Neuroradiologia dostrzega coraz więcej w mózgu

Neuroradiologia to dziedzina radiologii koncentrująca się na obrazowaniu centralnego systemu nerwowego (mózg i rdzeń kręgowy) oraz nerwów obwodowych. Dociera coraz głębiej i widzi coraz więcej. Dostrzega patologie, które można leczyć, zanim dojdzie do groźnych powikłań. Do niedawna stymulator serca czy kardiowerter (defibrylator serca) były bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania rezonansu magnetycznego, ale już nie zawsze – zaznacza dr hab.n. med. Edyta Maj, wiceprzewodnicząca Sekcji Neuroradiologii Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego. W ciągu ostatnich lat wiele się zmieniło, również w stosowaniu kontrastów.

PAP/Marcin Gadomski

Jakie są najnowocześniejsze metody obrazowania w neuroradiologii?

W neuroradiologii najczęściej wykorzystujemy tomografię komputerową (TK) i rezonans magnetyczny (MR). Obie techniki dynamicznie się rozwijają. W tomografii komputerowej pojawiła się metoda zliczania fotonów, która pozwala na lepsze różnicowanie tkanek, lepiej pokazuje ukryte patologie, a także umożliwia obniżenie dawki promieniowania rentgenowskiego. Natomiast w rezonansie magnetycznym mamy ciągle aparaty półtora i trzyteslowe, ale dzięki zastosowaniu algorytmów sztucznej inteligencji, pozwalają one uzyskać sporo nowych danych w zdecydowanie krótszym czasie.

Kiedy kieruje się pacjenta na tomografię, kiedy na rezonans?

Jeśli chodzi o układ nerwowy, to mamy zasadę trochę inną niż w przypadku reszty ciała. W stanach ostrych w pierwszej kolejności robimy tomografię komputerową. Są to urazy, ostry, silny ból głowy czy udar mózgu. Rezonans magnetyczny jest z kolei metodą, którą stosujemy w obrębie układu nerwowego głównie u stabilnych pacjentów z problemami neurologicznymi takimi jak guzy, choroby zapalne, demielinizacyjne czy padaczka. Istnieje możliwość wykonania badania rezonansem magnetycznym u pacjenta nieprzytomnego, o ile dysponujemy odpowiednim urządzeniem do monitorowania kompatybilnym z rezonansem. Badanie TK trwa kilka minut, badanie MR znacznie dłużej – nawet do godziny, a pacjent przez cały czas trwania badania powinien pozostać nieruchomy, aby uzyskać obrazy diagnostyczne.

A jakie są przeciwwskazania do wykonywania diagnostyki obrazowej?

W tomografii komputerowej uwzględniamy przede wszystkim zasadność ekspozycji na promieniowanie jonizujące, a jeśli potrzebny jest środek kontrastowy – także bezpieczeństwo jego podania. O ciąży lub jej podejrzeniu trzeba poinformować personel przed badaniem. Nie oznacza to, że w sytuacji zagrożenia życia czy zdrowia nie można wykonać potrzebnej diagnostyki; decyzję podejmuje lekarz indywidualnie.

W rezonansie magnetycznym szczególnie ważna jest ocena bezpieczeństwa implantów i metalicznych ciał obcych. Aparat wykorzystuje silne stałe pole magnetyczne, zmienne pola gradientowe oraz fale radiowe. Mogą one oddziaływać na metalowe elementy i urządzenia elektroniczne, powodując ich przemieszczenie, nagrzewanie lub zakłócenie pracy. Dlatego przed badaniem dokładnie zbieramy wywiad i sprawdzamy dokumentację wszczepionych urządzeń.

Obraz ludzkiego ciała w nowoczesnej ramie, czyli o roli radiologów

Co ma pani na myśli?

Chodzi o protezy, implanty (np. ślimakowe), stabilizatory, symulatory serca, kardiowertery-defibrylatory, neurostymulatory. Sam fakt wszczepienia urządzenia nie oznacza automatycznie przeciwwskazania do MR. Musimy wiedzieć, z jakich materiałów są one wykonane i w jakich warunkach mogą być badane. Często obawy personelu czy pacjenta opóźniają diagnostykę lub całkowicie pozbawiają pacjenta możliwości wykorzystania rezonansu magnetycznego. W starzejącym się, zachodnim społeczeństwie mamy coraz większą grupę pacjentów z różnymi „ciałami obcymi” w organizmie, więc świadomość pacjentów i personelu w tym temacie powinna być coraz większa. Pacjent jest zobligowany do zachowania dokumentu wszczepionego urządzenia (tzw. paszport) i okazania go przy rejestracji do badania MR. Stymulator serca czy kardiowerter-defibrylator serca to były urządzenia, które kiedyś stanowiły bezwzględne przeciwwskazanie do rezonansu magnetycznego.

Dzisiaj wielu pacjentów ze stymulatorem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem może mieć wykonany rezonans. Sprawdzamy jednak cały układ, łącznie z elektrodami, oraz warunki dopuszczające do badania. Zespół kardiologiczny ocenia urządzenie i zależność pacjenta od stymulacji, a następnie odpowiednio je programuje. W czasie badania pacjent jest monitorowany, a po jego zakończeniu ponownie kontrolujemy urządzenie i przywracamy właściwe ustawienia. W wybranych sytuacjach badanie jest możliwe również u pacjentów z układami bez oznaczenia warunkowego dopuszczenia do MR, ale wymaga to indywidualnej oceny i doświadczonego ośrodka. Szczególną ostrożność zachowujemy przy podejrzeniu metalicznego ciała obcego w oku lub oczodole. Jeżeli ma ono właściwości ferromagnetyczne, może przemieścić się w polu magnetycznym i uszkodzić delikatne struktury. W razie wątpliwości analizujemy wcześniejsze badania albo wykonujemy odpowiednie badanie RTG lub TK. Sam obraz RTG nie zawsze pozwala wiarygodnie ustalić skład metalu i bezpieczeństwo MR.
Nie ma jednej zasady, że po każdym wszczepieniu implantu trzeba odczekać sześć tygodni. Termin badania zależy od rodzaju urządzenia, zaleceń producenta i sytuacji klinicznej. Jeśli MR nie można bezpiecznie wykonać, rozważamy inną metodę, np. tomografię komputerową.

A w przypadku implantów stomatologicznych, jak to wygląda?

Większość prawidłowo osadzonych implantów stomatologicznych nie wyklucza wykonania badania MR. Trzeba jednak poinformować o nich personel. Mogą powodować artefakty, czyli zniekształcenia obrazu, utrudniające ocenę sąsiednich struktur.
Podobnie jest z aparatami ortodontycznymi. Nie każdy aparat trzeba zdejmować przed MR. Znaczenie mają jego rodzaj, materiał i obszar, który chcemy zbadać. Metalowe elementy mogą utrudniać ocenę twarzoczaszki, podstawy czaszki, a czasem również części mózgowia. Jeżeli uniemożliwiają odpowiedź na pytanie diagnostyczne, uzgadniamy z ortodontą czasowe usunięcie wybranych elementów lub całego aparatu.

(Neuro)radiologia płodowa – zaawansowana metoda diagnostyczna

Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa są szkodliwe dla organizmu. To mit?

Trzeba wyraźnie zaznaczyć że badania TK i MR mogą być stosowane tyko w przypadkach, kiedy są naprawdę potrzebne, czyli są wskazania medyczne. Tomografia wykorzystuje promieniowanie jonizujące, dlatego każde badanie musi mieć uzasadnienie, a dawkę dobieramy tak, aby uzyskać potrzebną informację przy możliwie małej ekspozycji. Rezonans nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Przy prawidłowej kwalifikacji i przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa jest uznawany za bezpieczną metodę diagnostyczną.

W obu przypadkach pytamy jednak, co wynik badania wniesie do postępowania z pacjentem. Sam wiek nie jest powodem, aby zrezygnować z diagnostyki. U osoby starszej z bólem kręgosłupa nie zawsze potrzebujemy jednak od razu rezonansu tylko po to, by potwierdzić spodziewane zmiany zwyrodnieniowe. Jeśli natomiast podejrzewamy złamanie, nowotwór, zakażenie lub ucisk struktur nerwowych, odpowiednio dobrane badanie może być niezbędne.

Dobrym przykładem korzyści z szybkiej diagnostyki jest udar. TK pozwala przede wszystkim ocenić, czy doszło do krwawienia, a angiografia TK może wykazać zamknięcie dużej tętnicy. U wybranych pacjentów badanie perfuzji pomaga ocenić rozległość niedokrwienia i wskazać tkankę, którą można jeszcze uratować. Wyniki wspierają kwalifikację do leczenia, w tym mechanicznego usunięcia skrzepliny, czyli trombektomii. Szybka pomoc zwiększa szansę na ograniczenie niepełnosprawności, a u części chorych na pełny powrót do sprawności.
Bezpieczeństwo całej procedury zapewniają odpowiednio dobrane protokoły, kontrola dawek i regularne testy aparatury, prowadzone z udziałem specjalistów fizyki medycznej.

Czasem jednak stosuje się środki kontrastowe. Czy te substancje są szkodliwe dla organizmu?

Środek kontrastowy podajemy tylko wtedy, gdy jest potrzebny do uzyskania istotnych informacji diagnostycznych. Wiele badań można wykonać bez niego. Zarówno środki stosowane w TK, jak i w MR mogą wywołać reakcję nadwrażliwości; ciężkie reakcje są rzadkie. Przed każdym badaniem z kontrastem pacjent powinien poinformować personel o wcześniejszych reakcjach alergicznych, zwłaszcza tych, które wystąpiły po podaniu środka kontrastowego. Ważne jest, jakie były objawy, jak szybko się pojawiły i – jeśli pacjent to wie – jaki preparat je wywołał. Informacje te pomagają dobrać środek kontrastowy i odpowiednio przygotować badanie.

W tomografii komputerowej stosujemy środki jodowe, dlatego musimy zebrać wywiad pod kątem chorób tarczycy, szczególnie jawnej nadczynności, oraz czynności nerek. Ryzyko uszkodzenia nerek po dożylnym podaniu nowoczesnych środków jodowych jest mniejsze, niż dawniej sądzono. Szczególnej oceny wymagają przede wszystkim pacjenci z ostrym uszkodzeniem nerek lub ich ciężką przewlekłą niewydolnością. W zależności od czynników ryzyka i przyjętego protokołu oznaczamy stężenie kreatyniny i oceniamy eGFR, czyli szacowaną filtrację kłębuszkową.

W rezonansie wykorzystujemy przede wszystkim środki na bazie gadolinu. Wolny jon gadolinu jest toksyczny, dlatego w preparacie zostaje związany z cząsteczką organiczną, tworząc kompleks zwany chelatem. Stabilność tego połączenia ma istotne znaczenie dla bezpieczeństwa.
W obrazowaniu układu nerwowego stosujemy obecnie głównie bardziej stabilne preparaty makrocykliczne. W Unii Europejskiej zawieszono stosowanie części dożylnych preparatów liniowych, ale nie wszystkich – niektóre zachowano do określonych badań wątroby.

W związku ze stosowaniem preparatów o niskim ryzyku nerkopochodnego włóknienia układowego zmieniło się podejście co do wymogu oznaczenia poziomu kreatyniny przed badaniem MR. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego nie ma potrzeby rutynowego oznaczania stężenia kreatyniny i oceny eGFR u każdego pacjenta przed podaniem takiego preparatu.

Nie oznacza to jednak pomijania wywiadu dotyczącego chorób nerek. Dobór środka i kwalifikację dostosowujemy do sytuacji pacjenta oraz zaleceń dotyczących danego preparatu.

Niskodawkowa tomografia komputerowa w profilaktyce raka płuca

W całej Polsce ruszyły konkursy dla realizatorów nowego programu profilaktycznego w kierunku wykrywania raka płuca. Narodowy Fundusz Zdrowia przewiduje zawarcie umów na to świadczenie profilaktyczne w każdym województwie. Pierwsze zapisy pacjentów do bezpłatnego programu będą możliwe w drugiej połowie października.

Jak długo wydala się kontrast z organizmu?

Jeśli chodzi o tomografię komputerową, to wszystkie kontrasty są wydalane z moczem. Zalecamy, by pacjent, o ile to możliwe, pił dużo wody po badaniu. Przy prawidłowej czynności nerek większość podanej dawki zostaje usunięta w ciągu pierwszej doby. W niewydolności nerek ten proces może trwać znacznie dłużej.

Natomiast w rezonansie magnetycznym mamy dwa rodzaje paramagnetycznych środków kontrastowych. Większość z nich wydziela się przez nerki, ale są preparaty częściowo wychwytywane przez komórki wątrobowe i wydalane z żółcią do przewodu pokarmowego. Ta właściwość jest niezwykle przydatna, wykorzystywana w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie. Śladowa ilość gadolinu może jednak pozostać w organizmie – to jeden z powodów, dla których kontrast stosujemy tylko wtedy, gdy jest potrzebny.

Badania obrazowe pozwalają zobaczyć więcej…

Tomografia komputerowa bardzo dobrze sprawdza się w ocenie następstw urazu. Pokazuje złamania kości czaszki oraz krwawienia: śródmózgowe, nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podpajęczynówkowe i do układu komorowego. Wykorzystujemy ją również do kontroli po operacjach.

Tomografia komputerowa odgrywa kluczową rolę w diagnostyce ostrego udaru mózgu, kiedy liczy się każda minuta. Badanie bez kontrastu pozwala szybko wykryć krwawienie i ocenić wczesne cechy niedokrwienia, choć prawidłowy obraz TK nie wyklucza udaru niedokrwiennego w jego początkowej fazie. Angiografia TK pokazuje, czy i w którym miejscu doszło do zamknięcia tętnicy, co pomaga zakwalifikować pacjenta do trombektomii, czyli mechanicznego usunięcia skrzepliny. U wybranych chorych wykonujemy dodatkowo perfuzję TK, która pozwala oszacować obszar uszkodzenia i wskazać tkankę zagrożoną niedokrwieniem, którą można jeszcze uratować. Wyniki tych badań, oceniane łącznie ze stanem pacjenta i czasem wystąpienia objawów, pomagają wybrać najwłaściwsze leczenie. Diagnostyka musi przebiegać sprawnie, aby dodatkowe badania nie opóźniały rozpoczęcia terapii. W tym przypadku szczególnie trafne jest powiedzenie „time is brain”, czyli „czas to mózg” – im szybciej przywrócimy przepływ krwi w niedokrwionym obszarze, tym większa szansa na uratowanie tkanki mózgowej i ograniczenie trwałych następstw udaru.

Nagły, bardzo silny ból głowy może być objawem krwawienia podpajęczynówkowego, spowodowanego na przykład pęknięciem tętniaka tętnicy wewnątrzczaszkowej. W takiej sytuacji pilnie wykonujemy tomografię komputerową głowy bez kontrastu, aby wykryć krwawienie. Rozmieszczenie krwi może sugerować lokalizację jego źródła. Do uwidocznienia samego tętniaka wykonujemy zwykle angiografię TK po dożylnym podaniu środka kontrastowego, a w określonych sytuacjach także angiografię cewnikową. Badania te pomagają ustalić przyczynę krwawienia i zaplanować odpowiednie leczenie.

Rezonans magnetyczny dzięki lepszym możliwościom różnicowania tkanek pozwala wykrywać zmiany, które w tomografii mogą być niewidoczne. Dostarcza przy tym informacji nie tylko o budowie mózgu. Dysponujemy również technikami, które dostarczają informacji o jego funkcjonowaniu, ukrwieniu i metabolizmie. Badania perfuzyjne służą do oceny przepływu krwi przez tkankę mózgową, a spektroskopia MR pozwala analizować wybrane związki chemiczne obecne w tkance. Czynnościowy rezonans magnetyczny pomaga wskazać obszary mózgu zaangażowane na przykład w ruch czy mowę. Z kolei obrazowanie dyfuzyjne dostarcza informacji o przemieszczaniu się cząsteczek wody w tkankach, a oparte na nim techniki traktografii pozwalają odtwarzać przebieg dróg nerwowych. Dzięki temu możemy dokładniej oceniać zmiany chorobowe i planować leczenie, zwłaszcza operacje w pobliżu ważnych struktur mózgu.

MR wykorzystujemy w diagnostyce guzów, zapaleń mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych oraz chorób demielinizacyjnych, takich jak stwardnienie rozsiane. U pacjentów z padaczką poszukujemy zmian strukturalnych, które mogą odpowiadać za napady. Wynik MR zestawiamy z objawami, badaniem EEG i pozostałymi elementami diagnostyki. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów takie postępowanie otwiera drogę do leczenia operacyjnego.

Badania obrazowe mają również znaczenie w diagnostyce zaburzeń pamięci i otępienia. Pozwalają ocenić zanik mózgu oraz zmiany naczyniopochodne, a także szukać innych przyczyn objawów.

Komórki macierzyste regenerują połączenia neuronalne

Jeszcze do niedawna uważano, że mózg po udarze nie jest w stanie się odbudować. Najnowsze badania pokazują jednak coś przełomowego: przeszczepy komórek macierzystych mogą regenerować nie tylko uszkodzoną tkankę, lecz także odtwarzać połączenia neuronalne odpowiedzialne za ruch, mowę i funkcje poznawcze.

Czy w obrazach mózgu widać również starzenie się?

Tak, ale trzeba odróżniać zmiany związane z wiekiem od choroby. Z upływem lat objętość mózgu może się zmniejszać. Ponieważ objętość jamy czaszki pozostaje stała, towarzyszy temu poszerzenie przestrzeni wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym. Oceniając takie zmiany, uwzględniamy ich nasilenie, rozmieszczenie, wiek pacjenta i jego objawy.

Z wiekiem częściej obserwujemy także zmiany związane z chorobą małych naczyń (tzw. zmiany naczyniopochodne). Ich występowaniu sprzyjają m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i palenie tytoniu. 

Każdy mózg starzeje się inaczej. U jednej osoby w wieku 70 lat zmian jest niewiele, a u innej pojawiają się już znacznie wcześniej (ok. 40–50 roku życia). Duże znaczenie odgrywa styl życia i choroby towarzyszące. Nikotyna, stres, brak snu, cukrzyca i nadciśnienie mogą przyspieszać starzenie się mózgu i procesy zwyrodnieniowe. Obraz mózgu zawsze interpretujemy w odniesieniu do konkretnego pacjenta.

Często dbamy o wygląd, sylwetkę czy skórę, a zapominamy o mózgu. Tymczasem on również potrzebuje naszej troski — regularnego ruchu, snu, kontaktów z ludźmi i dbałości o zdrowie. To inwestycja, którą warto podejmować w każdym wieku. Na kondycję mózgu pracujemy przez całe życie. Nie na wszystko mamy wpływ, ale nasze codzienne wybory mają znaczenie. Warto dbać o mózg, zanim zacznie przypominać o sobie objawami.