Usuwanie migdałków u dzieci: fakty i mity
Coraz więcej dzieci w Polsce cierpi z powodu przerostu migdałków. Na temat tego czym są, co nam dają i kiedy należy je usuwać, krąży niestety wiele szkodliwych mitów. Obalamy je – w rozmowie z dr hab. Lidią Zawadzką-Głos, doświadczonym otolaryngologiem dziecięcym.
Znajoma powiedziała mi niedawno, że zabieg wycięcia migdałków może być niebezpieczny dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Czy naprawdę jest się czego bać?
Zacznijmy od tego, że wycięcie lub przycięcie migdałków jest podstawowym zabiegiem w laryngologii dziecięcej, wykonywanym z powodzeniem przez praktycznie każdy szpitalny oddział laryngologii dziecięcej w Polsce, w ilości co najmniej kilku zabiegów dziennie. Nie znam konkretnych danych liczbowych na temat powikłań związanych z tymi zabiegami, ale wiadomo, że powikłania mogą wystąpić w przypadku dowolnej procedury medycznej, w trakcie leczenia jakiejkolwiek choroby. Najczęstszym powikłaniem przy zabiegach migdałkowych jest wzmożone krwawienie, pojawiające się w czasie operacji lub też po jej zakończeniu (może się utrzymywać nawet przez kilka dni). Wzmożone krwawienie najczęściej spowodowane jest niewykrytymi skazami krwotocznymi u pacjentów. Dlatego przed takimi zabiegami powinny zostać u nich przeprowadzone bardzo dokładne badania krwi, w tym jej krzepliwości. Powikłania śmiertelne zdarzają się sporadycznie. Raz jeszcze podkreślam, że jest to zabieg powszechny, codziennie wykonywany w każdym rejonowym szpitalu przez laryngologów dziecięcych. W naszym szpitalu miesięcznie wykonuje się około 80 zabiegów na migdałkach.
Często zdarzają się rodzice, którzy z powodu różnego rodzaju obaw, nie zgadzają się na przeprowadzenie zabiegu u swoich dzieci?
Zdarzają się takie sytuacje, bo takie jest święte prawo rodziców. Oczywiście rozumiem, że mogą oni mieć różne obawy i wątpliwości, np. co do znieczulenia, co do zabiegu czy też samego pobytu w szpitalu. Rolą lekarza jest wytłumaczyć rodzicom wszystkie trudne kwestie i postarać się rozwiać ich wątpliwości.
Spróbujmy zatem w tej rozmowie rozwiać jak najwięcej wątpliwości, związanych zarówno z rolą migdałków w organizmie człowieka, jak też ich usuwaniem. Na początek chciałbym zapytać: czy ludzie rodzą się z migdałkami czy też nam one wyrastają?
Tak, każde dziecko rodzi się z migdałkami, które ulegają później powiększeniu, a następnie inwolucji, czyli stopniowemu zmniejszaniu i zanikaniu.
To ile jest w sumie tych migdałków?
Są dwa migdałki podniebienne, tak zwany trzeci migdałek (gardłowy), a także migdałek językowy, grudki chłonne na tylnej ścianie gardła i dwa migdałki trąbkowe. Można więc powiedzieć, w pewnym uproszczeniu, że w sumie jest ich sześć. Migdałki tworzą razem ważny system, który służy obronie organizmu przed czynnikami infekcyjnymi (np. bakteriami czy wirusami) oraz alergenami.
Powiedziała Pani, że migdałki stopniowo zanikają. Proszę powiedzieć w jakim wieku?
Najwcześniej, około 9. roku życia zanika tzw. trzeci migdałek (gardłowy). Migdałki podniebienne zanikają u nastolatków, tak więc człowiek dorosły nie powinien mieć już problemu z ich powiększeniem, powinny być już one u dorosłych nieczynne immunologicznie. Najpóźniej, bo nawet do 40. roku życia, zanika migdałek językowy, po spełnieniu swojej funkcji immunologicznej.
Proszę powiedzieć nieco więcej na temat pełnionej przez migdałki funkcji immunologicznej. W jaki sposób chronią one dzieci przed infekcjami i alergenami?
W pierwszych latach życia struktury te służą m.in. do produkcji przeciwciał (limfocytów T i B) oraz tworzenia tzw. pamięci immunologicznej. W ten sposób budują naszą odporność. Później, gdy nabędziemy już tę pamięć, migdałki nie są już potrzebne i dlatego zanikają. To właśnie dlatego, że we wczesnym okresie dziecięcym, tak intensywnie uczymy się odpowiadać na różne czynniki infekcyjne i alergiczne, dzieci często chorują, w każdym razie znacznie częściej niż osoby dorosłe. Właśnie w ten sposób, przechodząc różne infekcje, trenujemy nasz układ odpornościowy i czynnie tworzymy wspomnianą pamięć immunologiczną. Dodajmy, że możemy wspierać ją też w sposób bierny, poprzez szczepienia. Dlatego jak najbardziej zasadne jest określenie choroby zakaźne wieku dziecięcego czy też choroby infekcyjne wieku dziecięcego. Dzięki temu, że już się ową pamięć immunologiczną w dzieciństwie wykształci, to w wieku dorosłym na pospolite infekcje chorujemy sporadycznie. Migdałki są więc ważną częścią układu immunologicznego, podobnie jak węzły chłonne, grudki chłonne w jelitach, szpik kostny, śledziona i grasica (u małych dzieci).
Skoro migdałki pełnią tak ważną rolę, to dlaczego u tak wielu dzieci są one usuwane?
Najczęściej usuwamy migdałek gardłowy (tzw. trzeci) oraz migdałki boczne (podniebienne). Ale poza całkowitym usuwaniem migdałków (tonsilektomia) praktykowana jest też druga metoda, czyli przycinanie (zmniejszanie) migdałków, czyli tonsilotomia. Oczywiście, zabiegów tych nie wykonuje się bez wyraźnego powodu. Do wykonania każdego z nich istnieją ścisłe wskazania. Chodzi o konkretne objawy kliniczne, które stanowią podstawę kwalifikacji do usunięcia danego migdałka lub migdałków.
Proszę zatem powiedzieć co może świadczyć o potrzebie usunięcia migdałków? Na jakie objawy rodzice powinni zwrócić szczególną uwagę?
Jest ich sporo. Zacznijmy od problemów z oddychaniem. Są to najczęściej zaburzenia drożności nosa. Dziecko nie jest w stanie oddychać przez nos. Aby oddychać musi otworzyć buzię (pomagać sobie oddychając przez otwarte usta), ponieważ w jego nosie zalega tzw. stały katar, wydzielina której pacjent nie jest w stanie wydmuchać. W przepływie powietrza przeszkadza bowiem powiększony migdałek. Ponadto, kiedy katar długo zalega w nosie i nie ma przez to należytej wentylacji zatok, to wtórnie, często rozwijają się też u dzieci stany zapalne zatok. Podobnie zresztą może być w przypadku ucha. Z powodu braku dobrej wentylacji mogą się w uszach rozwijać przewlekłe stany zapalne. Na tym jednak nie koniec. Gdy pacjent oddycha ciągle przez otwarte usta, wpływa to niekorzystnie również na rozwój żuchwy i aparatu zgryzu. Jeśli taka sytuacja trwa dostatecznie długo, to u pacjenta może się rozwinąć wada zgryzu. To niektóre tylko możliwe problemy oddechowe związane z przerostem migdałka.
Słyszałem, że przerośnięte migdałki mogą też przyczyniać się do chrapania.
To prawda. Trudności w oddychaniu mogą być też tak bardzo nasilone, że u pacjenta możemy nawet obserwować bezdechy w czasie snu, czyli przerywanie akcji oddechowej na pewien okres czasu. Niestety, to może prowadzić do przewlekłego niedotlenienia organizmu i powodować zaburzenia koncentracji, uwagi, a w konsekwencji obniżenie zdolności uczenia się. Bezdechy w dłuższej perspektywie wiążą się z ryzykiem nadpobudliwości oraz narażeniem centralnego układu nerwowego na niedotlenienie, ale także z nadciśnieniem i zaburzeniami rytmu serca.
Co jeszcze może świadczyć o przerośniętych migdałkach?
Kolejny problem, to trudności w połykaniu pokarmów, zwłaszcza stałych, w dużych kęsach. Dzieje się tak, gdy migdałki podniebienne są tak duże, że wypełniają swoją objętością niemal całe gardło środkowe. Stąd biorą się m.in. dzieci niejadki, z obniżoną wagą, gorzej się rozwijające. Innym objawem wskazującym na potrzebę zabiegu, mogą być zaburzenia słyszenia. To często skutek nadmiernie powiększonego migdałka gardłowego oraz migdałków trąbkowych. W takim przypadku w uszach często zalega płyn, który powoduje niedosłuch, gorszą percepcję sygnałów z otoczenia i problemy dziecka w przedszkolu czy szkole. Takie dziecko wydaje się być nieposłuszne, krnąbrne i niegrzeczne, co często mylone jest z objawami ADHD. Ale przecież takie dziecko nie wykonuje poleceń, bo nie słyszy i ma problem z uwagą. Można to stwierdzić dzięki badaniom słuchu. Kolejna sprawa to wady wymowy. Migdałki podniebienne, gdy są za duże, powodują unieruchomienie łuków podniebiennych, przez co mowa jest niewyraźna, taka jakby „kluskowa”. Mowę może też zniekształcać zatkany nos (z powodu przerośniętego migdałka gardłowego). Mówiąc o możliwych objawach warto jeszcze dodać, że przerośnięte migdałki nie bolą, wbrew temu co myśli wielu rodziców.
Czy prawdą jest, że powiększone migdałki można czasami wyczuć, za sprawą nieprzyjemnego zapachu w ust?
Rzeczywiście, nieświeży oddech może czasem wynikać z przewlekłego stanu zapalnego migdałków, który zazwyczaj rozwija się w efekcie ich przerostu, zasiedlenia przez bakterie lub gromadzenia się w kryptach migdałków resztek jedzenia oraz złuszczonych nabłonków. Wszystko to może wywoływać nieprzyjemny zapach z ust.
A dlaczego migdałki się powiększają? Jakie są główne przyczyny ich przerostu?
Najpierw należy rozróżnić dwie całkowicie odmienne sytuacje: okresowe powiększenie migdałków, od trwałego przerostu migdałków. Laryngolog jest właśnie po to, żeby zbadać, czy u danego dziecka wystąpił trwały przerost migdałków, który należy leczyć operacyjnie, czy też jest to tylko sytuacja przejściowa, która występuje, gdy dziecko rozpoczyna infekcję, np. wirusową (w mononukleozie, grypie czy też zwykłym przeziębieniu) albo bakteryjną (np. w anginie). Wtedy migdałki fizjologicznie się powiększają, bo intensywnie pracują, produkując przeciwciała, budując odporność. Po ustąpieniu infekcji migdałki powinny wrócić do swojej normalnej wielkości. Takie okresowe powiększenie migdałków nie jest oczywiście wskazaniem do operacji. Dopiero gdy migdałki się powiększą i już tak zostanie, gdy nic nie jest w stanie ich zmniejszyć, a do tego pojawią się kliniczne objawy, które nie ustępują, to pacjent kwalifikuje się do zabiegu.
Ale dlaczego jedni mają trwale powiększone migdałki, a inni nie? Co o tym decyduje?
Często jest to problem odziedziczony po rodzicach. Ale możliwych przyczyn przerostu migdałków jest wiele. Czynnikiem ryzyka może być np. zbyt częste infekcje gardła, a także alergia. Nawet refluks żołądkowo-przełykowy może przyczynić się do przerostu migdałka gardłowego(tzw. trzeciego).
Czyli w jakimś stopniu można próbować tej przykrej dolegliwości zapobiegać. Proszę powiedzieć jak rodzice mogą ograniczyć ryzyko przerostu migdałków u swoich dzieci?
Przede wszystkim poprzez chronienie dzieci przed zbyt częstymi infekcjami (m.in. dzięki szczepieniom), ale także przez odpowiednio dobraną dietę (w wielu przypadkach trzeba ograniczyć lub wykluczyć drażniące i alergizujące produkty, takie jak np. mleko, laktoza, czekolada, orzechy). Ważna jest więc szeroko pojęta profilaktyka. W uzasadnionych przypadkach warto przebadać dziecko w kierunku alergii, aby skutecznie wyeliminować alergeny. Dzieci alergiczne znacznie częściej mają problemy z migdałkami od pozostałych.
W przypadku szczepień, miała Pani na myśli tylko te obowiązkowe?
Nie tylko, również inne zalecane szczepienia. Pomóc mogą m.in. nieobowiązkowe szczepienia na grypę czy też przeciwko pneumokokom.
Czy wszystkie wymienione wcześniej rodzaje migdałków się usuwa?
Najczęściej, usuwa się migdałek gardłowy i migdałki podniebienne. Wszystko zależy od konkretnego przypadku i wyników badań specjalistycznych.
A czy zdarza się czasem, że rodzice bez jakiegoś wyraźnego powodu nalegają na usunięcie migdałka lub migdałków u dziecka? Pod wpływem mody, zasłyszanej informacji w mediach albo porady znajomych?
Niestety dość często się to zdarza. Przychodzą strapieni rodzice do gabinetu lekarskiego i mówią: Pani doktor, nasze dziecko ma trzeci migdałek! Trzeba go usunąć. Skąd się biorą tacy zaalarmowani rodzice? Gdy ich dopytuję, okazuje się, że jeden z nich rozmawiał niedawno w piaskownicy z jakimś innym rodzicem i tamten powiedział, że jego dziecko miało niedawno trzeci migdałek usunięty. Wtedy rodzic myśli , że jego dziecko też ma trzeci migdałek i należy go usunąć. Warto o tym mówić i uświadamiać rodziców, że nie każdy migdałek trzeba usuwać, że gdy dziecko ma 4 czy 6 lat to jest normalne, że ma trzeci migdałek. Bez takiej świadomości wielu rodziców robi dziecku zbędne badania (np. fiberoskopię albo rentgen) i kiedy ten trzeci migdałek się w nich pokaże, wpadają w panikę. A to przecież nie jest żadna tragedia. Jeśli taki migdałek ma swoją fizjologiczną, prawidłową wielkość, nie jest za duży i nie powoduje żadnych objawów klinicznych to naprawdę nie ma sensu się jego obecnością zamartwiać.
Z pewnością przyczyną wielu takich niepotrzebnych niepokojów są też nieprecyzyjne lub wręcz nieprawdziwe informacje znalezione przez rodziców w internecie. Prawda?
Tak. Coraz częściej przychodzą do lekarza rodzice z wiedzą od znajomych albo z internetu, którą musimy prostować. Dlatego dobrze by było, żeby w internecie powstawały jakieś certyfikowane strony, na których osoby poszukujące rzetelnej wiedzy medycznej mogłyby ją znaleźć. Rodzice powinni być bardziej ostrożni i zwracać uwagę na to, czy wypowiedzi i informacje, które czytają w internecie lub prasie pochodzą z wiarygodnych źródeł. Niestety w internecie jest dziś coraz więcej nieprawdziwych informacji. Ludzie wypisują tam różne rzeczy, często tylko po to, aby po prostu zaistnieć, zwrócić na siebie uwagę. Często chodzi im tylko o wzrost klikalności, ale nie brakuje też różnego rodzaju naciągaczy i szarlatanów. W efekcie, przychodzą potem do lekarza pacjenci z takimi informacjami, że naprawdę trudno się do nich sensownie odnieść. Na przykład jeden rodzic martwił się, że jak się usunie migdałki synowi to potem będzie mieć problemy z potencją. To przecież totalna bzdura, ale dla niejednego rodzica stanowi źródło dużego, niepotrzebnego zmartwienia.
Na forach internetowych często toczą się burzliwe dyskusje na temat migdałków. Można tam jednak znaleźć także sensowne i prawdziwe informacje. Pani odradza rodzicom korzystanie z takich źródeł wiedzy?
Uważam, że ludzie powinni się wymieniać doświadczeniami, ale trzeba mieć do tego zdrowy dystans. Przecież na takich forach piszą przede wszystkim osoby niezwiązane z medycyną. Przedstawiane tam poglądy i rady są więc najczęściej ich osobistą interpretacją wyników badań lub jakichś lektur, ale mogą też służyć jakimś celom marketingowym. Na czymś takim nie można polegać, ani opierać ważnych decyzji, np. o poddaniu dziecka badaniom w prywatnym gabinecie, ani tym bardziej o podjęciu leczenia czy też usunięciu migdałków.
Wróćmy jeszcze na chwilę do faktycznie przerośniętych migdałków. Czy są alternatywne sposoby ich leczenia, zamiast operacji?
Laryngolodzy najpierw zawsze rozpatrują jaki może być problem wyjściowy (pierwotna przyczyna przerostu migdałków). Jeśli jest to np. dziecko alergiczne, to upewniają się, czy stosuje już odpowiednią dietę i czy bierze leki przeciwalergiczne. W przypadku dziecka często chorującego na infekcje sprawdzamy jakie szczepienia dziecko odbyło i jeśli są do tego przesłanki, to rekomendujemy ich uzupełnienie, np. o szczepienie przeciwko pneumokokom. Takie działania mogą pomóc w rozwiązaniu problemu. Ale gdy u dziecka dojdzie już do trwałego przerostu migdałków, to w zasadzie nie ma żadnej skutecznej alternatywy wobec zabiegu.
A czy to prawda, że u niektórych dzieci usunięte migdałki odrastają?
Faktycznie, mogą odrosnąć, zwłaszcza w grupie dzieci młodszych, operowanych w okolicy 3. roku życia lub wcześniej. Jest to związane z fizjologią migdałków. One wtedy są po prostu najbardziej aktywne, pracują intensywnie. Warto dodać, że te młodsze dzieci są zazwyczaj kwalifikowane do zabiegu z powodu szczególnie groźnych dla zdrowia bezdechów. Najczęściej nie usuwamy wtedy migdałów całkiem, tylko jedynie przycinamy. Przy późniejszej dużej stymulacji antygenami może dojść do ponownego ich powiększenia. Zdarzają się więc przypadki, że pacjent ma zabieg powtórzony, po 2-3 latach. Wtedy czynność immunologiczna jest już znacznie mniejsza, więc nie ma też ryzyka ich ponownego rozrostu.
Proszę jeszcze wymienić najważniejsze korzyści jakie daje usunięcie migdałków.
Jest ich wiele, wszystko zależy od konkretnego przypadku. Z reguły, dzięki zabiegowi, zmniejsza się częstość infekcji, ustępują chrapanie oraz bezdechy, dziecko odzyskuje słuch, poprawia się komfort życia dziecka, spada ryzyko wtórnych zmian zapalnych (w obrębie zatok czy też ucha). Rodzicom, którzy się wahają z decyzją o poddaniu dziecka zabiegowi, warto też uświadomić, że dzięki zabiegowi można uniknąć wielu przykrych konsekwencji, które mogą się pojawić dopiero z czasem. Bez operacji wiele objawów może się nasilać i może dojść do groźnych powikłań. Na przykład, gdy dziecko będzie długo oddychać przez otwarte usta to konieczne może być późniejsze leczenie ortodontyczne. Długo utrzymujący się niedosłuch może doprowadzić do zmian wtórnych w jamie bębenkowej, zrostów między kosteczkami słuchowymi, a w konsekwencji do utrwalonego lub głębokiego niedosłuchu, co przełoży się mocno na jakość życia codziennego. Może też dojść do przewlekłych zapaleń uszu, które będą wymagać nie tylko usunięcia migdałków, ale też operacji samego ucha. Ponadto, przewlekłe stany zapalne migdałków, mogą też zwiększać ryzyko zapalenia wsierdzia lub nerek. Tak więc, gdy tylko okaże się, że jest problem z migdałkami, dziecko powinno być pod stałą opieką laryngologa, do którego można się dostać na podstawie skierowania od lekarza pediatry.
Na koniec chciałbym zapytać o rozpowszechnienie problemów z migdałkami w naszym społeczeństwie. Czy patrząc z perspektywy ostatnich lat osób cierpiących na przerost migdałków w Polsce przybywa czy też raczej ubywa?
Niestety, przerost migdałków obserwuje się coraz częściej. Niepokoi jednak nie tylko sam fakt, że jest to problem narastający, ale również to, że występuje w coraz młodszym wieku. W mojej ocenie przyczynia się do tego wiele czynników, związanych z obecnym stanem naszego środowiska oraz stylem życia, m.in. zła jakość powietrza i niewłaściwa dieta (fast-foody, produkty przetworzone, dużo chemii w jedzeniu).
Rozmawiał: Wiktor Szczepaniak (zdrowie.pap.pl)
