Gastropareza, czyli dlaczego żołądek się leni

Uczucie pełności po kilku kęsach, nudności, wymioty niestrawionym pokarmem wiele godzin po posiłku czy przewlekły brak apetytu bywają bagatelizowane. Tymczasem u części osób objawy te nie są wynikiem zwykłej niestrawności, lecz konsekwencją zaburzenia pracy żołądka, który przestaje prawidłowo przesuwać treść pokarmową do jelita cienkiego. Gastropareza jest przewlekłą chorobą motoryki przewodu pokarmowego, która może znacząco pogorszyć jakość życia, a w ciężkich przypadkach prowadzić do niedożywienia i zaburzeń funkcjonowania całego organizmu.

AdobeStock

Zgodnie z definicją zawartą w wytycznych American College of Gastroenterology opublikowanych w „ The American Journal of Gastroenterology”, gastropareza oznacza opóźnione opróżnianie żołądka przy braku mechanicznej przeszkody blokującej przepływ pokarmu. Oznacza to, że problemem nie jest zwężenie lub guz utrudniający przejście treści pokarmowej, lecz nieprawidłowa praca mięśni, nerwów oraz struktur odpowiedzialnych za koordynację skurczów żołądka.

W zdrowym organizmie żołądek działa jak precyzyjnie sterowany układ mechaniczny. Po spożyciu posiłku jego górna część rozluźnia się, umożliwiając przyjęcie pokarmu, a następnie mięśnie ściany żołądka wykonują rytmiczne skurcze, które rozdrabniają treść pokarmową i stopniowo przesuwają ją przez odźwiernik do dwunastnicy. Za prawidłową koordynację tego procesu odpowiadają między innymi nerw błędny, układ nerwowy jelit oraz komórki śródmiąższowe Cajala – wyspecjalizowane komórki pełniące funkcję biologicznego „rozrusznika” żołądka.

W gastroparezie ten skomplikowany mechanizm ulega zaburzeniu. Pokarm zalega w żołądku zbyt długo, powodując uczucie przepełnienia, nudności i wymioty. Objawy mogą być bardzo różnorodne – od łagodnego dyskomfortu po stan uniemożliwiający normalne odżywianie.

Jak podkreśla William Hasler w przeglądzie opublikowanym w „Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology”, gastropareza jest chorobą niejednorodną. U jednych pacjentów dominują uszkodzenia nerwowe, u innych zaburzenia funkcji mięśni żołądka lub zmiany zapalne w jego ścianie. Ta różnorodność jest jednym z powodów, dla których leczenie nie zawsze przynosi jednakowe efekty u wszystkich chorych.

Cukrzyca – najczęstsza przyczyna gastroparezy

Najlepiej poznanym czynnikiem ryzyka rozwoju gastroparezy jest cukrzyca, zwłaszcza długo trwająca i niewyrównana. Przewlekle podwyższone stężenie glukozy prowadzi do uszkodzenia drobnych włókien nerwowych, w tym nerwu błędnego kontrolującego pracę przewodu pokarmowego. Dochodzi również do zaburzeń funkcji komórek śródmiąższowych Cajala oraz przewlekłego stanu zapalnego.

Problem ten ma szczególne znaczenie, ponieważ gastropareza dodatkowo utrudnia leczenie cukrzycy. Tempo opróżniania żołądka decyduje o tym, kiedy glukoza z posiłku pojawi się we krwi. U osoby z gastroparezą insulina może zacząć działać wcześniej niż zostaną wchłonięte węglowodany, powodując spadek poziomu cukru. Kilka godzin później, gdy pokarm nagle opuszcza żołądek, może dojść do gwałtownego wzrostu glikemii.

Związek między cukrzycą a zaburzeniami opróżniania żołądka był analizowany między innymi w badaniach prowadzonych w ramach programu „Diabetes Control and Complications Trial” oraz jego kontynuacji „Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications”. Wyniki tych obserwacji, omawiane w literaturze diabetologicznej i gastroenterologicznej, potwierdziły znaczenie wieloletniej hiperglikemii jako czynnika uszkadzającego autonomiczny układ nerwowy.

Nie u wszystkich pacjentów można jednak znaleźć wyraźną przyczynę choroby. Tak zwana gastropareza idiopatyczna, czyli taka, której źródła nie udało się ustalić, stanowi znaczną część rozpoznań. U części tych osób początek objawów wiąże się z przebytą infekcją wirusową. Naukowcy przypuszczają, że wirusy mogą wywoływać uszkodzenie neuronów regulujących pracę żołądka albo uruchamiać nieprawidłową reakcję immunologiczną.

W ostatnich latach zwrócono również uwagę na możliwość występowania zaburzeń motoryki żołądka po zakażeniu SARS-CoV-2. Choć mechanizm ten nadal wymaga dalszych badań, obserwacje kliniczne sugerują, że u części pacjentów infekcje wirusowe mogą stać się początkiem długotrwałych zaburzeń funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego.

Choroba, która może wyniszczać organizm

Konsekwencje gastroparezy nie ograniczają się do przewodu pokarmowego. Jednym z najpoważniejszych problemów jest niedożywienie. Chorzy często zaczynają unikać jedzenia, ponieważ każdy posiłek wiąże się z nasileniem objawów. Z czasem prowadzi to do niedoboru energii, białka, witamin i składników mineralnych.

W zaawansowanych przypadkach dochodzi do utraty masy mięśniowej i rozwoju sarkopenii, czyli zmniejszenia siły oraz ilości mięśni. Jest to szczególnie niebezpieczne u osób starszych, u których pogarsza odporność, zwiększa ryzyko upadków i wydłuża czas rekonwalescencji po chorobach.

Przewlekłe wymioty mogą powodować odwodnienie oraz zaburzenia elektrolitowe. Niedobory potasu czy magnezu mogą prowadzić do osłabienia, zaburzeń pracy serca i pogorszenia ogólnego stanu zdrowia.

Jednym z powikłań długotrwałego zalegania pokarmu w żołądku jest powstawanie bezoarów – zbitych mas niestrawionych resztek pokarmowych. Mogą one dodatkowo utrudniać opróżnianie żołądka, powodować ból, nudności, a w niektórych przypadkach wymagać usunięcia podczas endoskopii.
Rozpoznanie gastroparezy nie może opierać się wyłącznie na objawach. Nudności, uczucie szybkiego nasycenia czy ból w nadbrzuszu występują także w wielu innych chorobach przewodu pokarmowego, dlatego konieczne jest potwierdzenie, że problem rzeczywiście wynika z opóźnionego opróżniania żołądka.

Pierwszym krokiem jest wykluczenie mechanicznej przeszkody, która mogłaby blokować przechodzenie pokarmu. W tym celu wykonuje się najczęściej gastroskopię. Dopiero po wykluczeniu zwężenia, guza lub innej przyczyny utrudniającej pasaż można oceniać funkcję motoryczną żołądka.

Za metodę referencyjną uznaje się scyntygrafię opróżniania żołądka. Badanie polega na spożyciu specjalnie przygotowanego posiłku zawierającego niewielką ilość znacznika, a następnie monitorowaniu, jak szybko opuszcza on żołądek. Według wytycznych American College of Gastroenterology pełna ocena powinna obejmować obserwację trwającą około czterech godzin, ponieważ krótsze badania mogą nie wykryć części przypadków gastroparezy.

Alternatywną metodą jest test oddechowy z użyciem węgla ^13C. Pacjent spożywa posiłek znakowany izotopem, a następnie analizuje się wydychane powietrze. Tempo pojawiania się znacznika pozwala określić szybkość opróżniania żołądka. Metoda ta nie wykorzystuje promieniowania jonizującego i w wielu sytuacjach może być wartościowym uzupełnieniem diagnostyki.

Rak żołądka: objawy, diagnoza, terapia, profilaktyka

Wzdęcia, odbijanie, brak łaknienia, ból brzucha - łatwo zlekceważyć takie objawy, bo trudno je przypisać jednej, konkretnej chorobie. Jeśli się utrzymują, lepiej poszukać przyczyn dolegliwości - zdarza się, że są to objawy raka żołądka. Im wcześniej wykryty, tym lepiej, choć obecnie są też opcje leczenia dla pacjentów z zaawansowanym stadium. Można zmniejszyć ryzyko jego rozwoju i zwiększyć szanse na wczesne jego wykrycie. Dowiedz się więcej.

Coraz większe znaczenie mają również badania pozwalające lepiej określić mechanizm choroby. Kapsułka motoryczna, która przechodzi przez cały przewód pokarmowy, umożliwia ocenę czasu pasażu oraz zmian ciśnienia w poszczególnych odcinkach jelit. Z kolei technika EndoFLIP pozwala ocenić właściwości odźwiernika – mięśniowego „zaworu” znajdującego się między żołądkiem a dwunastnicą.

To właśnie odźwiernik stał się w ostatnich latach jednym z najważniejszych punktów zainteresowania gastroenterologów. U części chorych problemem nie jest wyłącznie zbyt słaba praca mięśni żołądka, ale nadmierne napięcie tej struktury, które utrudnia przechodzenie pokarmu dalej.

Leczenie dopasowane do pacjenta

Jeszcze niedawno leczenie gastroparezy koncentrowało się przede wszystkim na łagodzeniu objawów. Obecnie wiadomo, że skuteczna terapia musi uwzględniać przyczynę i dominujący mechanizm zaburzenia.

Podstawą pozostaje odpowiednio dobrane żywienie. Nie chodzi jednak tylko o zmniejszenie ilości jedzenia, ale o zmianę jego struktury. Chorzy często lepiej tolerują niewielkie, częstsze posiłki o konsystencji półpłynnej. Pokarmy płynne szybciej opuszczają żołądek niż stałe, dlatego mogą powodować mniej dolegliwości. Ograniczenie bardzo tłustych potraw oraz nadmiaru błonnika nierozpuszczalnego również może poprawić tolerancję posiłków, ponieważ oba te składniki spowalniają opróżnianie żołądka.

Jednocześnie zbyt restrykcyjna dieta może być niebezpieczna. Pacjent, który przez wiele miesięcy eliminuje kolejne produkty w obawie przed objawami, jest szczególnie narażony na niedobory składników odżywczych. Dlatego w cięższych przypadkach bardzo ważna jest współpraca gastroenterologa i dietetyka klinicznego.

Jednym z największych przełomów ostatniej dekady jest rozwój zabiegu G-POEM (gastric peroral endoscopic myotomy). To minimalnie inwazyjna metoda polegająca na endoskopowym przecięciu włókien mięśniowych odźwiernika. Zabieg ma zmniejszyć opór na granicy żołądka i jelita cienkiego, dzięki czemu pokarm może łatwiej przechodzić dalej.

U osób z bardzo ciężką postacią choroby, które nie są w stanie dostarczyć organizmowi odpowiedniej ilości energii, stosuje się żywienie dojelitowe przez zgłębnik prowadzący do jelita cienkiego. Żywienie pozajelitowe, czyli podawanie składników odżywczych dożylnie, pozostaje rozwiązaniem ostatecznym ze względu na ryzyko powikłań.

Nadzieja w nowych terapiach

Badania nad gastroparezą coraz częściej koncentrują się na mechanizmach biologicznych stojących za chorobą. Naukowcy analizują rolę przewlekłego stanu zapalnego, funkcjonowania komórek śródmiąższowych Cajala oraz zaburzeń odporności. Badania prowadzone przez zespoły z Mayo Clinic i innych ośrodków akademickich wykazały, że u wielu pacjentów dochodzi do zmian w obrębie ściany żołądka, obejmujących zarówno układ nerwowy, jak i komórki odpowiedzialne za rytmiczną pracę mięśni. 

Gastropareza pozostaje chorobą przewlekłą, ale rozwój diagnostyki i leczenia daje pacjentom coraz większe możliwości poprawy. Najważniejsze jest jednak jej właściwe rozpoznanie. Objawy takie jak przewlekłe nudności, wymioty po posiłkach czy uczucie zalegania jedzenia nie powinny być przez lata tłumaczone wyłącznie „wrażliwym żołądkiem”. Mogą być sygnałem zaburzenia, które wymaga specjalistycznej diagnostyki i kompleksowego leczenia.