Plan finansowy NFZ pisany na serwetce
Wydatki NFZ z roku na rok mają coraz mniejsze pokrycie w składce zdrowotnej, a plan finansowy zmieniany jest kilka razy w roku. Dziurę zasypywano do tej pory z funduszu zapasowego, ale w tym roku to się nie uda. Zdrowie będzie musiało konkurować o pieniądze z edukacją, kulturą czy obronnością, tym bardziej, że od 2027 roku* taryfy ulgowej nie będzie, bo NFZ został objęty wiążącą częścią reguły wydatkowej – ostrzega dr Sławomir Dudek, główny ekonomista Instytutu Finansów Publicznych.
Jak dzisiaj w Polsce finansujemy system ochrony zdrowia?
Głównie finansowany jest on z pieniędzy publicznych, czyli środków podatników, które przekazywane są w dwóch strumieniach. Pierwszy to składka zdrowotna płacona od dochodów osób ubezpieczonych, w tym od emerytur i rent. Co do zasady to 9 proc. od dochodu. Ponad 80 proc. ubezpieczonych (etatowcy, zleceniobiorcy) opłaca składkę proporcjonalnie od uzyskiwanego dochodu. W przypadku pozostałych, tj. przedsiębiorców i rolników zasady są bardzo zróżnicowane. Przedsiębiorcy w zależności od formy opodatkowania mogą płacić stałą kwotę ryczałtową w zależności od trzech progów obrotu lub proporcjonalnie od dochodu, 4,9 proc. lub 9 proc. Mega skomplikowany system. Rolnicy jednak wysokość składki wyliczaną mają od hektara przeliczeniowego. Po przeliczeniu na ubezpieczonego, średnio nominalnie płacą ok. 8-9 zł miesięcznie, a już etatowcy i przedsiębiorcy – oczywiście w zależności od wynagrodzenia – po kilkaset złotych. Przy czym przedsiębiorcy, nawet jeżeli nie osiągną w jakimś miesiącu przychodu lub dochodu muszą zapłacić minimalną składkę ponad 300 zł.
Szacujemy, że nominalnie łączne wydatki na zdrowie wyniosły w 2024 roku ok. 215 mld zł, z czego w NFZ ponad 193 mld zł. Od kilku lat wydatki na ochronę zdrowia realizowane są praktycznie w całości (ok. 90 proc.) przez NFZ.
Jednak przychody NFZ od dłuższego czasu nie wystarczają na pokrycie wydatków. To narastający problem…
Ten niedobór faktycznie z roku na rok jest coraz większy. Finansowany jest na samym końcu z dotacji budżetowej (to ten drugi strumień). Sęk w tym, że te pieniądze – mówiąc kolokwialnie – nie rosną na drzewie. Dotacja z budżetu centralnego to środki, które pochodzą z zaciągania długu albo z innych podatków. Czyli tę lukę, tak czy inaczej, finansują podatnicy, czyli my wszyscy.
Ta luka w zeszłym roku wyniosła ponad 30 mld zł, co to oznacza?
To oznacza, że 16 proc. wydatków na zdrowie w NFZ w 2024 roku nie miało swojego pokrycia w składkach zdrowotnych.
I tutaj pojawia się pierwszy problem. Jeszcze kilka lat temu ten system sam się finansował. W 2018 roku to niepokrycie wydatków wynosiło 0,2 proc. Prognozujemy, że luka finansowa za parę lat może wynieść 90 mld zł. Procentowo może sięgnąć 30 proc., czyli niemal 1/3 wydatków zdrowotnych w NFZ nie będzie miała pokrycia w składkach. Jednym słowem w sposób zawoalowany będziemy musieli ją finansować innymi podatkami, opłatami. Tu nie ma żadnej taryfy ulgowej. Będziemy musieli to wszystko finansować z budżetu państwa.
I tu pojawia się drugi problem. Dość, że mamy rosnący niedobór składek, to wywróciło się również planowanie wydatków NFZ. We wrześniu co roku przyjmowany jest przez rząd projekt budżetu państwa na rok następny, który w zakresie wydatków na zdrowie bazuje na planie finansowym NFZ. Jednak od trzech lat ten pierwotny plan NFZ jest systematycznie niedoszacowany. Nie uwzględnia faktu, że wydatki na zdrowie dawno przebiły limity ustalone w tzw. ustawie 7 proc. PKB. W ciągu roku budżetowego plan finansowy NFZ zmieniany jest parę razy i korygowany bywa o dziesiątki miliardów złotych. Mamy wielki niedobór składek i niedopuszczalną sytuację planistyczną, bo wszyscy dysponenci budżetowi muszą w miarę dobrze zaplanować swoje budżety na kolejny rok, a NFZ nie doszacowuje swojego. To jakiś zaszyty problem systemowy.
Błąd prognozy, jak pokazujecie, wynosi ok. 16 proc. Jakie to może mieć konsekwencje?
Ten błąd jest niedopuszczalny z perspektywy budżetu centralnego. Ta luka powinna być widoczna już na etapie planowania. Trudno powiedzieć, dlaczego tak się nie dzieje. Obliczyliśmy to wszystko w Instytucie Finansów Publicznych wraz z Federacją Przedsiębiorców Polskich. To jest naprawdę do policzenia. Taka sytuacja sugeruje tylko, że to systemowy problem, za którym stoi na przykład fakt, że w lipcu zmienia się wyceny świadczeń gwarantowanych, następuje też waloryzacja wynagrodzeń w ochronie zdrowia, która nie ogląda się na żadną sytuację budżetową. Pensje muszą być personelowi medycznemu wypłacone, niezależnie od tego, że ten wzrost wynosi kilkanaście procent. I powstaje taka oto sytuacja. W środku roku budżetowego minister finansów i minister zdrowia muszą uwzględnić w budżecie zmieniony plan finansowy NFZ, bo brakuje kilkunastu miliardów złotych. Najpierw minister zdrowia musi ich naprędce szukać w swojej części. Najczęściej tnie inne wydatki zdrowotne, czyli te ujęte w części 46. budżetu centralnego. Tam mieści się finansowanie profilaktyki zdrowotnej, wynagrodzeń rezydentów i inwestycji w szpitalach, kosztów uczelni medycznych. Ale warto tutaj przypomnieć, że nie tylko zdrowie jest częścią budżetu centralnego. To są wydatki na obronność, edukację, kulturę. Szukanie kasy dla NFZ w ciągu roku dotyka też innych części.
Zmiana wycen świadczeń powinna odbywać się wcześniej albo NFZ musi to ujmować w swojej prognozie. To jest do zrobienia. Zakład Ubezpieczeń Społecznych też przy planowaniu swojego budżetu ma wiele niewiadomych, bo nie wie, jaka będzie waloryzacja rent i emerytur – zależna od wykonania inflacji, i nie wie z góry dokładnie, ilu emerytom i rencistom będzie musiał w danym roku wypłacać świadczenia, a wydatki ma dwukrotnie wyższe niż NFZ. Dość powiedzieć, że jego największy błąd w prognozie wyniósł 2 proc., a średnio w ostatnich latach to jest mniej niż 0,5 proc.
Do tej pory sytuacja nie przedstawiała się tak dramatycznie, bo NFZ miał poduszkę finansową na pokrycie tej narastającej luki. Teraz idą gorsze czasy?
Przypomnijmy tylko. Luka finansowa w 2018 roku wynosiła 3,3 mld zł. Potem była pandemia i ten niedobór oczywiście wzrósł, zamazując nieco obraz sytuacji, ale już w 2022 roku sięgnęła 7 mld zł, w 2023 roku – 20 mld zł, a w 2024 roku ponad 30 mld zł. Łatwo policzyć, że w ostatnich dwóch latach wyniosła 50 mld zł, a za chwilę wzrośnie średnio do 60 mld zł rocznie. Ten system teraz się rozjechał. Jeszcze w 2023 i 2024 roku tę lukę dało się sfinansować z tej poduszki – funduszu zapasowego. Ale niemalże wszystkie środki w ostatnich latach zużyto. W 2024 roku wykorzystano ostatnie 9–10 mld zł. W ten rok weszliśmy nie dość, że z rosnącą luką finansową, to jeszcze bez funduszu zapasowego. Musimy ten niedobór pokryć ze środków z budżetu państwa, co oznacza, że trzeba zabrać innymi ministrom albo podnieść komuś podatki. Dla wszystkich w takiej sytuacji nie wystarczy.
Od dwóch lat wydajemy na zdrowie więcej niż 7 proc. PKB, choć posługujemy się nadal ścieżką nakreśloną w ustawie. Czy jest jakiś powód utrzymywania tej fikcji?
Zgodnie z zapisami tzw. ustawy 7 proc. PKB w 2024 roku ten limit wydatków na zdrowie miał wynieść 6,2 proc. PKB, w tym roku osiągnąć 6,5 proc. PKB. I dochodzimy do tego, że ten problem związany z planowaniem wydatków dotyczy tego, że faktycznie już w 2023 roku przekroczyliśmy ustalony limit – doszliśmy do 7,1 proc. PKB. W 2024 roku było to nieco ponad 7 proc. PKB. Jednak z uporem maniaka przy planowaniu budżetu NFZ zakłada się poziomy z ustawy i tym sposobem od dwóch lat mamy fikcję planistyczną. Rok temu nawet chwalono się, że planujemy na 2024 rok rekordowe wydatki na zdrowie – 190 mld zł (6,2 proc. PKB), podczas gdy już w 2023 roku wynosiły one realnie 7,1 proc. PKB. Czyli oznacza to faktycznie nie podwyżkę, ale obniżkę w relacji do PKB.
Nie rezygnujemy z tego papierowego założenia również w 2025 roku…
Plan finansowy NFZ na 2025 rok oparto także na poziomie z ustawy, który – jak wskazałem – stał się fikcją, bo już w 2023 roku wydatki na zdrowie przebiły ten sufit 7 proc. PKB. Ale twardo zaplanowano je na 6,5 proc. PKB, co oznacza ok. 222 mld zł. Jak twierdzą politycy, jest to wzrost o 31 mld zł, bo znowu odnoszą się do planu, czyli fikcyjnej kwoty – 190 mld zł (6,2 proc. PKB), a nie 215 mld zł wykonania. Czyli te wydatki wzrosną z 215 mld zł do 222 mld zł – nie o 30 mld zł, ale o 7 mld zł! To nie jest gigantyczny wzrost wydatków. W części przypadającej na NFZ to raptem o 2,3 proc., czyli jest to wzrost poniżej inflacji, wzrostu cen prądu w szpitalach, wyposażenia medycznego i poniżej sztywnego, wymaganego ustawowo wzrostu wynagrodzeń dla personelu medycznego (wskaźnik wzrostu wynagrodzeń wyniósł 14,3 proc.).
Wpadliśmy w pułapkę?
Tak, bo jeżeli ten wzrost wydatków na zdrowie wynosi tylko 2,3 proc., to jak tutaj zmieścić wzrost wynagrodzeń dla personelu medycznego wynoszący 14,3 proc.? Trzeba też tutaj pamiętać, że w niektórych szpitalach na pensję dla personelu medycznego przeznacza się np. 70–90 proc. środków. A to sztywny wydatek, co oznacza, że szykują się kolosalne cięcia w innych wydatkach, np. na zakup wyposażenia, inwestycje albo zmniejszenie liczby świadczeń. Dlatego trzeba natychmiast skończyć z planistyczną fikcją i pokazać prawdziwy plan NFZ. System się rozjechał – w naszej finansowej karetce mamy teraz jedną kierownicę i trzech kierowców. Każdy ciągnie w inną stronę. Ustawa 7 proc. przestała działać, mamy sztywny wzrost wynagrodzeń, składek brakuje, nie uwzględniamy tego w planowaniu budżetu. Te wszystkie elementy się rozjechały.
A przed nami jeszcze sztywna reguła wydatkowa. Paradoksalnie może pomóc, bo w planie finansowym NFZ nie da się już niczego przyfastrygować i zmieniać tak łatwo?
Systematyczne niedoszacowanie wydatków NFZ o kilkanaście procent rozwala system planowania finansów publicznych. To planowanie na serwetce. Objęcie tego regułą musi wymusić rzetelne planowanie. To wcale nie musi oznaczać, że nie pójdą pieniądze na zdrowie, ale to, że trzeba będzie zacząć naprawdę rzetelnie planować. Coraz większa część wydatków NFZ będzie finansowana z dotacji budżetowej, to jest już 16 proc., a za chwilę będzie 30 proc. Przebiliśmy sufit, czyli to wszystko, co wydawane jest powyżej limitu 7 proc. PKB nie jest gwarantowane, a niepokryta składkami rosnąca część wydatków wpada w dylematy dyskusji budżetowej. Reguła nie ogranicza wydatków NFZ, ZUS czy innego podmiotu, ale wyznacza jeden wielki limit, który wynosi około 1,9 bln zł. Ale pod tym wielkim parasolem reguły wydatkowej jest wiele innych usług budżetowych. Jest policja, nauczyciele, obronność, inwestycje mieszkaniowe, emerytury i renty – wszystkie funkcje państwa, a to oznacza, że NFZ w części finansowanej z budżetu musi rywalizować z innymi usługami publicznymi. To kolejny problem, który będzie powodował napięcia.
Trzeba komuś zabrać, by komuś innemu dorzucić.
To będzie budżetowy ring?
W tej dyskusji budżetowej będą uczestniczyć ministrowie zdrowia, finansów, edukacji, spraw wewnętrznych itd. Trzeba będzie uzasadnić, dlaczego nie damy podwyżek w policji, bo musimy podnieść wynagrodzenia w ochronie zdrowia np. o 14,3 proc. Zdrowie jest oczywiście bardzo ważne, ale to nie może odbywać się kosztem innych usług. Musimy mieć bezpieczne ulice, dobrą szkołę etc. Musimy na budżet państwa patrzeć kompleksowo.
Dodatkowo należy pamiętać, że na Polskę nałożona jest procedura nadmiernego deficytu, która działa podobnie jak reguła wydatkowa – musimy ograniczać deficyt, a jednocześnie mamy priorytet – wydatki na obronę w dzisiejszych czasach są niezwykle ważne… I nawet jeśli ściągnie się z nich procedurę nadmiernego deficytu, to nie jest to równoznaczne z tym, że gdzieś indziej można poluzować pasa i nie będzie konkurencji o środki budżetowe.
Nie ma wyjścia, trzeba urealnić plan finansowy NFZ.
Tak, to niezwykle istotne. Poza tym trzeba go dołączyć formalnie do ustawy budżetowej. Nie może być od niej oderwany. Ta debata o podziale tortu, czyli ile przeznaczać na zdrowie, obronność, edukację powinna odbywać się w parlamencie.
Tymczasem plan finansowy NFZ na 2025 roku jest na biurku ministra finansów, bez jego podpisu?
To pokazuje, że minister zdaje sobie sprawę z tego, że ten plan jest nierealny. To wszystko da się wyliczyć. Dotacja budżetowa dla NFZ w 2025 roku założona jest na 21 mld zł, przy rekordowym deficycie budżetowym państwa, razem z funduszami w BGK, wynoszącym ponad 300 mld zł. Ale to nie wszystko. Naszym zdaniem trzeba będzie w tym roku do NFZ dosypać jeszcze ok. 14–15 mld zł. Minister finansów wie, że nie ma tych pieniędzy, a budżet jest bardzo napięty. Dlatego odkłada podpisanie planu finansowego NFZ. Te dylematy budżetowe będą bardzo duże. To pierwszy sygnał, że jesteśmy już milimetr od ściany. Gdyby plan finansowy NFZ musiał być dołączony do ustawy budżetowej, to ta debata mogłaby się odbyć już w IV kwartale ubiegłego roku, gdy w parlamencie trwała dyskusja nad budżetem. Teraz to trochę ukryta debata między ministrem zdrowia, finansów i NFZ.
Co z systemem składkowym – czy to powolna agonia? Jedno z badań pokazuje, że 55 proc. Polaków chciałoby zrezygnować z obowiązkowej składki zdrowotnej. Tylko co w zamian? Czy jest inny sposób, uzasadniony ekonomicznie, na finansowanie zdrowia?
Nie można tego systemu wywracać do góry nogami, trzeba go udoskonalać i poprawiać. Moim zdaniem mógłby to być system mieszany, ale z dominującym system publicznym. Na wstępie musimy rozróżnić kwestie tego, kto jest płatnikiem, a to kto realizuje świadczenia. Moim zdaniem prywatne firmy medyczne jak najbardziej powinny móc świadczyć usługi finansowane w ramach kontraktów z NFZ, czyli z systemu publicznego. I tak się zresztą dzieje. To poprawia efektywność, gdyż pojawia się element konkurencji. Jednak trzeba pamiętać, że sektor prywatny nie ma takiego potencjału. Nie ma tam na taką skalę, jak w publicznym systemie, potencjału do realizacji skomplikowanych procedur, zabiegów, świadczeń. Na skomplikowane zabiegi i tak trafiamy do publicznych placówek. System publiczny powinien zapewniać dobrze zdefiniowany, gwarantowany koszyk świadczeń. Drugi aspekt to dodatkowe ubezpieczenia, abonamenty finansowane ze środków własnych obywateli lub przez ich pracodawców. Taki dodatkowy system prywatny powinien być komplementarny do sytemu publicznego. Powinien stanowić dobre uzupełnienie jakości poza koszyk gwarantowany przez publicznego płatnika. Jeśli ktoś chce mieć zapewnioną opiekę na wyższym poziomie, to może sobie sam z kieszeni pokrywać dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. Ten kierunek jest nieuchronny. Społeczeństwo nie ufa zarządzaniu finansami publicznymi. Wyłącznie system publiczny, przy niechęci naszego społeczeństwa do płacenia składek, nie jest wyjściem, co pokazuje obecny stan. Doszliśmy do ściany. Polacy chcą mieć niskie podatki jak w Irlandii i wysokie wydatki na usługi publiczne jak w Skandynawii. Tego nie da się spiąć. Trzeba na coś się zdecydować. Takim rozwiązaniem jest komplementarność dwóch systemów, przy jednoczesnej poprawie efektywności wydatkowania środków publicznych w ochronie zdrowia.
Jest jakieś światełko w tunelu? To bardzo pesymistyczny obraz. System finansowy świadczeń zdrowotnych drży w posadach…
Nie da się dłużej ukrywać, że ten system jest rozwalony, nieefektywny, źle planowany. Problemem jest też ciągły konflikt polityczny, pułapka populizmu, mity w systemie ochrony zdrowia, te chochoły, które blokują pozytywne zmiany – nadmiar szpitali czy oddziałów. Brak decyzji i straszenie np., że kobiety ciężarne będą rodzić na ulicy, gdy zlikwiduje się pustą porodówkę. A faktycznie gdzie jest bezpieczniej? W szpitalu, gdzie odbiera się jeden poród raz na jakiś czas, czy kilkadziesiąt kilometrów dalej, gdzie robi się to codziennie i lekarze mają ogromne doświadczenie? Bardzo często ta dyskusja zamiast na faktach, wyliczeniach i racjonalnych argumentach, opiera się na emocjach.
Z drugiej strony nie można zapominać, że wiele rzeczy działa dobrze, wiele uległo poprawie. Na przestrzeni lat jakość wielu świadczeń zdrowotnych poprawiła się. Jednak dobre przykłady nie pączkują i nie są wdrażane w innych obszarach systemu.
Co nas czeka w 2025 roku?
Jakiś polityk powiedział o tym, że budżet pewnie „wyściubi”. No to będziemy mieli ściubany, nieefektywny system ochrony zdrowia. Plan finansowy NFZ jeszcze kilka razy się zmieni w 2025 roku, a wzrost wydatków zamiast na poprawę efektywności pójdzie w dalsze podwyżki. Podwyżki bez reformy niczego nie poprawią. To zaś oznacza przy ograniczeniu budżetowym potencjalnie wydłużenie kolejek do przychodni, szpitali. Jeśli luka finansowa NFZ zostanie pokryta nieefektywną metodą ściubania, powstaną deficyty gdzie indziej w usługach publicznych. Trzeba stanąć w prawdzie i powiedzieć, jak to wygląda. W Polsce ciągle trwają wybory i uniemożliwiają zmiany, oddalają dobre, racjonalne, być może czasem trudne społecznie rozwiązania. Nie da się przez tę pułapkę populizmu dyskutować. W kuluarach ta rozmowa wygląda zupełnie inaczej. Politycy rozumieją potrzebę zmian. Musimy zderzyć się ze ścianą, by ktoś to w końcu przemyślał.
________________________________
- Wchodząca w 2026 roku ustawa o Radzie Fiskalnej spowoduje objęcie Narodowego Funduszu Zdrowia nieprzekraczalnym limitem Stabilizującej Reguły Wydatkowej (SRW). Oznacza to, że przepisy regulacji będą dotyczyły opracowywanego w 2026 roku planu na kolejny rok.
