Rak płuca - nowe możliwości chirurgii i leczenia okołooperacyjnego
Leczenie raka płuca, ze względu na biologiczną heterogenność oraz przeważającą liczbę przypadków diagnozowanych w stadiach zaawansowanych, wymaga kompleksowego podejścia. Co istotne, pierwotne leczenie chirurgiczne o założeniu radykalnym jest możliwe jedynie u ok. 20 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). U 30-50 proc. chorych po resekcji występują nawroty choroby i przerzuty w odległych narządach, co stanowi wskazanie do stosowania okołooperacyjnego.
Małoinwazyjna, nowoczesna torakochirurgia - gdzie jesteśmy?
Leczenie chirurgiczne pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia miejscowej choroby nowotworowej, dającą szansę na całkowite wyleczenie. „W tej dziedzinie dokonał się olbrzymi postęp, kiedyś operowało się pacjentów w sposób rozległy, teraz coraz bardziej oszczędny dzięki chirurgii małoinwazyjnej” - mówił prof. Tadeusz Orłowski, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
Standardy resekcji płuca pozostają takie same, natomiast przełom obserwujemy w metodach dostępu operacyjnego.
„Stosuje się obecnie metody małoinwazyjne z zastosowaniem niewielkiej ilości nacięć bez żadnego rozwarcia międzyżebrza. Cały zabieg jest wykonywany pod kontrolą obrazu. Obecnie w skali kraju, biorąc pod uwagę wszystkie mniejsze i większe ośrodki, prawie połowa operacji torakochirurgicznych jest wykonywana metodami małoinwazyjnymi, a w ośrodkach wiodących, odsetek ten sięga 80 proc.” - podkreślał prof. Cezary Piwkowski, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów.
Wprowadzenie robotów chirurgicznych było kolejnym znaczącym krokiem w rozwoju małoinwazyjnej torakochirurgii, mającym wpływ na dalszą poprawę wyników leczenia, zwiększenie bezpieczeństwa i poszerzenie zakresu zabiegów wykonywanych małoinwazyjnie.
„Nie ma innej możliwości niż ta, aby torakochirurgia w szerokim stopniu implementowała robotyczną chirurgię do swojego arsenału. Po pierwsze, pacjent dzisiaj szuka dobrej jakości i ceni sobie umiejętności zespołu. W przypadku chirurgii robotowej, wymagane jest przejście długotrwałego, bardzo precyzyjnego i usystematyzowanego szkolenia, zakończonego egzaminem. Od 3 lat w Polsce wykonywane są zabiegi resekcji miąższu płucnego z wykorzystaniem tej technologii” - wskazywał prof. Janusz Kowalewski, dyrektor Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy.
„W dalszym ciągu tego typu procedura nie jest rozpoznawana przez NFZ. Z przykrością muszę stwierdzić, że w kontekście torakochirurgii z asystą robota odstajemy od wielu krajów rozwiniętych. Potrzebne jest zrozumienie, że przed postępem nie uciekniemy i ten postęp powinniśmy kreować - dodał prof. Kowalewski.
„Dzisiejsze spotkanie to okazja do ponowienia apelu naszego środowiska o realizację programu rozwoju chirurgii robotycznej w torakochirurgii, który przedstawiliśmy ponad 2 lata temu w Ministerstwie Zdrowia” - podkreślił prof. Cezary Piwkowski.
Leczenie okołooperacyjne znacząco poprawia wskaźniki przeżycia
Ze względu na złożoność diagnostyki i metod terapii, leczenie raka płuca wymaga wielodyscyplinarnej współpracy wielu specjalistów. Współpraca taka zakłada wymianę opinii w celu zaproponowania pacjentowi optymalnej ścieżki leczenia. Z uwagi na złożoność danych genomicznych niezbędna jest współpraca torakochirugów z ekspertami klinicznymi, patologami i biologami molekularnymi. Obecnie, kwalifikacja chorych w stopniu zaawansowania II lub III powinna się odbywać z uwzględnieniem możliwości leczenia okołooperacyjnego w zespołach wielodyscyplinarnych na etapie diagnostyki wstępnej.
„Aktualnie onkologia kliniczna stanowi niesamowite wsparcie dla leczenia radykalnego. Samodzielne leczenie chirurgiczne to trochę za mało w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, bowiem nawet świetnie wykonana operacja stwarza ryzyko wznowy miejscowej, jak i przyrzutów odległych” - zaznaczył prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.
Leczenie okołooperacyjne wspomaga skuteczność chirurgii. Stosuje się obecnie różne jego schematy, przedoperacyjnie, pooperacyjnie oraz tzw. kanapkowe, gdzie chory otrzymuje leczenie wstępne, potem chirurgiczne, a następnie uzupełniające.
„Leczenie okołooperacyjne z zastosowaniem zarówno niwolumabu, pembrolizumabu jak i durwalumabu ma pozytywne badania kliniczne. Tego typu terapia powoduje znamienne zwiększenie tzw. całkowitych odpowiedzi patomorfologicznych, czyli w materiale pooperacyjnym nie ma komórek nowotworowych żywych - jest to od 5 do 10 razy większy odsetek niż po klasycznej chemioterapii”- dodał prof. Kowalski.
Pierwszym kryterium kwalifikacji do okołooperacyjnej immunochemioterapii jest określenie typu histologicznego NDRP łącznie z oceną ekspresji białka PDL-1 oraz wykluczeniem obecności wariantów patogennych genów EGFR, ALK i ROS1, co wymaga uzyskania odpowiedniej jakości materiału tkankowego umożliwiającego ocenę patomorfologiczną, immunohistochemiczną oraz molekularną.
Leki ukierunkowane molekularnie są obecnie stosowane w leczeniu uzupełniającym m.in. ozymertynib u chorych z wariantami patogennymi EGFR, gdzie redukcja ryzyka zgonu wynosi aż 80 proc. 1 kwietnia na listę refundacyjną trafi też nowa technologia - inhibitor kinaz tyrozynowych - alektynib w leczeniu uzupełniającym chorych z rearanżacją w genie ALK. Tutaj również redukcja ryzyka zgonu wynosi ponad 80 proc.
Prof. Kowalski podkreślił, że środowisko kliniczne czeka na możliwość leczenie kanapkowego, które jeszcze bardziej poprawia wyniki wspólnego leczenia.
„Wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia systemowego, w tym okołooperacyjnego to dla nas torakochirurgów bardzo pozytywne zjawisko. Skojarzenie tego leczenia z chirurgią poprawia wyniki leczenia w sposób istotny, szczególnie w schematach leczenia przedoperacyjnego, gdzie rzeczywiście u prawie u 1/4 chorych możemy się spodziewać całkowitej odpowiedzi patologicznej” - dodał prof. Cezary Piwkowski.
Zastosowanie leczenia okołooperacyjnego w praktyce klinicznej jest nowym wyzwaniem dla torakochirurgów i wymaga ich aktywnego udziału w diagnostyce i procesie planowania ścieżki leczenia chorego we współpracy ze specjalistami onkologii klinicznej i diagnostami. Istnieje także potrzeba zwiększenia odsetka chorych kwalifikowanych do terapii przedoperacyjnej (obecnie tylko 30 proc.), aby mieli oni szansę na włączenie leczenia uzupełniającego po operacji.
Lung Cancer Units - optymalny model opieki nad chorymi na raka płuca
Leczenie skojarzone w raku płuca powinno być realizowane w ośrodkach, które dysponują pełnym zespołem wielodyscyplinarnym, obejmującym torakochirurga, onkologa klinicznego, pulmonologa, radioterapeutę, patomorfologa, radiologa oraz diagnostę molekularnego i zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym. Tylko w takich warunkach możliwe jest optymalne podejmowanie decyzji terapeutycznych i zapewnienie chorym najwyższej jakości opieki.
„Polska Grupa Raka Płuca już od wielu lat stara się przekonać decydentów i środowisko lekarskie do tego, abyśmy stworzyli sieci ośrodków kompetencji raka płuca. Międzynarodowe obserwacje i badania potwierdziły, że możliwość dostępu pacjentów do ośrodków wysokiej kompetencji, czyli leczenia interdyscyplinarnego, poprawia w sposób jednoznaczny wiele wskaźników. Mówimy tutaj o efektywnym postępowaniu, o uzyskaniu długiego czasu wolnego od progresji, poprawy czasu całkowitego przeżycia, a przede wszystkim dostępności wszystkich chorych do nowoczesnego leczenia” - podkreślił prof. Rodryg Ramlau.
Ostatnie 5 lat szczególnie doprowadziło do zmiany standardów leczenia raka płuca, co wymaga zdecydowanych rozwiązań organizacyjnych i systemowych. „Aktualnie, jedynie 60% polskich pacjentów otrzymuje leczenie zgodne ze standardami europejskimi, czyli pozostali chorzy nie mają wykonywanych określonych analiz molekularnych i innych badań, które kwalifikują do nowoczesnych terapii. Chcemy to za wszelką cenę poprawić. Jesteśmy po wielu rozmowach z Ministerstwem Zdrowia i parlamentarzystami, podczas których wskazywaliśmy, że powstanie sieci ośrodków Lung Cancer Units realnie poprawi sytuację chorych” - dodał prof. Ramlau.
Zobacz raport „Nowe możliwości chirurgii i leczenia okołooperacyjnego raka płuca”
Źródło informacji: Polska Grupa Raka Płuca
