(Neuro)radiologia płodowa – zaawansowana metoda diagnostyczna

Ultrasonografia jest metodą obrazowania płodu, która w większości przypadków wystarcza do oceny jego rozwoju. W jakich przypadkach jednak poszerza się diagnostykę i zleca kobiecie w ciąży np. rezonans magnetyczny, wyjaśnia prof. Monika Bekiesińska-Figatowska, kierowniczka Zakładu Diagnostyki Obrazowej Instytutu Matki i Dziecka, członkini Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego.

Adobe Stock

Jaka jest podstawowa technika obrazowania w rozpoznawaniu wad płodu?

To przede wszystkim ultrasonografia. To badanie, które jest, było i będzie metodą podstawową. Ale badanie USG nie wszystko zobrazuje, a ponadto jest metodą bardziej zależną od doświadczenia, wiedzy, umiejętności operatora niż rezonans magnetyczny. Zdecydowanie większa, ale ciągle niewystarczająca liczba ultrasonografistów, ginekologów-położników zajmuje się neurosonografią płodową, jeśli mówimy o ocenie rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Poza tym niektóre wychwycone zmiany wymagają jednak potwierdzenia lub uzupełnienia w badaniu rezonansem magnetycznym, choć i ten nie daje stuprocentowej pewności rozpoznania wszystkich możliwych zmian. Rezonans magnetyczny to metoda z najwyższej półki, która pozwala ocenić właściwie cały płód, choć nie wszystkimi narządami płodu się zajmujemy – są np. na świecie entuzjaści rezonansu magnetycznego serca płodu, ale w Polsce nie było dotąd na to zapotrzebowania i nikt się tym nie zajmuje.

Dlaczego?

Głównie dlatego, że echokardiografiści, czyli kardiolodzy dziecięcy, doskonale sobie radzą. To oni zajmują się echokardiografią płodową, czyli popularnie zwanym echem serca i nie oczekują pomocy radiologów. Na początku lat dwudziestych XXI w. ukazała się publikacja, która dowodziła, że rezonans magnetyczny świetnie pokazuje serce płodu, ale nie wnosi więcej nowych informacji w porównaniu z echokardiografią i należy go wykonać w trudnych dla oceny ultrasonograficznej przypadkach, np. u pacjentek z chorobą otyłościową lub z niekorzystnym położeniem łożyska na przedniej ścianie macicy. Są też publikacje mówiące o tym, że tak jak w przypadku innych narządów i układów ciała płodu, również w ocenie serca rezonans magnetyczny jest metodą komplementarną (uzupełniającą) w stosunku do echo. Generalnie rezonans magnetyczny służy do oceny całego płodu i jest metodą ostateczną. Lepszej nie ma.

Kiedy w takim razie zleca się to badanie kobiecie w ciąży?

Ginekolog-położnik, który wykonuje badanie ultrasonograficzne i ma świadomość ograniczeń tej metody, jeśli zauważy coś niepokojącego, co wymaga pogłębienia diagnostyki, powinien zlecić ciężarnej rezonans magnetyczny. Warto jednak tu wspomnieć, że są wady wrodzone płodu, które są oceniane wyłącznie w ultrasonografii. Ultrasonografista widzi doskonale kości płodu i jest w stanie stwierdzić, czy są one skrócone albo zdeformowane. Rozpoznaje różnego rodzaju dysplazje szkieletowe. W gruncie rzeczy nie ma wtedy powodu, żeby to potwierdzać w rezonansie, bo to doskonale widać w ultrasonografii. Nie wszystko jednak da się zauważyć w badaniu USG. Jeśli podejrzewa się jakieś wady ośrodkowego układu nerwowego, to zgodnie ze światowymi zaleceniami, ultrasonografista najpierw ciężarną powinien skierować do neurosonografisty, który zobaczy na pewno więcej. Dopiero potem zapada decyzja o wykonaniu badania rezonansem magnetycznym. To metoda, która nie ogranicza się wyłącznie do oceny ośrodkowego układu nerwowego. 

Mam doskonały przykład, gdy doświadczony ultrasonografista zauważył zmianę wystającą z nosa płodu i skierował kobietę ciężarną na rezonans magnetyczny, bo czaszka, a zwłaszcza część twarzowa czaszki, to jest bardzo duża liczba bardzo drobnych struktur kostnych, które zaburzają obraz w ultrasonografii. I rzeczywiście, po wykonaniu rezonansu magnetycznego okazało się, że to wierzchołek góry lodowej, a ogromna część guza znajduje się w gardle płodu. To dobry przykład tego, że ultrasonografista widzi patologię, ale czasem nie ma pewności, czy widzi całą zmianę. Dlatego kieruje na rezonans magnetyczny.

Czy są jakieś przeciwwskazania do wykonywania rezonansu magnetycznego u kobiet w ciąży? Czy takie badanie w jakiś sposób może być szkodliwe dla rozwoju płodu?

Rezonans magnetyczny u kobiet w ciąży jest bezpieczny. Od wielu lat jest to przedmiotem badań, bo prowokuje właśnie takie pytania. Nie znaleziono właściwie żadnych powodów, dla których pacjentka ciężarna nie mogłaby być poddana badaniu rezonansem magnetycznym. Nie wykazano szkodliwości dla płodu pola elektromagnetycznego, z którym mamy do czynienia w rezonansie: o natężeniu 1,5 Tesli lub 3 Tesli. Skaner wydaje głośne dźwięki (choć w nowych aparatach są sekwencje ciche), ale też nie ma naukowych dowodów na to, by miało to negatywny wpływ na rozwój słuchu u dziecka.
Oczywiście przeciwwskazania do badania MR kobiety ciężarnej są takie same, jak w przypadku każdego innego pacjenta – głównie metalowe i elektroniczne ciała obce czy klaustrofobia.

A co z tomografią komputerową wykonywaną w ciąży? Tutaj już mamy do czynienia z promieniowaniem jonizującym…

Tomografię komputerową stosuje się u kobiety w ciąży, jeśli jej stan tego wymaga, czyli np. gdy ulegnie ona wypadkowi i potrzebna jest szczegółowa ocena obrażeń. Przy współczesnych możliwościach aparaturowych jest to jednak dawka znacznie mniejsza niż przyjęta dawka progowa, która mogłaby spowodować uszkodzenie płodu. Przekroczenie dawki progowej bezpiecznej dla płodu może się zdarzyć, gdyby ciężarna została np. poddana zabiegowi pod kontrolą aparatów rentgenowskich (arteriografii, embolizacji guza). Natomiast przy prawidłowo ustawionych skanerach tomografii komputerowej nie ma w ogóle mowy o zbliżeniu się do dawki progowej. Dlatego jeśli jest to konieczne, to kobieta ciężarna może być poddana tomografii komputerowej. Natomiast nie wykonuje się w naszym kraju tomografii komputerowej płodu. A także, ze względu na głęboko zakorzenione obawy, staramy się, jeśli tylko się da, pacjentkę w ciąży diagnozować za pomocą ultrasonografii i rezonansu magnetycznego, czyli tych metod, w których promieniowanie jonizujące w ogóle nie jest stosowane. Nie należy się tych badań obawiać. Medycyna poszła naprzód, aparaty się zmieniły.

Kiedy rezonans magnetyczny, a kiedy tomografia komputerowa ma przewagę diagnostyczną?

To temat rzeka. U pacjentki po urazie tomografia komputerowa da w szybkim czasie szczegółowy obraz wszystkich urazów od czubka głowy do końca palców. Ale na przykład, jeśli ciężarna jest badana z powodu pierwszego w życiu napadu drgawek, to aby znaleźć ognisko padaczkorodne, rezonans magnetyczny jest metodą z wyboru, nie tylko z racji braku promieniowania jonizującego – obie metody mają zupełnie inną rozdzielczość tkankową.

Współczesne aparaty to możliwość wysokojakościowego obrazowania, ale nadal wyzwaniem pozostaje ruchliwość dziecka w brzuchu kobiety. Jak radiolodzy sobie z tym radzą?

Nie stosujemy w Polsce i w większości innych krajów żadnych środków uspokajających matkę i płód. Staramy się badać pacjentkę do skutku, czyli zobaczyć to, na czym nam zależy, powtarzając sekwencje. Dopasowujemy płaszczyznę przekroju do ruchu płodu. Oczywiście są tacy „zawodnicy”, którzy nas pokonują, ale to naprawdę zdarza się bardzo rzadko. Zazwyczaj płód uspokaja się w trakcie badania. Być może uspokaja go hałas, który słyszy, choć jest on wygłuszony przez ciało matki i płyn owodniowy. Może uspokaja je zmienny rytm, bo przecież aparaty wydają różne dźwięki w zależności od sekwencji. 
Radiolodzy przede wszystkim koncentrują się na pytaniu klinicznym, które nam się stawia, i szukaniu odpowiedzi na nie. Oczywiście czasem musimy badanie powtórzyć. Zdarza się, że w pierwszym badaniu wykryliśmy np. malformację płucną, która w drugim badaniu, już bliżej terminu porodu, okazuje się resztkową zmianą, która uległa regresji. Czasem odwrotnie – szukamy progresji wykrytej nieprawidłowości.

Ile rezonans magnetyczny trwa u kobiety ciężarnej? To dość długie badanie…

Mamy dość krótkie sekwencje, a część z nich wymaga wstrzymania oddechu przez pacjentkę, więc musimy starać się, by tym bardziej nie były zbyt długie. Czas badania zależy w dużej mierze od ruchliwości płodu. Czasem jesteśmy w stanie zamknąć badanie w pół godziny, więc nie jest to czas, który by przewyższał długość badań innych pacjentów.
Rezonans magnetyczny wykonuje się najczęściej w drugiej połowie ciąży, najlepiej po 20. tygodniu ciąży, bo im bliżej terminu porodu, tym więcej widzimy. Płód jest większy, mniej się rusza. Wypełnia w większym stopniu jamę macicy, ma mniejsze możliwości manewru.

Jakie najczęściej zaburzenia rozwojowe płodu wychwytuje się w rezonansie?

Najczęściej to zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, choć najczęstsze występujące w ogóle wady wrodzone to wady serca, ale tym, jak już wspomniałam, zajmują się echokardiografiści. Klasyczny przykład: utrasonografista nie widzi ciała modzelowatego, a trzeba ocenić, czy brak ciała modzelowatego jest wadą izolowaną, czy też towarzyszą jej inne, np. zaburzenia bruzdowania, czyli wytwarzania zakrętów kory mózgu i bruzd pomiędzy nimi. Ale diagnozujemy też układ oddechowy, pokarmowy, moczowy, nieprawidłowości w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Szukamy np. nerek ektopowych, czyli występujących w niefizjologicznym miejscu. 

Diagnozujemy również prenatalnie guzy wrodzone, które mogą być zlokalizowane w ośrodkowym układzie nerwowym, ale też w każdej innej części ciała płodu. Ma to istotne znaczenie dla wyboru czasu, miejsca i rodzaju porodu i dla zaplanowania postępowania w jego trakcie i po urodzeniu.

To, co jesteśmy w stanie rozpoznać przed urodzeniem, opierając się wyłącznie na kryteriach z badań obrazowych, to stwardnienie guzowate. To choroba zajmująca ośrodkowy układ nerwowy, ale też serce, nerki i inne narządy. Tę chorobę należy wcześnie rozpoznać i zacząć leczyć w ciągu pierwszych 16 tygodni po urodzeniu, przed wystąpieniem padaczki. A my możemy to rozpoznanie postawić już na etapie prenatalnym.

(Neuro)radiologia płodowa to wysoce specjalistyczna dziedzina…

No tak, nie wszyscy się tym zajmują. Z drugiej strony pacjentek też nie jest aż tak dużo, więc jeśli mają skierowanie na tak specjalistyczne badanie obrazowe, to trafiają do bardzo nielicznych wyspecjalizowanych ośrodków. Doświadczenie jest rzeczą niezwykle ważną, oprócz doświadczenia lekarzy radiologów istotne jest, aby technicy/elektroradiolodzy mieli doświadczenie w badaniu, czyli – jak mówimy potocznie – „w ganianiu po brzuchu matki za dzieckiem”.