ADHD u dorosłych – spóźniona diagnoza
Rozpoznanie ADHD w wieku dorosłym jest trudniejsze niż u dzieci, bo objawy często mylone są ze stresem albo z zaburzeniami osobowości. Wyzwaniem jest nie tylko diagnostyka, ale też dobór leczenia, zwłaszcza że narosło wokół tego wiele mitów.
ADHD rozpoczyna się w dzieciństwie i utrzymuje się przez całe życie – wbrew temu, co niegdyś sądzono. Zwykle wraz z wiekiem pacjenta obraz kliniczny zaburzeń ulega zmianie. Czasami stwierdza się pozorne zmniejszenie nasilenia objawów w okresie dojrzewania, jednak najczęściej osoby o takim profilu neuroróżnorodności w codziennym życiu radzą sobie gorzej niż ich zdrowi rówieśnicy.
Dostępnych jest wiele wiarygodnych danych potwierdzających występowanie ADHD u dorosłych. W tej grupie wiekowej diagnozuje się je jednak rzadziej i dopiero od niedawna. Zdaniem specjalistów o ile rozpoznanie u dzieci nie stwarza już problemów, o tyle u osób pełnoletnich bywa wyzwaniem.
Wiemy już, że obraz ADHD zmienia się wraz z wiekiem. Z badania z 2015 r. wynika, że u 65 proc. osób, u których zdiagnozowano ADHD w dzieciństwie objawy utrzymywały się nadal w życiu dorosłym.
„Tymczasem wśród specjalistów wciąż utrzymują się wątpliwości co do zasadności diagnozowania ADHD u dorosłych oraz odnośnie bezpieczeństwa stosowania u nich leków stymulujących z uwagi na ryzyko uzależnienia od nich, choć istnieją badania, które przeczą temu poglądowi” – stwierdza psychiatra Paweł Brudkiewicz z NZOZ Centrum Dobrej Terapii w artykule Medycyny Praktycznej.
W młodszych grupach wiekowych u osób z ADHD dominuje obraz nadaktywności i impulsywności, a przypadku dorosłych – mniej jednoznaczne objawy, takie jak wewnętrzny niepokój, nieuwaga, dezorganizacja i upośledzenie funkcji wykonawczych. Ta zmiana w obrazie objawów następująca wraz z wiekiem pacjentów jest jednym z powodów zbyt rzadkiego rozpoznawania i leczenia ADHD u dorosłych. W tym wieku symptomy mogą pokrywać się z innymi stanami, które bywają przypisywane stresowi czy zaburzeniom osobowości.
Rozpoznanie ADHD w tej grupie wiekowej może być ponadto trudne ze względu na współwystępowanie rozmaitych przypadłości psychicznych (dotyczy to około 75 proc. osób), które rzez specjalistów bywają traktowane jako główne lub jedyne rozpoznanie. Chodzi m.in. o: zaburzenia afektywne, lękowe, snu, osobowości i związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz patologiczny hazard.
Często też sami pacjenci mają trudności z wiarygodnym przedstawieniem problemu. Dodatkowo w otoczeniu brak bywa osób, które mogłyby opowiedzieć, jak wyglądał ich okres dzieciństwa i dorastania, co nadal traktuje się jako jeden z podstawowych elementów diagnostyki.
– Warto też powiedzieć, że nie do końca rozumiemy jeszcze, czym jest ADHD, i jako specjaliści osób dorosłych miewamy trudności, żeby je różnicować, np. z ADD. Trudno nam przewidzieć, kto dobrze zareaguje na dane leczenie oraz czy po lekach nie będzie miał działań niepożądanych, do tego pomimo poprawy pacjenci często przerywają terapię. Krótko mówiąc, leczenie ADHD u dorosłych nie jest łatwe – ocenia lek. Robert Madejek z Centrum Terapii Dialog.
Terapia krok po kroku
Podczas wykładu prezentowanego w trakcie ubiegłorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) zaproponowano trzystopniowe postępowanie z dorosłymi, u których podejrzewa się ADHD.
Pierwszy krok to wstępna diagnostyka oceniająca historię pacjenta, w tym historię leczenia somatycznego i psychiatrycznego, wywiad rodzinny, wywiad na temat używania substancji, objawy ADHD – zarówno z przeszłości, jak i obecne – oraz styl życia (sen, ćwiczenia, dieta, stresory). Pacjent proszony jest o zapisywanie objawów, które u niego występują.
– Kolejny krok to follow up, który powinien trwać minimum 30 minut, podczas którego oceniamy to, co pacjent spisał, sprawdzamy, czy rzeczywiście są to objawy charakterystyczne dla zaburzeń koncentracji i uwagi. Wdrażamy też pierwsze postępowanie psychoedukacyjne i w zależności od tego, jak pacjent reaguje, wprowadzenie interwencji w zakresie stylu życia– mówi Madejak.
Każdy z objawów powinien być oceniany pod kątem tego, jak przebiegał w przeszłości (jego początek, czas trwania), ale też czy występuje ciągle, czy powoduje upośledzenie funkcjonowania, zwłaszcza w kontekście społecznym.
Wśród narzędzi diagnostycznych ważną rolę odgrywają ustrukturyzowane wywiady, takie jak DIVA oraz u dzieci i młodych dorosłych ACE+, ale też inne narzędzia do monitorowania. To przede wszystkim wywiady z pacjentem, omawianie spisywanych z wizyty na wizytę objawów, które odpowiedzą nam na pytanie o utrzymywanie się efektów terapii. Warto rozważyć używanie checklisty ASRS (zestaw kwestionariuszy do diagnozy spektrum autyzmu). Powinniśmy też dokonywać pomiarów ciśnienia tętniczego.
– Model dynamiczny oparty na wglądzie opiera się przede wszystkim na reagowaniu. Gdy napotykamy trudności z uzyskaniem danych dotyczących wywiadu chorobowego, powinniśmy pogłębiać pytania, obserwować reakcję pacjenta, na ile jest świadomy swoich reakcji na różne trudności czy bodźce. Pozwoli to zidentyfikować jego mechanizmy obronne, które pojawiają się w odpowiedzi na wyzwania. Może też pomóc nam to w ewentualnym różnicowaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi, zorientowaniu się na ile pacjent ma wgląd w siebie, czyli na ile ma poczucie tego, co się dzieje. Utrata poczucia rzeczywistości w samym procesie diagnostycznym może sugerować mniejszą odpowiedź terapeutyczną, czyli prawdopodobnie pacjent będzie mniej dostosowywał się do naszych zaleceń. Ułatwi nam to zorientowanie się, w jaki sposób możemy wzmacniać zaangażowanie pacjenta – wyjaśnia lekarz.
Spisywania z wizyty na wizytę objawów, tego, co zmienia się w procesie leczenia, ma dodatkowo wzmacniać odpowiedź terapeutyczną.
Co pacjent powinien zapisywać? Wszystko, co go męczy. Często pojawiają się np. takie objawy, jak: odpływanie myślami podczas spotkania; kilkanaście wątków myślowych jednocześnie; szybka zmiana tematów podczas rozmowy; zapominanie o kolejności wykonywania czynności, nawykowe wykonywanie czynności higienicznych; zapominanie przedmiotów; wpadanie na rzeczy, które znajdują się na podłodze; wstawianie prania dopiero, gdy nie ma już w czym chodzić; zapominanie o pójściu do toalety, uświadamiane sobie dopiero na koniec dnia.
- Tak „narodził” się nurt psychodynamiczny, który dziś jest chętnie proponowany tej grupie pacjentów. Jest on zorientowany na wgląd. Chodzi w nim o to, żeby w trakcie wywiadu z pacjentem wydobyć z pamięci różne, być może czasami nieuświadomione objawy ADHD, które mogą pomóc w diagnozie oraz przewidzieć odpowiedź na leczenie – mówi Madejek.
Odnotowywanie objawów może poprawić wgląd pacjenta, a także wyniki leczenia. To z kolei sprzyja kontynuowaniu farmakoterapii.
O ile u dzieci specjaliści stawiają na metody niefarmakologiczne, o tyle u dorosłych jeśli metoda psychodynamiczna nie pomaga – warto rozważyć wprowadzenie leków. Wcześniej sami pacjenci często jej unikali ze względu na uprzedzenia. Często słyszeli, że będą przyjmować właściwie narkotyki, i w obawie przed skutkami ubocznymi nie chcieli ich stosować.
Zanim jednak zostanie wprowadzona farmakoterapia, warto wyeliminować zaburzenia współistniejącące. Np. u pacjentów z manią czy psychozą nie powinno się stosować stymulantów, które mogą pogorszyć tę odpowiedź. Trzeba też pamiętać, że pacjenci z zaburzeniami często są narażeni na nadużywanie substancji.
– Zasadą, która obowiązuje, jest to, że jeżeli zaburzenie jest niestabilne, powinniśmy leczyć stany współistniejące, a jeśli stan jest stabilny, leczymy ADHD. Jeżeli są jakieś przeciwwskazania do stosowania stymulantów, rozważamy inne leki. W zależności od odpowiedzi terapeutycznej powinniśmy pamiętać o modyfikacji stylu życia i koniecznie prowadzić edukację w tym zakresie – przypomina psychiatra.
