Dzięki inhibitorom JAK możemy uzyskać pełna remisję w NChZJ

W kwietniu mijają dwa lata od momentu, gdy w Polsce wprowadzono inhibitory JAK w do programu lekowego dla chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ). Ta doustna terapia małocząsteczkowa zmieniła filozofię leczenia. „Pacjenci zyskali alternatywę wobec klasycznych leków. Problem w tym, że włączamy ją zbyt późno” – uważa prof. dr hab. n. med. Maciej Gonciarz Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Wojskowego Instytutu Medycznego.

Adobe Stock

Czy faktycznie efekty stosowania tych leków są aż tak spektakularne?

Byłem świadkiem historii tego programu: od wprowadzenia trzech iniekcji ratunkowych infliksimabu do momentu, w którym dysponujemy pełnym zestawem leków. Oczywiście to rozwój rozłożony w czasie, ale dziś polscy chorzy z nieswoistymi chorobami jelit mają zabezpieczenie na światowym poziomie, jeżeli chodzi o liczbę cząsteczek. Niestety problem w tym, że w ten sposób leczonych jest zaledwie około 10 proc. chorych. To bardzo mało. Dla porównania nasi południowi sąsiedzi, Węgrzy, leczą trzy razy więcej pacjentów.

Dlaczego w Polsce tak się dzieje?

Trudno powiedzieć. Ci chorzy nam „znikają” i nie bardzo wiemy gdzie. Jednym z powodów na pewno jest przedłużenie okresu między rozpoznaniem, a włączeniem tego typu terapii. Niektórzy chorzy są latami leczeni sterydami, co jest niezgodne z obecnymi standardami – to problem po stronie systemu ochrony zdrowia, ale to nie usprawiedliwia tak niskiej liczby chorych w programach państwowych. Polska jest również zapleczem komercyjnych badań klinicznych, więc część chorych jest leczonych w ramach tych badań - to oczywiście dobrze, bo otrzymują terapię, ale z drugiej strony to wprowadza nieład w leczeniu.

Jak to?

Dobrze byłoby zachować pewną sekwencję terapii. Dziś wielu chorych dostaje leczenie z przypadku, czasem po kilku latach udziału w programach komercyjnych w końcu i tak trafiają do programu lekowego. A to rodzi wiele problemów. 

Ale niezależnie od problemów organizacyjnych, trzeba jasno powiedzieć, że leki biologiczne i małocząsteczkowe absolutnie zmieniły paradygmat terapii w obu nieswoistych chorobach zapalnych: wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniewskiego-Crohna.

Nieswoiste choroby zapalne jelit: zmiany w leczeniu, które cieszą

Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego to nie tylko ból brzucha, biegunki i osłabienie. Podczas zaostrzeń nie da się normalnie żyć, chory może trafić na stół operacyjny, może dojść do niepełnosprawności. Ale medycyna nie jest już bezradna, a dzięki nowoczesnym lekom często udaje się zapobiec powikłaniom. Dowiedz się więcej.

Proszę powiedzieć w jaki sposób

Dzięki inhibitorom JAK jesteśmy w stanie uzyskać nawet długoletnią pełną remisję. To znaczy, że chorzy nie mają objawów klinicznych, nie mają objawów endoskopowych. Mogą pracować, zakładać rodziny, kobiety mogą rodzić dzieci. Dawniej dla wielu osób to było w zasadzie niemożliwe, bo choroby te charakteryzują się naprzemiennym pojawieniem remisji i rzutów. A każdy kolejny rzut choroby bywa w sensie klinicznym gorszy od poprzedniego. U chorych na wrzodziejące zapalenie jelita często konieczne są okaleczające zabiegi polegające na usunięciu jelita grubego. To zaś rodzi wiele bardzo poważnych problemów, w tym również społecznych.

Czyli możemy powiedzieć, że mamy teraz dostęp do przełomowych leków w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych?  

Absolutnie tak. Terapia, o której mówimy pozwala obecnie unikać poważnych konsekwencji, takich jak wspomniana resekcja jelit, pozwala normalnie funkcjonować w społeczeństwie, zarówno w rolach zawodowych, jak i społecznych. To jest policzalne - liczba kolektomii, czyli chirurgicznego usunięcia jelita grubego, tam gdzie chorzy są leczeni zgodnie z zasadami, znacząco spadła. Dzięki nowym lekom osiągamy nasz cel terapeutyczny - pełną remisję, czyli brak objawów klinicznych, brak zapalenia i objawów endoskopowych, a nawet brak objawów histopatologicznych. To jest możliwe i tak się dzieje – właśnie u chorych prawidłowo, nowocześnie leczonych. Wydłużają się także okresy między rzutami choroby i czasami są to wieloletnie remisje.

Jak takie leczenie ma się do tego klasycznego, które wciąż proponowane jest wielu chorym na wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy chorobę Leśniowskiego-Crohna?

To zdecydowana różnica jakościowa. Oczywiście nie wszyscy chorzy potrzebują nowoczesnego leczenia, bo na przykład we wrzodziejącym zapaleniu jelita zaczynamy od podawania pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) i u niektórych bywa to skuteczne. Kłopot w tym, że po jakimś czasie to leczenie traci skuteczność i wtedy chorzy powinni być szybko leczeni bardziej nowocześnie. A my nie wiemy, kiedy to nastąpi. Tu kluczowa jest kontrola i nadzór nad aktywnością choroby, bo tylko to  pozwala osiągnąć wygojenie błony śluzowej. Dlatego leczenie powinno być dopasowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. 

Nieswoiste zapalenia jelit – czy można im zapobiegać

Są podstępne, dokuczliwe i nieuleczalne. Mimo to, najczęściej można się nauczyć z nimi w miarę normalnie żyć. Kluczowe jest ich wczesne rozpoznanie. Warto zatem wiedzieć, jak różne mogą być ich objawy, nie tylko jelitowe. Mogą się one pojawić nawet w oczach, a także na skórze.

Czasami w indukcji remisji, czyli w stanie zaostrzenia choroby stosujemy sterydy. One są skuteczne, ale nie powinny być stosowane zbyt często, bo mają wiele działań niepożądanych. Tymczasem wciąż się zdarza, że przyjeżdżają do nas chorzy, którzy stosują sterydy nieprzerwanie nawet przez kilkanaście lat.

Czym to grozi?

Przewlekłe stosowanie sterydów niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań ogólnoustrojowych i rozwoju innych groźnych chorób: cukrzycy typu drugiego, otyłości, osteoporozy, nadciśnienia tętniczego. To powoduje wielochorobowość, która wynika z niewłaściwego leczenia. Można tego uniknąć poprzez zastosowanie innowacyjnych terapii celujących w wysublimowane mechanizmy wewnątrzkomórkowe, które biorą udział w patogenezie NChZJ.

Jakie są najważniejsze potrzeby chorych na nieswoiste choroby zapalne?

Obecnie najistotniejszym problemem jest zmiana w strukturze programów lekowych, a to, jestem o tym głęboko przekonany, wygenerowałoby dodatkowe środki, które moglibyśmy przeznaczać na terapię. Musimy sobie uświadomić, że kosztem nie są nowoczesne leki, lecz właśnie ich brak. Nowoczesne leczenie pozwala bowiem uniknąć kosztów, które generują choroby przewlekłe i wielochorobowość: nieobecność w pracy, przedłużające się zwolnienia, renty, hospitalizacje, przetoczenia krwi, których moglibyśmy unikać, zabiegi operacyjne, których mogłoby nie być itd. To wszystko jest policzalne i wiemy już, że lepiej leczyć tych chorych, niż dopuszczać do takich sytuacji.