Skłonność do rwy kulszowej zapisana w genach
Autorka: Luiza Łuniewska
Rwa kulszowa to jedna z najpowszechniejszych dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego. Według najnowszych badań skłonność do niej warunkowana jest genetycznie. Lekarze i fizjoterapeuci podkreślają jednak, że kluczowe znaczenie ma tryb życia i odpowiednio wczesne wdrożenie nieskomplikowanego leczenia zachowawczego. Większość przypadków ma przebieg lekki lub umiarkowany i ustępuje w ciągu kilku tygodni.
Według opracowań „The Lancet Rheumatology” i „BMJ”, rwa kulszowa występuje najczęściej między 30. a 55. rokiem życia, a jednym z głównych czynników ryzyka jest przeciążenie odcinka lędźwiowego wynikające z pracy w pozycji siedzącej. Dolegliwości obejmują ból promieniujący do pośladka lub nogi, czasem także drętwienie. W większości przypadków ból wynika z podrażnienia korzenia nerwowego w odcinku lędźwiowym, spowodowanego najczęściej niewielką przepukliną krążka międzykręgowego.
„U większości pacjentów objawy są wynikiem konfliktu pomiędzy krążkiem międzykręgowym a korzeniem nerwowym, który ustępuje samoistnie dzięki procesom gojenia w krążku” – powiedziała prof. Nadine Foster z University of Warwick, cytowana w „BMJ”.
Amerykański przegląd kliniczny StatPearls opisuje ten mechanizm w prostych kategoriach: ucisk i towarzysząca mu reakcja zapalna wywołują ból, który może promieniować wzdłuż przebiegu nerwu. Autorzy podkreślają, że w wielu przypadkach niewielkie przepukliny ulegają samoistnej regresji, a stan zapalny stopniowo się wycisza.
W najłagodniejszych przypadkach dolegliwości pojawiają się w wyniku przejściowego podrażnienia nerwu kulszowego – najczęściej wskutek odwodnienia krążka międzykręgowego lub niewielkiego wypuklenia. Potwierdzają to analizy obrazowe prezentowane w „Radiology”, wskazujące, że wyraźny ucisk strukturalny występuje jedynie u części pacjentów.
„Nie każdy ból promieniujący do nogi oznacza rzeczywisty ucisk korzenia. W wielu przypadkach źródłem dolegliwości jest proces zapalny wokół stawu lub więzadła” – zaznaczył w „New England Journal of Medicine” dr Jeffrey Katz z Harvard Medical School.
Badania MRI pokazują też, że nawet wyraźne wypukliny nie zawsze korelują z objawami bólowymi.
„Ocena obrazu musi być zestawiona z badaniem neurologicznym. U części osób duże zmiany nie dają objawów, podczas gdy mniejsze wypukliny mogą wywołać istotny ból” – podkreślił ekspert.
Czy jesteśmy skazani na rwę kulszową?
W ostatnich latach rośnie liczba badań sugerujących, że część pacjentów ma zwiększone ryzyko wystąpienia rwy kulszowej z powodu wariantów genetycznych wpływających na budowę i odporność krążków międzykręgowych. W jednym z największych projektów genomowych, opublikowanym w „Nature Communications”, naukowcy analizujący dane z biobanku FinnGen wskazali 41 rejonów genomowych związanych z podatnością na przepuklinę dysku, która jest główną przyczyną bólu korzeniowego. Badacze zwrócili uwagę na geny regulujące syntezę macierzy pozakomórkowej, procesy zapalne i przebieg degeneracji chrząstki.
Zespół prowadzący analizę podkreślił, że określone warianty mogą wpływać na metabolizm kolagenu i proteoglikanów, a przez to na zdolność dysku do utrzymania prawidłowej struktury pod obciążeniem. U osób z takimi wariantami dyski międzykręgowe szybciej tracą elastyczność i wykonują ruchy, które mogą prowadzić do ucisku na korzeń nerwowy.
„Istnieje wyraźny komponent genetyczny w podatności na przepuklinę dysku, choć jego wpływ różni się między populacjami” – wskazał główny autor badania, prof. Matti Pirinen, komentując wyniki projektu w materiałach towarzyszących publikacji.
W praktyce wiedza o predyspozycjach genetycznych nie jest jeszcze wykorzystywana w rutynowej diagnostyce, ale stanowi podstawę do badań nad terapiami ukierunkowanymi na procesy molekularne leżące u podłoża zwyrodnienia dysku. Badacze podkreślają, że zrozumienie roli poszczególnych genów może w przyszłości umożliwić tworzenie leków zwalniających degenerację oraz wyznaczyć grupy o największym ryzyku rwy kulszowej, które mogłyby być objęte wcześniejszą profilaktyką.
Nowoczesne rekomendacje dotyczące diagnostyki rwy kulszowej podkreślają konieczność oparcia decyzji terapeutycznych przede wszystkim na badaniu klinicznym. MRI wykonuje się tylko wtedy, gdy objawy utrzymują się powyżej sześciu tygodni lub gdy pojawiają się sygnały alarmowe. W diagnostyce rwy kulszowej kluczowe jest szczegółowe badanie neurologiczne. Lekarz ocenia siłę mięśniową w obrębie kończyn dolnych, sprawdza odruchy ścięgniste, takie jak kolanowy i skokowy, a także bada czucie powierzchowne w dermatomach odpowiadających poszczególnym korzeniom nerwowym.
Test Lasegue’a, polegający na biernym unoszeniu wyprostowanej nogi pacjenta, pozwala wykryć ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego i określić jego nasilenie. Ocena objawów klinicznych pozwala nie tylko potwierdzić podejrzenie rwy kulszowej, ale również wskazać, który korzeń nerwowy jest najbardziej prawdopodobnie uciskany, co jest istotne przy planowaniu dalszego postępowania terapeutycznego.
Leki są mało skuteczne
Farmakoterapia w rwie kulszowej ma przede wszystkim charakter wspomagający i powinna być stosowana w połączeniu z rehabilitacją oraz zachowaniem aktywności pacjenta. Najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które mogą łagodzić ból i zmniejszać miejscowy stan zapalny, choć nie eliminują przyczyny ucisku nerwu. W niektórych przypadkach, gdy ból jest nasilony, lekarze mogą zalecić krótkotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, w tym leków opioidowych w ograniczonym okresie.
Wytyczne NICE jednoznacznie odradzają rutynowe stosowanie gabapentynoidów, innych leków przeciwpadaczkowych oraz benzodiazepin na rozluźnienie mięśni, gdyż badania wykazały brak istotnej skuteczności w łagodzeniu bólu korzeniowego przy jednoczesnym ryzyku działań niepożądanych. W niektórych przypadkach przewlekłych lub trudnych do kontrolowania objawów dopuszcza się zastosowanie iniekcji nadtwardówkowych sterydów, choć ich długoterminowa skuteczność pozostaje ograniczona.
„Celem farmakoterapii jest przede wszystkim umożliwienie pacjentowi uczestnictwa w rehabilitacji i stopniowego powrotu do aktywności codziennej” – podkreślają eksperci.
Najistotniejszą rolę w leczeniu rwy kulszowej, szczególnie w przypadkach łagodnych i umiarkowanych, odgrywa fizjoterapia. Rehabilitacja obejmuje ćwiczenia wzmacniające mięśnie głębokie tułowia i stabilizujące kręgosłup, a także trening zwiększający zakres ruchu i elastyczność kończyn dolnych. Stosuje się również techniki rozluźniające mięśnie przykręgosłupowe oraz metody korekcji postawy.
Wytyczne wskazują, że kluczowe znaczenie ma utrzymanie aktywności pacjenta, nawet przy nasilonym bólu, w stopniu możliwym do zniesienia, oraz stopniowe zwiększanie obciążenia. Interwencje fizjoterapeutyczne, w tym ćwiczenia indywidualnie dopasowane do potrzeb pacjenta, przynoszą korzyści w redukcji bólu i poprawie funkcji ruchowej, a także zmniejszają ryzyko nawrotów.
Badania opublikowane w „European Spine Journal” wskazują, że rehabilitacja w połączeniu z edukacją pacjenta przynosi lepsze efekty niż „samodzielne postępowanie zachowawcze”, czyli leżenie i czekanie, aż ból ustąpi.
