Malaria – wcale nie tak odległa choroba
W Polsce na razie mamy do czynienia z przypadkami malarii zawleczonymi z krajów tropikalnych, gdzie coraz częściej wypoczywamy. Niewykluczone jednak, że za kilkadziesiąt lat stanie się znowu chorobą endemiczną. Co to za choroba i jak jej można uniknąć? – wyjaśnia prof. Krzysztof Korzeniewski, specjalista medycyny morskiej i tropikalnej, epidemiologii, dermatologii i wenerologii.
Zachorowań, jeśli chodzi o malarię przybywa. Co roku na świecie choruje ponad 200 mln osób. Kiedy należy pomyśleć o profilaktyce?
Malaria obecnie, w przeciwieństwie do zakażeń arbowirusowych, takich jak denga czy chikungunya, występuje głównie w Afryce. To o tyle dobra wiadomość, że 94 proc. zarażeń zarodźcem malarii i 96 proc. wszystkich zgonów z powodu malarii występuje właśnie na tym kontynencie. W Afryce Subsaharyjskiej malaria była, jest i myślę, że długo będzie. Mam tutaj na myśli oczywiście kraje znajdujące się na południe od Sahary, może z wyjątkiem Republiki Południowej Afryki. W tym kraju jedynie okolice Parku Narodowego Krügera są zagrożone malarią, ale już w popularnych wśród Polaków Kenii czy Tanzanii, transmisja choroby występuje na większości terytorium obu państw.
To dobrze znane panu rejony…
W ciągu ostatnich lat prowadziłem badania przesiewowe wśród miejscowej ludności w kierunku występowania zarażeń zarodźcem malarii w rejonie parków narodowych w północnej Tanzanii (Serengetii, Tarangire, Ngorongoro), jak i w Archipelagu Zanzibaru (na wyspach Zanzibar i Pemba). Były one prowadzone w kontekście zagrożenia, jakie niesie ta choroba dla osób podróżujących do Afryki z krajów nie będących rejonem występowania malarii, w tym z Polski.
I co się okazało?
Że do wyjazdu trzeba się przygotować – zastosować chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną.
Na czym ona polega?
Przyjmuje się celowane tabletki przeciwmalaryczne. Na pierwszej linii mamy atowakwon z proguanilem, na drugiej – doksycyklinę. To są dwa najczęściej stosowane leki w chemioprofilaktyce przeciwmalarycznej. Atowakwon z proguanilem, który przyjmujemy, podobnie jak doksycyklinę (1-2 dni przed i codziennie w czasie podróży), jest o tyle „wdzięczniejszy”, że po wyjeździe z endemicznego rejonu przyjmujemy go już tylko 7 dni, a doksycyklinę – 28 dni, czyli o trzy tygodnie dłużej. Poza tym doksycyklina - o tym też należy pamiętać - to antybiotyk, który fotouczula i przy bardzo dużym nasłonecznieniu trzeba się chronić przed słońcem. Czyli przy wyjazdach do krajów tropikalnych – zawsze.
Czy wystarczy pójść do lekarza POZ przed wyjazdem i poprosić o wypisanie recepty na lek?
Zacznę może od tego, że jako prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży urzeczywistniłem pewną „myśl”, która została rozwinięta w ciągu ostatnich pięciu lat – Krajowa Sieć Ośrodków Medycyny Podróży (KSOMP). Dzięki temu, w 15 województwach powstało ponad 100 certyfikowanych placówek, które działają w ramach tej sieci. Udzielają świadczeń w zakresie medycyny podróży. Ich lista dostępna jest w internecie. A odpowiadając na pytanie. Medycyna rodzinna jest bardzo mocno włączona w profilaktykę zdrowotną. Moim zamysłem było to, by lekarze rodzinni byli na pierwszej linii frontu.
Czy chemioprofilaktyka jest bezpieczna dla naszego organizmu, to w końcu dość długie przyjmowanie leków. Jakie działania uboczne może mieć, oprócz wspomnianego fotoalergicznego działania?
To leki o krótkim okresie półtrwania, w związku z tym trzeba je stosować codziennie. Stosowaną do niedawana meflochinę zażywało się raz w tygodniu. Niestety mogła powodować neuropsychiatryczne działania niepożądane i dlatego amerykańscy żołnierze, którzy zażywali ją w ramach chemioprofilaktyki w 2023 i 2004 roku podczas Operacji Iraqi Freedom, odstępowali masowo od jej przyjmowania. Doksycyklina przy długim stosowaniu, a tutaj właśnie o takim mówimy, może doprowadzić do wyjaławiania przewodu pokarmowego i rozwoju drożdżycy, a w przypadku kobiet - drożdżycy narządów rodnych. Jeżeli chodzi o atowakwon z proguanilem – realizowałem przesiewowe badania w trakcie operacji wojskowych poza granicami kraju wśród żołnierzy przyjmujących chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną –niepożądane działania po przyjmowaniu leku występowały bardzo rzadko i dotyczyły zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Wielu wypoczywających nie tylko leży pod palmą, ale też popija napoje z palemką w czasie egzotycznych wakacji. Antybiotyk i alkohol?
Udzielam tutaj bardzo przyziemnej wskazówki. Tabletkę przeciwmalaryczną zażywamy podczas śniadania, a alkohol pijemy dopiero po południu, czyli dajemy czas wątrobie, żeby zdetoksykowała tabletkę do godzin wieczornych, a alkohol - do godzin porannych. To uproszczenie, ale działa. Nie ma nic gorszego, nie tylko w kontekście tabletek przeciwmalarycznych, jeśli stosuje się profilaktykę i miesza z alkoholem.
Czy chemioprofilaktykę stosuje się również w przypadku dzieci?
Tutaj wypada doksycyklina, bo jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 8. roku życia. Chodzi o uzębienie, bo u małych dzieci zęby są w fazie wzrostu. Są nawet kraje, w których ten antybiotyk jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 12 lat. Ostrzegam rodziców, by absolutnie nie kombinowali z dzieleniem tabletek, jeśli chodzi o atowakwon z proguanilem. Dzielenie jednej tabletki na osiem części to dla mnie szaleństwo. Dlaczego? Bo nie mamy pewności, że substancja lecznicza jest w tej drobinie. Takie eksperymentowanie na własnym dziecku nie jest najlepszym pomysłem. I tutaj jedna uwaga. Tabletka w wersji junior oczywiście istnieje - stosuje się ją u dzieci ważących powyżej 10-15 kg, ale pech polega na tym, że ten konkretnie lek nie jest zarejestrowany w Polsce. Trzeba go ściągać na import docelowy albo zrealizować receptę wystawioną w naszym kraju, np. w Niemczech lub Czechach.
Co możemy jeszcze zrobić, by minimalizować ryzyko zachorowania na malarię?
Poza chemioprofilatyką jest jeszcze oczywiście profilaktyka. Trzeba na miejscu stosować repelenty. Tutaj mamy całą gamę środków opartych na DEET (dietylo-meta-toluamid) albo na ikarydynie. Preparaty z tą ostatnią substancją chemiczną ładnie pachną i nie niszczą lakieru do paznokci (co jak wiadomo, jest bardzo ważne dla wielu kobiet). Są bezpieczne dla kobiet w ciąży i małych dzieci. A druga kwestia już niekoniecznie zależna od nas - siatki w oknach i moskitiery nad łóżkiem. Jeżeli wybieramy się na safari, to dobrze, by w bungalowach okna były zabezpieczone siatką, szczególnie nocą, gdy wzrasta aktywność komarów.
Czy jest duże prawdopodobieństwo, że zachoruję na malarię, jeśli zostanę ukłuta przez komary?
W Afryce Subsaharyjskiej bardzo duże. Nawet na Zanzibarze występuje malaria. Ale też warto uświadomić sobie tutaj jedną rzecz. Mieszkańcy Afryki przechodzą tę chorobę wielokrotnie i zarażenie malarią dla nich nie jest dla nich tak groźne, jak dla nas przyjezdnych. Dla nich z kolei grypa bywa bardzo niebezpieczna. W Europie często, szczególnie w okresie jesienno-zimowych, mamy z wirusem grypy styczność. Nie raz, nie dwa przechorowaliśmy tę chorobę. Tak to właśnie działa.
Jakie są objawy malarii?
Wśród pięciu gatunków zarodźca, czyli pierwotniaka Plasmodium, najpowszechniejszym i zarazem najgroźniejszym jest Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty). Często, gdy dochodzi do zarażenia nim człowieka, mówi się o postaci złośliwej malarii lub malarii mózgowej. Malaria ma różny okres wylęgania. Objawy mogą wystąpić już po 7-10 dniach. Nie nastawiajmy się jednak, że już następnego dnia po ukłuciu komara będziemy mieli malarię. Z tym okresem wylęgania w ogóle związany jest spory problem diagnostyczny. W przypadku zarażeń Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy) oraz Plasmodium ovale (zarodziec owalny) dochodzi do przetrwałych form rozwojowych zarodźca malarii w komórkach wątrobowych oraz rzutów choroby odległych w czasie. To mogą być miesiące, a nawet lata, i na tym polega problem.
Kowalski wraca z Afryki i ma gorączkę, trafia do lekarza POZ, który leczy go objawowo, ale nic nie pomaga. Dlatego ważnym elementem każdego wywiadu lekarskiego powinno być sakramentalne pytanie, które często umyka w gabinetach lekarskich: „czy była pani/był pan w ciągu ostatnich tygodni/ miesięcy w odmiennych warunkach klimatycznych lub sanitarnych?”.
Kolejna kwestia: liczba występujących chorób tropikalnych w Polsce jest niedoszacowana. Diagnostyka kuleje. Coraz częściej wolny czas spędzamy w tropikach. Wyjeżdżamy jesienią i zimą, a potem wszystkie choroby infekcyjne leczymy jak jesienne przeziębienia czy stany grypowe. Warto wiedzieć, że nie tylko malaria, ale też denga i chikungunya dają objawy zbliżone do objawów grypy. Jeszcze do 2022 roku dochodziło do kuriozalnych sytuacji w Polsce, gdy bez testowania w kierunku grypy lekarze rozpoznawali tę chorobę lub stan grypopodobny. W 2019 roku (przed pandemią) było ponad 4,7 mln przypadków lub podejrzeń grypy. Obecnie tego problemu już nie ma, bo w meldunkach epidemiologicznych do inspekcji sanitarnej mamy tylko potwierdzone przypadki grypy. I nie są to miliony, tylko tysiące zachorowań. Jeszcze do niedawna do jednego worka wrzucano wiele przypadków, które mogły przypominać grypę, ale niekoniecznie nią były. To właśnie wśród podróżnych, wracających w okresie jesienno-zimowym z tropiku, mogły występować przypadki zakażeń arbowirusowych, które w obrazie klinicznym przebiegały np. jak choroba przeziębieniowa, i po kilku dniach/tygodniach ustępowały. Kowalski na paracetamolu przetrzymał i rozeszło się po kościach. Z kolei pacjenci, którzy nie mieli tyle szczęścia i ciężej przechodzili infekcje, trafili do szpitala. To te kilkadziesiąt przypadków zachorowań rocznie. Ten rok jest rekordowy. Jeśli chodzi o samą dengę, mamy już ponad 120 rozpoznań.
Jak się rozpoznaje malarię?
Złotą metodą diagnostyczną w dalszym ciągu jest mikroskopia świetlna. I tutaj pewne zastrzeżenie. Jest ona dobra w rękach diagnosty, który ma doświadczenie i do czynienia z malarią na co dzień. Dla diagnostów z Afryki to chleb powszedni. Poza tym Afrykańczycy często mają nasiloną inwazję zarodźca malarii i w obrazie mikroskopowym widzi się różne formy rozwojowe tego pierwotniaka. A jeśli mamy bardzo słabą parazytemię (obecność pasożyta w krwinkach czerwonych – red.), to diagnosta może nie wykryć zarażenia. W Polsce mamy bardzo mało doświadczonych mikroskopistów. Dość powiedzieć, że specjalizacja z parazytologii została zlikwidowana kilkanaście lata temu i dopiero w tym roku jest odtwarzana w Polsce. Ubolewam nad tym, bo zawodowo zajmuję się rozpowszechnieniem chorób pasożytniczych w Polsce i na świecie. Przy niskich parazytemiach, kiedy stosujemy trzy metody - szybkie testy antygenowe, mikroskopię świetlną i biologię molekularną (PCR) - zdecydowanie PCR jest górą, ale też jest najdroższy.
Jakie spustoszenie sieje w organizmie malaria?
Może być bardzo groźna, szczególnie gdy dochodzi do zarażenia Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty), kiedy występują ciężkie powikłania ze śmiertelnością sięgającą 15-20 proc. Do objawów stanowiących zagrożenie dla życia pacjenta należą ogniskowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (malaria mózgowa), śpiączka, ciężka niedokrwistość, skaza krwotoczna małopłytkowa, ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa, ostra niewydolność nerek. Przebieg choroby w dużej mierze zależy od tego, jaka jest parazytemia, czyli ile zarodźców malarii zaatakowało nasze elementy morfotyczne krwi. Gdy jest ona wysoka, a nie włączy się odpowiednio szybko leczenia, pacjent umiera. W tym roku odnotowano zgony wśród Polaków podróżujących do Kenii i Tanzanii. Ludziom wydaje się, że jeśli zwiedzają tamtejsze parki narodowe przez dzień lub dwa albo wybiorą się na Zanzibar, wyspę na Oceanie Indyjskim, to nic się nie wydarzy. Komary będą ich z daleka omijać.
Prowadząc badania zarówno w rejonach parków narodowych w północnej Tanzanii, jak i na Zanzibarze, wykrywałem zarażenia wśród lokalnej ludności. Na Zanzibarze wykrywałem malarię u pacjentów, którzy byli zarażeni Plasmodium, ale nie podróżowali na kontynent. A to oznacza, że transmisja choroby występuje na Archipelagu Zanzibaru i również tam należy przyjmować tabletki przeciw malarii.
W Polsce nie występuje malaria, poza przypadkami zawleczonymi, o których pan wspomniał. Zawsze tak było?
Światowa Organizacja Zdrowia w 1967 roku oficjalnie ogłosiła Polskę jako kraj wolny od malarii. Ostatni przypadek wystąpił na Dolnym Śląsku, w pierwszej połowie lat 60. XX wieku. W okresie dwudziestolecia międzywojennego mieliśmy tysiące zachorowań na malarię na dzisiejszych terenach Ukrainy i Białorusi, czyli na bagnach Podola, Wołynia. Obecnie odnotowywane w Polsce 20-30 przypadki rocznie to przypadki zachorowań importowanych z gorącego klimatu, ale poczekajmy jeszcze trochę, klimat się ociepla. Sądzę, że za trzy, cztery dekady, a może prędzej, malaria do Polski wróci. I znów stanie się chorobą endemiczną.
