Tkanki, które się poddają, czyli co wiemy o przepuklinach
Autorka: Luiza Łuniewska
Przepukliny należą do najczęstszych problemów chirurgicznych na świecie – każdego roku diagnozuje się je u milionów pacjentów: w pachwinie, w okolicy pępka, w bliznach pooperacyjnych, a nawet w obrębie przepony. Choć ich istota wydaje się prosta – to tylko przemieszczenie narządu przez osłabioną ścianę – w rzeczywistości to złożony problem, uwarunkowany procesami gojenia, strukturą kolagenu i reakcją zapalną. Najnowsze badania wskazują, że skuteczna naprawa przepukliny to nie tylko kwestia techniki operacyjnej, ale również zrozumienia jej mechanizmów.
Przepuklina to termin medyczny opisujący sytuację, w której narząd lub jego część przemieszcza się przez osłabione miejsce w strukturze ciała. Choć kojarzona głównie z pachwiną, może występować w wielu lokalizacjach – od przepony po okolice pępka, a nawet rzadkie miejsca jak przestrzeń zasłonowa czy linia Spigelina. Wspólnym mianownikiem jest naruszenie równowagi między ciśnieniem wewnątrz ciała a wytrzymałością jego ścian.
Badania biologiczne nad procesem gojenia ran wskazują, że ryzyko powstawania przepuklin może mieć związek z zaburzeniami syntezy kolagenu oraz reakcjami zapalnymi w miejscu cięcia chirurgicznego. Zrozumienie tych mechanizmów otwiera drogę do nowych metod profilaktyki – nie tylko chirurgicznej, lecz także farmakologicznej. W eksperymentalnych badaniach laboratoryjnych trwają prace nad substancjami, które mogłyby wspierać regenerację tkanki łącznej i ograniczać ryzyko osłabienia powłok.
Przepuklina najczęściej w pachwinie
Najczęstszą postacią przepuklin pozostają przepukliny pachwinowe, które dotyczą głównie mężczyzn. Każdego roku na świecie wykonuje się ponad 20 milionów operacji ich naprawy. Wybór techniki – otwartej, laparoskopowej czy robotycznej – zależy od wieku, aktywności i stanu zdrowia pacjenta. Międzynarodowe wytyczne zalecają indywidualizację postępowania i zwracają uwagę, że zastosowanie nowoczesnych materiałów syntetycznych poprawia wyniki i skraca czas rekonwalescencji. Jak podkreśla prof. Andrew Kingsnorth, chirurg i współautor rekomendacji: „Przepuklina pachwinowa to jedna z najstarszych, ale i najlepiej poznanych chorób chirurgicznych. Nadal jednak uczymy się, jak operować mądrzej, a nie tylko częściej.”
Przepukliny pooperacyjne należą do częstych powikłań zabiegów chirurgicznych. Ich rozwój zależy od wielu czynników – od jakości gojenia rany, przez zakażenia, po otyłość i rodzaj zastosowanego cięcia. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Przepuklin (European Hernia Society, EHS) zapobieganie i prawidłowa technika zamykania powłok mają kluczowe znaczenie dla uniknięcia nawrotu. Badacze z zespołu EHS wskazują, że zastosowanie odpowiednich siatek syntetycznych może znacząco obniżyć częstość powikłań pooperacyjnych i ponownych operacji.
Niektóre przepukliny stanowią znacznie większe wyzwanie diagnostyczne. Przepuklina zasłonowa, która pojawia się w głębi miednicy, często daje objawy przypominające niedrożność jelit. Zdarza się, że jest rozpoznawana dopiero w trakcie operacji. Eksperci ze StatPearls Medical Library podkreślają, że wczesne wykrycie wymaga wysokiego poziomu czujności klinicznej oraz zastosowania tomografii komputerowej, która umożliwia dokładne uwidocznienie przepukliny.
Z kolei przepuklina rozworu przełykowego, zlokalizowana w obrębie przepony, wiąże się z chorobą refluksową przełyku. Jak zauważają autorzy przeglądu opublikowanego w Journal of Thoracic Disease, „rola przepukliny rozworu przełykowego w mechanizmach refluksu żołądkowo-przełykowego ma zasadnicze znaczenie dla wyboru metody leczenia”. W przypadkach dużych przepuklin, gdy dochodzi do przesuwania żołądka do klatki piersiowej, leczenie chirurgiczne staje się koniecznością.
Prawidłowa diagnoza bywa trudna
Rzadziej spotykane formy, takie jak przepuklina Spigelina, również mogą stanowić zagrożenie, choć przez długi czas pozostają bezobjawowe. Przepuklina Spiegla (łac. hernia Spigelii) jest rzadkim typem przepukliny brzusznej, zlokalizowanym w ścianie brzucha – wzdłuż tzw. kresy półksiężycowatej (linea semilunaris Spigelii). To pasmo łącznotkankowe biegnące pionowo po obu stronach mięśnia prostego brzucha, mniej więcej na wysokości dolnych partii brzucha – pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym. W wielu przypadkach diagnozę stawia się przypadkowo, w trakcie badań obrazowych. Jak podkreślają autorzy przeglądu opublikowanego w Hernia Journal, „w naprawie przepuklin Spigelina zastosowanie siatki jest zazwyczaj zalecane, ponieważ znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu”.
W praktyce medycznej ogromne znaczenie ma szybkie rozpoznanie zagrożenia uwięźnięciem narządów. Dotyczy to zwłaszcza przepuklin udowych, które częściej niż inne prowadzą do niedokrwienia jelit. Eksperci z Mayo Clinic przypominają, że uwięźnięcie przepukliny to stan nagły, wymagający natychmiastowej interwencji chirurgicznej, ponieważ nawet kilka godzin opóźnienia może prowadzić do martwicy jelita.
Postępy w leczeniu przepuklin
Kolejnym ważnym obszarem badań – nad którym wciąż pochylają się naukowcy - są materiały wykorzystywane do naprawy przepuklin. Nowoczesne siatki syntetyczne są lżejsze, bardziej elastyczne i lepiej tolerowane przez organizm. Przeglądy systematyczne wskazują jednak, że wybór odpowiedniego materiału powinien być indywidualny. „Nie ma jednej idealnej siatki dla wszystkich pacjentów – kluczem jest dopasowanie rozwiązania do lokalizacji i warunków anatomicznych” – mówi prof. Wolfgang Reinpold, członek zarządu European Hernia Society.
W diagnozowaniu przepukliny najważniejszą rolę odgrywa diagnostyka obrazowa.
Ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają dokładnie ocenić zawartość worka przepuklinowego oraz potencjalne powikłania. Dzięki temu lekarze mogą zaplanować właściwą technikę zabiegu, unikając niepotrzebnych interwencji. W niektórych przypadkach badanie obrazowe jest jedynym sposobem na wykrycie przepuklin zlokalizowanych w trudno dostępnych miejscach.
W ostatnich latach prowadzone są intensywne badania nad nowymi technikami operacyjnymi. Chirurgia minimalnie inwazyjna pozwala na krótszy pobyt w szpitalu i szybszy powrót do aktywności. W wielu ośrodkach wdrażane są tzw. operacje hybrydowe, łączące elementy różnych metod. Dane z rejestrów EHS wskazują, że rozwój technologii robotycznych zwiększa precyzję operacji, choć wciąż nie ma jednoznacznych dowodów na ich przewagę w zakresie długoterminowych wyników.
Masz przepuklinę? Nie czekaj aż sama przejdzie - zgłoś się na zabieg
Pierwsza w Polsce operacja przepukliny pachwinowej z wykorzystaniem robota (rTAPP) odbyła się w gdańskim szpitalu Swissmed, należącym do Grupy Lux Med. Podczas zabiegu w innowacyjny sposób wprowadzono implant do pachwiny z dojścia przez otrzewną. Dzięki precyzji, jaką zapewnia lekarzom robot, zabieg jest bezpieczniejszy, a pacjent szybciej powraca do pełnej sprawności.
Rozwijane są eksperymentalne metody wspomagania naprawy przepuklin, które wykraczają poza samą chirurgię. Jednym z kierunków są autologiczne preparaty bogatopłytkowe (PRP) i matryce zawierające czynniki wzrostu. W badaniach na modelach zwierzęcych przeprowadzonych przez Jeffrey’a Van Epsa i współautorów wykazano, że dodanie PRP do siatki biologicznej znacząco zmniejszało częstość nawrotów przepuklin. Według ekspertów zajmujących się biomateriałami, takich jak autorzy przeglądów publikowanych w Bioactive Materials, łączenie siatek syntetycznych z rusztowaniami biologicznymi powlekanymi czynnikami wzrostu może poprawić integrację tkanek, zwiększyć wytrzymałość mechaniczna i ograniczyć degradację implantów. Choć większość danych pochodzi z badań przedklinicznych, wyniki te wskazują na możliwość włączenia strategii biologicznych i farmakologicznych do standardowego leczenia przepuklin w przyszłości.
Coraz większe znaczenie przypisuje się również opiece pooperacyjnej i edukacji pacjentów. Zalecenia obejmują stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, kontrolę masy ciała oraz natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów sugerujących uwięźnięcie przepukliny. Zbieranie danych w rejestrach klinicznych i obserwacja pacjentów po zabiegach pomagają identyfikować czynniki sprzyjające powikłaniom. W opinii ekspertów EHS standaryzacja raportowania wyników operacji to jeden z warunków poprawy jakości leczenia w skali europejskiej.
Towarzystwa naukowe zwracają uwagę, by pamiętać o rzadkich, nietypowych postaciach przepuklin. U osób starszych, szczególnie kobiet, przepuklina zasłonowa może powodować jedynie okresowe bóle brzucha lub objawy przypominające zespół jelita drażliwego. Dopiero tomografia komputerowa ujawnia przyczynę problemów. W literaturze medycznej opisano wiele przypadków, w których rozpoznanie postawiono dopiero po latach dolegliwości.
Decyzja o leczeniu zachowawczym czy operacyjnym zależy od rodzaju przepukliny, stopnia nasilenia objawów i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Jak podsumowuje prof. Reinpold: „Nie chodzi już tylko o to, by przepuklinę naprawić. Celem jest trwałe przywrócenie równowagi w miejscu, które zostało osłabione.” W niektórych przypadkach – jak przy małych przepuklinach rozworu przełykowego – wystarczają modyfikacje stylu życia i leczenie farmakologiczne. Jednak w przypadku dużych ubytków chirurgiczna naprawa pozostaje jedyną skuteczną metodą.
