na przykład powiedzieć: mam do zaproponowania termin wizyty taki i taki…

…w 2028 roku?

To jest, oczywiście, bez sensu. I osoba zapisująca i osoba, która zapisuje się, wie, że to już jest abstrakcyjna rozmowa, o niczym. A przecież, jak już wspomniałem, chodzi o to, aby rozmowa była ukierunkowana na rozwiązanie. Powiedziałbym tak: "W mojej poradni mam następujące terminy do dyspozycji i tu podaję dwa odległe. Czy mam zapisać? Jeśli nie, to są opcje inne: proszę spróbować tu albo proszę spróbować tu".

I tyle, nie brać tego, co mówi pacjent do siebie, nie odbierać tego jako personalnego ataku. Bo on nie ruga w sposób intencjonalny, jest to raczej próba zwrócenia na siebie uwagi. Tak reagujemy, kiedy boimy się, boli nas, stresujemy się. Trudno oczekiwać, żeby pacjent w takiej sytuacji wznosił się na szczyty swoich zdolności personalnych. Jeśli jesteśmy w sytuacji trudnej dla obu stron, to jednak pacjentowi daję trochę więcej prawa, żeby nie umiał się zachować. Z drugiej strony, choć to być może zabrzmi okrutnie, rejestratorki wykonują taki zawód, na tym polega ich praca. Jest wiele zawodów, w których ludzie nieustannie spotykają się z odmową i jakoś uczymy się z tym żyć.

Jak znany onkolog leczył się z nowotworu: rozmowa z prof. Jassemem

To teraz opuszczamy rejestrację i idziemy dalej z pacjentem za rękę. Już jesteśmy w kolejce do lekarza. Powiedzmy, że przed gabinetem są ze dwie osoby, bo jednak system zapisywania na konkretną godzinę jakoś tam działa - w poczekalni nie siedzi tłum. Mimo to na tym etapie pacjent stresuje się, bo nie wie, na jaki humor lekarza trafi, ba, nie wie, na jakiego lekarza trafi. Zestresowany wchodzi do gabinetu, a lekarz nawet na niego nie spojrzy, nie podniesie oczu znad klawiatury. Ten brak kontaktu wzrokowego jest okropny. Pada: "Słucham?". I dalej słychać walenie w klawiaturę. Jak się czuje wtedy pacjent?

Zanim omówimy tę sytuację, cofnijmy się jeszcze z tym pacjentem o krok. Padły ważne słowa: „z pacjentem za rękę do gabinetu”. Nie mówię, że dosłownie pracownik rejestracji ma wziąć za rękę i zaprowadzić, ale wystarczy podać informacje, jakie tu panują reguły, czego się tu spodziewać, co mam ze sobą zrobić. Tak, żeby nie było powiedziane pod nosem: gabinet nr 7 i odbieranie kolejnego telefonu. Pacjent nadal nie wie, czy gabinet jest na pierwszym, drugim czy czwartym piętrze, w którą stronę pójść itd.

Osoby pracujące w placówce medycznej muszą czuć się gospodarzem tego miejsca, traktować pacjenta jako człowieka, który tu jest pierwszy raz, nawet, jeśli jest tu po raz kolejny. Należy go informować, co ma ze sobą zrobić. Bo najtrudniejsze w byciu pacjentem jest zawalczenie o uwagę. To źródło większości agresywnych zachowań. Jeśli natomiast pacjent wie, co go za chwilę czeka, staje się spokojniejszy. Boimy się przecież nieznanego. W związku z tym pokierujmy pacjenta, gdzie ma się udać, powiedzmy mu: "Proszę spokojnie poczekać, lekarz pana zaprosi". To wystarczy, żeby było o wiele mniej nerwów.

Bo nawet jeśli pod drzwiami gabinetu lekarskiego są tylko dwie osoby, pacjent musi z nimi zawalczyć o swoje miejsce. Nie dopuśćmy do tej walki. Im bardziej pacjent będzie musiał „zawalczyć”, tym trudniej będzie miał lekarz. Organizacja procesu opieki nad pacjentem naprawdę ma znaczenie. Mój zespół takie sprawy bada, sprawdzamy, w jakim stopniu pacjent wie, co ma ze sobą zrobić.

Proszę zwrócić uwagę, że to pana opowiadanie o procesie trwa dłużej niż sam proces. Wystarczy, że pani z rejestracji powie: "Skieruje się pan w prawo, tam są szklane drzwi, za nimi jest winda, wjedzie pan na czwarte piętro i tam jest gabinet nr 7. Proszę usiąść pod siódemką i poczekać na zaproszenie przez lekarza".

I to jest wszystko. W instytucjach, urzędach, które mają numerkomaty, gdzie pobiera się numerek, obiektywnie nie skraca się czas oczekiwania, ale bardzo obniża się poziom stresu i napięcia u osób czekających w kolejce. Jeśli mam swój numerek, już nie muszę o nic walczyć z innymi ludźmi. Jestem w procesie, coś się ze mną dzieje, jestem o wiele spokojniejszy. Jeśli natomiast nie ma numerkomatu, jego rolę przejmuje prosty komunikat, te dwa, trzy zdania, które mają dać pacjentowi poczucie, że już się nim zajmujemy i już nic nie musi dodatkowo robić, żeby ktoś sobie o nim przypomniał. Dzięki temu pacjent w innym nastroju wchodzi do gabinetu lekarskiego.

I na tym etapie znowu pojawia się rola gospodarza. Lekarz, skądinąd mocno obciążony dokumentacją, powinien nawiązać choćby na chwilę kontakt wzrokowy. Bo prawda jest taka, że jeśli na początku zrobi coś źle, będzie potrzebował więcej czasu dla pacjenta, nie mniej. Straci cenne minuty na rozładowywanie napięć emocjonalnych i co gorsza, konfliktu.

Czyli lekarzu, na początku spójrz na pacjenta, przywitaj się z nim, wskaż miejsce, gdzie ma usiąść i dopiero wtedy zerknij na monitor w poszukiwaniu, gdzie masz niezbędne informacje o pacjencie i gdzie masz wpisać następne. Te podstawowe sprawy zajmują 3-4 sekundy i powodują, że jest mniej napięć.

Co podpowiadają nam dzieci?

Dorośli nie potrafią komunikować się z dziećmi, potem są zdziwieni, że jest tyle zachowań kryzysowych. Dorosły nie może być „wszystko wiedzącym”, musi być tym, który wysłucha i zrozumie, być takim, jak ono potrzebuje. Ono pragnie miłości, my pragniemy bycia autorytetem i boimy się jego utraty – uważa Tomasz Zieliński, psycholog, który w lockdownie zainicjował akcję „Usłyszeć na czas” – bezpłatnych codziennych rozmów z dziećmi w kryzysie psychicznym i ich rodzicami. Obecnie prowadzi fundację „Usłyszeć na czas” oraz warsztaty dla rodziców „Wszechwiedzący, słodko-pierdzący dorosły”.

No właśnie, tak ważne jest nawiązanie kontaktu wzrokowego, podniesienie na pacjenta oczu. To jest takie normalne, ludzkie przywitanie człowieka pod moich dachem.

Jest modne ostatnio słowo „pacjentocentryzm”. Przetacza się fala konferencji na ten temat, naukowych i mniej naukowych. Tymczasem nawet ta nasza rozmowa pokazuje, że pacjentocentryzmu nie widać w polskim systemie ochrony zdrowia.

To nie jest łatwe dla mnie pytanie. Oczywiście, w komunikacji medycznej dobrze wiemy, gdzie jest pacjentocentryzm.

No to gdzie jest?

Chodzi właśnie o perspektywę pacjenta, o której mówiłem. Trzeba starać się, aby we wszystkich działaniach w kontakcie z pacjentem zobaczyć świat jego oczami, wziąć pod uwagę jego oczekiwania, potrzeby, sytuację, kryteria decyzyjne i pod to proponować, co możemy zrobić w danej chwili, tak żeby się maksymalnie dopasować.

Natomiast te wszystkie konferencje, mam wrażenie, pokazują pewne systemy rozliczania, proceduralne spojrzenie na pacjentocentryzm. Owszem, procedury też można ułożyć tak, żeby były ukierunkowane na pacjenta lub nie. Ludzie wykonują, niestety, tylko to, z czego są rozliczani. To nie jest zły pomysł, żeby wszystkie procedury w systemie ochrony zdrowia były ukierunkowane na pacjenta. Ale… pacjentocentryzm zostanie pustym hasłem, jeśli pracownicy sytemu ochrony zdrowia nie będą używać perspektywy pacjenta.

I właśnie takiej wiedzy o perspektywie pacjenta najbardziej brakuje pracownikom ochrony zdrowia?! 

To nie jest kwestia wiedzy.

Też tak myślę. To kwestia bycia człowiekiem.

Tak, chcę wierzyć, że wszyscy to wiedzą. To jest jak z palaczami - wiedzą, że palenie papierosów szkodzi, a jednak palą nadal. Na ich przykładzie widać, że to nie wiedza zmienia świat. Białemu personelowi brakuje czasu, sił i przestrzeni i w trudnych sytuacjach zaczyna bronić własnego ja. To zła strategia, gdy pracuje się w zawodach pomocowych.

Jest łatwiejsza droga: dobry kontakt z drugim człowiekiem, a nie na odwrót, nie spory, nie konflikty. Pracownicy medyczni po ludzku o tym zapominają, nie mają siły, czasem wydaje im się, że postawienie na swoim jest ważniejsze niż dojście do porozumienia. Gdybym miał całą mądrość komunikacji z pacjentem sprowadzić do jednego zdania, to byłoby właśnie to: ważniejsze jest doprowadzenie do porozumienia niż postawienie na swoim. Co wcale nie znaczy, że lekarz ma odpuszczać i zgadzać się na rzeczy niewłaściwe, nie o to chodzi.

Pacjentocentryzmu nie ułatwiają z pewnością braki personelu medycznego. Np. pielęgniarki pracują w kilku miejscach. Efekt jest taki, że nie utożsamiają się z żadnym. I potem w poniedziałek stoi na stole brudna filiżanka z piątku.

Tu znów kłania się rola gospodarza, o której mówiłem. Czuję się gospodarzem u siebie. Jeśli dana placówka medyczna jest jedną z pięciu, w której pracuję, to w której czuję się u siebie? Jeśli wpadam gdzieś na kilka godzin w tygodniu, jest mi trudniej mentalnie wejść w rolę gospodarza, czuję się tam gościem, robię swoje, za co mi płacą i wychodzę. Wtedy gubię relację.

Ten problem dotyczy nie tylko pielęgniarek, ale także lekarzy.

To dotyczy wszystkich pracowników ochrony zdrowia. Nawet w prywatnych placówkach medycznych, z którymi dużo współpracuję, jest tak, że recepcjoniści i recepcjonistki pracują w wielu miejscach na godziny. Nie mają więc poczucia, że są u siebie ani też pojęcia o kwestiach organizacji danej placówki. W domu wiem, gdzie, co jest, skąd wyjąć czystą filiżankę. Trudno natomiast pacjentowi pomóc w organizacji wizyty, jeśli wpada się gdzieś na trzy godziny. Najwięcej czasu traci się na szukanie czegoś.

A czy zdrowa jest hierarchiczność w ochronie zdrowia?

Może być zdrowa. Wynika z niej podział ról, zadań, odpowiedzialności. Z hierarchiczności może wynikać kwestia wpływu na innych, uczenia innych. Natomiast, jeśli przez hierarchiczność rozumiemy wasalizm, poddaństwo…

To że student za panem profesorem nosi kajety…

W takiej sytuacji tak po ludzku nie ma nic zdrowego. Bo to, że zajmuję wyższą pozycję, nie znaczy, że mi więcej wolno. Otóż, mam co najwyżej z tego tytułu większą odpowiedzialność. Nie chodzi o to, aby swojej pozycji używać przeciwko innym tylko dla dobra innych. Prawdziwa relacja mistrz – uczeń jest ważnym elementem dydaktycznym w medycynie.

Prowadzi pan liczne szkolenia. Jaka sytuacja szczególnie utkwiła panu w pamięci?

Psychoterapia regulowana rozporządzeniem?

Właśnie została powołana nowa specjalizacja medyczna, choć nie tylko lekarze będą mogli ją uzyskać. Mowa o psychoterapii. Pod koniec czerwca weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia. Teraz trzeba powołać konsultanta krajowego, opracować program kształcenia i wytypować ośrodki kształcące. Problem z psychoterapią jest, i to na wielu poziomach. Czy rozporządzenie go rozwiąże? Psychoterapeuci wątpią. A rynek psychoterapii, także tej, którą należy brać w cudzysłów, kwitnie.

Jedna, skrajna sytuacja była przerażająca. Zetknąłem się z placówką medyczną, gdzie w rejestracji pracują osoby oddelegowane tam za karę. Przed laty pracowały na innych stanowiskach, gdzieś po drodze popełniły błąd i nie pozbyto się ich, tylko przekierowano do pracy w rejestracji.

Jaki to ma wpływ na pacjentów?

Te osoby są sfrustrowane, zdemotywowane, źle nastawione do wszystkiego i wszystkich. A pracownicy rejestracji powinni być wizytówką placówki medycznej. Wielka szkoda, że zarządzający wpadł na tak fatalny pomysł. Ale dla równowagi powiem, że są placówki medyczne, w których rejestracja jest światełkiem, wszystkim, co najlepsze. Później jest tylko gorzej... Mamy zapracowanych zawodowców, pielęgniarki i lekarzy, i okazuje się, że rejestracja to jedyne miejsce w placówce, które potrafi zbudować dobry kontakt z pacjentem.

Cały ruch medycyny alternatywnej kokosi się w Polsce głównie dlatego, że w przeciwieństwie do medycyny akademickiej oferuje pacjentowi czas. Pacjent uwierzy lekarzowi, będzie stosował się do zaleceń, jeśli poczuje, że lekarz się nim naprawdę interesuje, zajmuje. Natomiast jeśli pacjent nie czuje zainteresowania, szuka kogoś, kto się nim zajmie. Trafia do znachora, wizjonera, który jest w stanie pokazać, że zajmie się tym błąkającym się bezskutecznie po systemie ochrony zdrowia człowiekiem. Później są dramaty. Tak to działa.

Znachor zajmie się pacjentem za ogromną kasę, oferując wywar z liści wierzby na raka albo wodę z odwróconą osmozą.

Albo skoszoną trawę w pudełkach, która ma magiczne moce.

Na koniec powiedzmy, co byłoby najważniejsze, żeby uzdrowić chory system ochrony zdrowia?

Nie odpowiem, że rozwiązania systemowe, bo nie znam się na tym - jest cała masa fachowców od tego. Chciałbym zostawić czytelnika z myślą, że naprawianie świata jest łatwiejsze, jeśli zaczyna się od siebie. W związku z tym, niezależnie od tego, jak nam trudno, bo każdemu z nas zdarza się mieć trudności, starajmy się w drugim człowieku widzieć człowieka. Próbujmy z nim nawiązać kontakt, a nie brońmy za wszelką cenę własnej pozycji. To jest pułapka. Najlepszym uzdrowieniem jest to, żeby ludzie się po ludzku traktowali.

Rozmawiała Beata Igielska, zdrowie.pap.pl