Onkologia: jest coraz lepiej, ale organizacyjnie wiele do poprawy
W onkologii nastąpiła rewolucja. Nawet te nowotwory, które jeszcze dziesięć lat temu dla zdecydowanej większości pacjentów były wyrokami śmierci, teraz stają się chorobami przewlekłymi. Coraz więcej jest terapii spersonalizowanych, czyli uszytych na miarę konkretnego typu nowotworu i stanu pacjenta. Ale w Polsce, choć jest dostęp do bardzo wielu nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia, kuleje organizacja.
Kwestiom onkologicznym poświęcona była konferencja zorganizowana przez Puls Medycyny w Centrum Prasowym PAP 6 września. Wydarzenie zatytułowane: „Jaka jest przyszłość polskiej onkologii?” zgromadziło szereg ekspertów z ośrodków leczenia nowotworów w całej Polsce.
Zachorowalność na nowotwory w Polsce wzrasta – mówili. Jak wyjaśniono, z jednej strony jest to kwestia starzenia się społeczeństwa – zaawansowany wiek to jeden z najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju choroby onkologicznej. Z drugiej strony znacząca część polskiego społeczeństwa zaniedbuje podstawową profilaktykę i tym samym – poprzez niezdrowy styl życia (zła dieta, alkohol, papierosy, brak ruchu) – zwiększa ryzyko zachorowania na raka, a zaniedbując badania profilaktyczne i leczenie swoich chorób przewlekłych – opóźnia diagnozę choroby nowotworowej i pogarsza rokowanie w razie jej stwierdzenia.
To przede wszystkim w powyższych zjawiskach specjaliści upatrują przyczyn trendu wzrostowego umieralności z powodu chorób onkologicznych. Rośnie ona na przykład w raku jelita grubego i raku piersi.
Profilaktyka to podstawa
Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, podkreślił, że jeśli nie nastąpi powszechna zmiana nawyków, nie ma co liczyć na spadek trendu zachorowań na raka.
Dobrym przykładem jest np. rak endometrium. Jak mówił dr hab. n. med. Grzegorz Panek, prof. CMKP, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej CMKP, konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej, obserwowany jest trend wzrostowy zachorowań na ten typ nowotworu - 3,5 tys. przypadków rocznie w latach 90., a obecnie – 6,5 tys. Jak tłumaczył, przyczyna główna to zwiększająca się populacja kobiet w starszym wieku, ale jest i jeszcze jeden powód: otyłość i znaczna nadwaga oraz ich zdrowotne skutki.
Odpowiednia dieta zmniejsza ryzyko raka
Jedzenie leczy - i to dosłownie. Zmiana nawyków żywieniowych znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na najczęściej występujące nowotwory. Zamiast garści tabletek, spacer kilka razy w tygodniu. Zamiast paczki papierosów i butelki wina – pięć porcji warzyw i owoców dziennie. Te proste zalecenie mogą uratować nam życie.
- Triada metaboliczna pacjentki z rakiem endometrium to nadciśnienie, cukrzyca i otyłość lub zaawansowana nadwaga. To dotyczy aż 70-80 proc. przypadków. Pozostałe, ok. 15 proc. to kwestia pewnych defektów genetycznych - powiedział.
Ale oprócz zmian stylu życia liczą się jeszcze inne metody profilaktyczne.
- Generalnie najgorsze jest to, że oba nowotwory, w których umieralność rośnie, to te, w których są badania przesiewowe – mówił prof. Piotr Rutkowski.
Chodzi o raka piersi i raka jelita grubego. Kobiety są zachęcane do regularnego wykonywania mammografii, a zarówno mężczyźni, jak i kobiety – do kolonoskopii po 50. r.ż. Zgłaszalność do tych bezpłatnych programów, które mogą pomóc wykryć raka w stadium bezobjawowym, a w przypadku kolonoskopii – usunąć stany przedrakowe, czyli nie dopuścić do jego rozwoju, jest jednak w Polsce niska. Nie dlatego, że są odległe terminy.
- Na mammografię i kolonoskopię można się umówić w ciągu 2-3 tygodni – podkreślił prof. Rutkowski.
Wspomniał, że nie jest już problemem znieczulenie podczas kolonoskopii.
W kontekście programów wczesnego wykrywania nowotworów przypomniał też program badania płuc za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. Jak wspomnieli eksperci podczas konferencji, tu też zgłaszalność jest niemal trzykrotnie niższa niż zakładano.
Dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, kierownik Oddziału Zachowawczego w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie powiedziała o niepokojącym trendzie wzrostu zachorowań na raka piersi kobiet przed 50. r. ż.
- Szacuje się, że już 1/3 chorych na raka piersi to kobiety poniżej 50. r.ż. Najprawdopodobniej wiąże się to z naszym trybem życia – coraz późniejsza ciąża, coraz mniej dzieci, coraz więcej otyłości, nadużywanie alkoholu, krótkie karmienie piersią, wczesna miesiączka i długo trwające cykle miesiączek w całym życiu - wyjaśniła.
Onkolodzy są natomiast zadowoleni, że w Polsce rozpoczął się wreszcie powszechny program szczepień przeciwko wirusowi HPV.
- Nie mamy wielkiego wpływu na epidemię nowotworów - jeśli nie zmienimy pewnych nawyków, nowotworów będzie więcej. Ale wyjątkiem jest rak szyjki macicy – tu mamy dwie doskonałe formy profilaktyki: szczepienia i możliwość wczesnego wykrywania (cytologia i badanie DNA tego wirusa) – podkreślił dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO-PIB, kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce.
Przypomniał, że w krajach, które już od wielu lat szczepią przeciw HPV całe populacje nastolatków, obserwuje się nawet 90 -procentowy spadek wykrywania raka szyjki macicy i stanów przedrakowych.
Podczas konferencji specjaliści apelowali o jak najszybsze wdrożenie badania DNA HPV do programów profilaktycznych w kierunku wczesnego wykrywania raka szyjki macicy.
Chodzi o zidentyfikowanie u kobiety zakażenia onkogennymi szczepami tego wirusa (przetrwałe zakażenie onkogennym HPV jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy).
- Niestety, cytologia nie jest czułym testem – wyjaśnił tę konieczność prof. Nowakowski.
Dodał, że są już wstępne wyniki pilotażu zastosowania testu DNA HPV i okazuje się, że w warunkach polskich taki test ma znacząco wyższą czułość niż cytologia i jest w stanie wykryć kolejne 50 proc. kobiet ze stanami przedrakowymi.
O ile niektóre guzy lite można wcześnie wykryć podczas badań przesiewowych, to w przypadku wielu nowotworów hematologicznych można wpaść na ich trop dzięki morfologii krwi. Nawet 1/3 tych chorób bywa wykrywana wskutek np. badań okresowych do pracy. Prof. dr hab. n. med. Dariusz Wołowiec mówił, że coraz szersza skala wykonywania tych badań w Polsce powoduje, że notowany jest wzrost zachorowań na nowotwory hematologiczne. Zwrócił uwagę, że 1/3 białaczek nie wymaga aktywnego leczenia, a tzw. aktywnego monitoringu, czyli regularnych wizyt u lekarza i badań.
- Ci pacjenci latami żyją z białaczką i umierają z innego powodu – powiedział prof. Wołowiec.
Nowe terapie w wielu nowotworach
Zgromadzeni lekarze podkreślali, że polscy pacjenci mają teraz dostęp do nowoczesnych terapii i w szeregu obszarach onkologii nastąpiła wręcz rewolucja.
- Nastąpiła rewolucja w leczeniu czerniaków, a zajmuję się tym od 15 lat. W Polsce udało się wypracować schemat leczenia i zbudować całą strukturę leczenia tego typu nowotworów – powiedziała dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, prof. PWr, kierownik Oddziału Onkologii/Chemioterapii oraz Lekarz Naczelny d/s Onkologii Klinicznej z Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.
Przypomniała, że kiedyś niemal rutynowo usuwano pacjentowi tzw. węzły wartownicze, czyli węzły chłonne z ogniskami przerzutowymi, co jest okaleczające dla pacjenta na całe życie.
- Teraz już rzadko wykonywane są te operacje - zaznaczyła.
Postępem, jak podkreśliła, jest wprowadzenie zespołowego podejścia do zaplanowania leczenia, dzięki czemu wybierana jest optymalna ścieżka (np. przed zabiegiem operacyjnym chemioterapia).
- Trzecia rzecz to innowacyjne terapie. Prawie 50 proc. chorych leczonych jest immunoterapią ukierunkowaną molekularnie. 10 lat temu – mieliśmy kilka procent „przeżyć” (w onkologii przyjęty jest okres pięciu lat od zakończenia leczenia – przyp. red.), teraz to ok. 50 proc., a obserwujemy też całkowite wyleczenie u coraz większej liczbie pacjentów z rozsianym nowotworem – powiedziała prof. Cybulska-Stopa.
Ale tego rodzaju sukcesów jest w onkologii więcej.
- Mamy kompletne odwrócenie rokowania niż jeszcze dziesięć lat temu – mówił o raku jajnika prof. Grzegorz Panek, konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej. – Kiedyś mediana przeżycia wynosiła 15 miesięcy, dziesięć lat temu – 30 miesięcy – a teraz jeszcze więcej - dodał.
Przypomniał, że często możliwe jest zachowanie możliwości prokreacji pomimo leczenia, notujemy bardzo duży odsetek całkowitego wyleczenia lub zwiększenia długości życia w większym komforcie. Nadto, jak wyjaśnił, lepiej mogą się czuć te pacjentki z nowotworami ginekologicznymi, które chorobę mają wykrytą podczas ciąży. Jeszcze nie tak dawno często oznaczało to konieczność trudnego wyboru pomiędzy kontynuacją ciąży lub leczeniem, teraz istnieją metody, które pozwalają wdrożyć leczenie w momencie osiągnięcia przez płód zdolności do życia poza organizmem matki.
Rewolucja dotyczy też raka płuca, choć nadal jest jednym z największych „zabójców” w Polsce. Tu onkolodzy mają do dyspozycji szereg innowacyjnych, spersonalizowanych terapii, które można stosować z powodzeniem nawet w zaawansowanych stadiach.
- Jak rozpoczynałem pracę, to mediana przeżycia w raku płuca stanie rozsiewu to było ok. 8 miesięcy, jeden rok przeżywało kilka procent pacjentów. Teraz mówimy o raku płuca jako chorobie przewlekłej - podkreślił prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
W niektórych typach zaawansowanego raka płuca mediana przeżycia zwiększyła się z kilku miesięcy do 7-8 lat!
Taki postęp możliwy jest dzięki wdrożeniu molekularnych badań typów nowotworu i nowoczesnym terapiom ukierunkowanym na konkretny typ nowotworu.
Hematoonkologia zaś od co najmniej dwóch dekad poprawia wyleczalność. Jak mówił prof. Wołowiec, coraz częściej można odstąpić od obarczonego wysokim ryzykiem powikłań przeszczepienia komórek krwiotwórczych na rzecz innych metod leczenia, a wiele chorób hematoonkologicznych ze śmiertelnych zmieniło się w przewlekłe.
O poprawie leczenia bólu, także po zakończeniu leczenia nowotworów, mówiła dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Zakładu Badania i Leczenia Bólu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.
- Jest zmiana świadomości lekarzy i pacjentów i już wiedzą, że istnieje konieczność leczenia bólu - podkreśliła.
Jak wyjaśniła, ok. 50 proc. pacjentów onkologicznych cierpi z powodu bólu w czasie leczenia, a ok. 40 proc. tych wyleczonych będzie miało dolegliwości bólowe po zakończeniu leczenia.
Wyzwania, czyli co należy poprawić
Wszystkie powyższe informacje nie zmieniają faktu, że aby w pełni czerpać z osiągnięć nauki, system opieki nad pacjentem musi być odpowiednio skonstruowany do ich stosowania. Tu zaś istnieje szereg problemów.
W tym kontekście onkolodzy podkreślali problem z rozpowszechnieniem badań molekularnych – tak profilaktycznych, jak i diagnostycznych oraz wysokim nierzadko czasem oczekiwania na ich wyniki. Takie długie okresy potrafią zaś obniżyć z jednej strony szanse na wyleczenie pacjenta, z drugiej – są marnotrawstwem pieniędzy publicznych oraz ograniczeniem dostępu pacjentów do koniecznych procedur.
- Bez diagnostyki molekularnej nie da rady, to trzeba robić. Nie ma dobrego leczenia, jeśli nie będzie zrobiona szybka, dobra diagnostyka molekularna – powiedziała prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Podkreśliła, że wielu jednostkach zajmujących się leczeniem raka płuca brakuje koordynacji. W efekcie pacjent i jego zespół terapeutyczny czeka tygodniami na wyniki badań molekularnych, a kiedy pod tak długim okresie nadchodzą, trzeba ponownie u pacjenta wykonać szereg badań obrazowych i inwazyjnych diagnostycznych. Tym samym zaś inni pacjenci na swoje badania obrazowe muszą dłużej poczekać.
Nie we wszystkich typach nowotworów konieczna jest diagnostyka molekularna, ale zaliczają się do niego nowotwory hematologiczne oraz rak piersi, rak prostaty, rak jajnika. W tych trzech ostatnich taka diagnostyka służy nie tylko dobraniu odpowiedniego leczenia, ale też stanowi istotną informację dla najbliższych pacjenta – w razie stwierdzenia dziedzicznego nosicielstwa określonych mutacji chorego pacjenta, jego najbliżsi krewni powinni być skierowani do poradni genetycznych. Chodzi m.in. o mutacje w genach BRCA1 i BRCA2.
- BRCA1 i BRCA2 są istotne, bo naprawiają DNA, które nieustannie podlega zniszczeniu.U większości z nas system usuwania tych usterek sprawnie działa. BRCA1 i BRCA2 kodują białka, które naprawiają podwójne niciowe pękanie DNA – tłumaczył dr hab. n. med. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii.
Jeśli są mutacje w tych genach ryzyko zachorowania na raka jajnika, piersi i – u mężczyzn – prostaty jest bardzo wysokie. Takie mutacje można odziedziczyć, dlatego krewni powinni o tym wiedzieć i odpowiednio zareagować.
- Mamy 3,5 tys. nowych przypadków raka jajnika rocznie. Gdyby wszystkie pacjentki przebadać genetycznie i objąć odpowiednimi działaniami krewnych, byłoby około 30 proc. przypadków raka mniej – podkreślił dr Kowalik.
Chodzi o to, że w takiej sytuacji np. córka pacjentki z rakiem jajnika, jeśli okaże się, że odziedziczyła mutację, może podjąć trudną decyzję o usunięciu jajników czy mastektomii, by nie zachorować. Ryzyko zachorowania jest bowiem bardzo wysokie, sięgające nawet 90 proc.
Tymczasem, jak powiedział dr Kowalik, „zlecalność” badania wycinka jajnika po operacji to w Polsce tylko 30 proc., choć jest to procedura refundowana.
- Nie wiem, czemu mało się zleca tych badań molekularnych, tym bardziej, że ich zlecenie to zysk finansowy dla placówki zlecającej. Badanie to można zlecić i w szpitalu, i w AOS – powiedziała dr n. med. Anna Dańska-Bidzińska ze Szpitala Klinicznego im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie.
Na rolę lekarzy POZ w tym kontekście zwrócił uwagę prof. Nowakowski.
- Każdy lekarz POZ powinien zadać pacjentowi pytanie: „Czy w rodzinie był rak?”. Jeśli tak, to jaki, w jakim wieku było zachorowanie? Jeśli w trzeciej, czwartej dekadzie – lampka powinna się zapalić - powiedział.
Na tej podstawie wywiadu rodzinnego lekarz POZ może wystawić pacjentowi skierowanie do poradni genetycznej.
- Wywiad rodzinny jest bardzo ważny: w kierunku raka prostaty, ale trzeba pytać też o zachorowania na raka piersi i jajnika u kobiet, a także raka trzustki. Mutacje BRCA1 i 2 mają istotne znaczenie w zachorowaniach na agresywne postacie raka stercza – w młodszym wieku, bardziej oporne na leczenie. Szerszy wywiad może sugerować konieczność szerszej diagnostyki molekularnej zarówno u chorego, ale i jego krewnych – powiedział dr hab. n. med. Jakub Żołnierek z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Wszyscy eksperci podkreślali, że konieczna jest poprawa koordynacji leczenia i taką skoordynowaną opiekę mogą zapewnić całe struktury zajmujące się określonym typem nowotworu: tzw. breast cancer units, lung cancer units itd. Pokładają też nadzieje w tworzonej właśnie Krajowej Sieci Onkologicznej.
Justyna Wojteczek, zdrowie.pap.pl
Artykuł powstał w partnerstwie z "Pulsem Medycyny"
