Haluksy to trójwymiarowa deformacja
Haluksy, zwane też koślawymi paluchami to jedna z najczęstszych deformacji stóp. Choć często kojarzą się głównie z charakterystycznym „guzkiem” po przyśrodkowej stronie stawu palucha, w rzeczywistości stanowią złożoną, trójwymiarową wadę, której mechanizm powstawania wciąż jest obiektem badań i debat w środowisku ortopedycznym.

Według danych opublikowanych w czasopiśmie „Journal of Foot and Ankle Research” częstość występowania palucha koślawego może sięgać aż 23 proc. u dorosłych w przedziale wiekowym 18–65 lat, natomiast w grupie osób powyżej 65. roku życia odsetek ten dochodzi do 36 proc. Naukowcy, po przeanalizowaniu badań populacyjnych prowadzonych na różnych kontynentach stwierdzili, że haluksy częściej występują u kobiet. Prawdopodobnie wiąże się to z większą tendencją kobiet do noszenia obuwia na wysokim obcasie i różnicami w budowie tkanki łącznej.
W literaturze naukowej przyjmuje się, że kluczową rolę w powstawaniu haluksów pełni tzw. pierwszy promień stopy, na który składa się pierwsza kość śródstopia oraz staw śródstopno-paliczkowy palucha. U osób z tendencją do koślawości palucha mogą występować pewne cechy anatomiczne sprzyjające przesunięciu się głowy pierwszej kości śródstopia w kierunku przyśrodkowym, przy jednoczesnym odchyleniu palucha w stronę boczną. W miarę postępu deformacji więzadła i torebka stawowa po stronie przyśrodkowej ulegają rozciągnięciu, a mięśnie oraz ścięgna od strony bocznej – między innymi przywodziciel palucha – zaczynają ciągnąć palec w kierunku pozostałych palców. W efekcie zaburza się zarówno wyważenie sił działających na pierwszy promień, jak i obrót palca w płaszczyźnie czołowej. Jak to ujęli autorzy artykułu z „The Journal of Bone & Joint Surgery” – „haluksy to kwestia trójwymiarowej deformacji, a nie jedynie płaskiego odchylenia w jedną stronę”.
Aby określić jak bardzo zaawansowane są haluksy, najczęściej mierzy się tzw. kąt HVA, czyli hallux valgus angle, określający odchylenie palucha w stosunku do pierwszej kości śródstopia, oraz kąt IMA, czyli intermetatarsal angle, ukazujący różnicę w ułożeniu pierwszej i drugiej kości śródstopia. Za wartość graniczną uznaje się zwykle kąt HVA powyżej 15 stopni i kąt IMA powyżej 9 stopni. Jednak to jedynie orientacyjne wyznaczniki. W ostatnich latach wielu naukowców wskazywało, że nie tylko deformacja w płaszczyźnie czołowej (odchylenie palca) ma znaczenie, ale także rotacja kości śródstopia w płaszczyźnie poprzecznej. Autorzy artykułu w „Foot & Ankle International” zwracają uwagę, że warto wykorzystywać tomografię komputerową w diagnozowaniu haluksów. Taka trójwymiarowa analiza, choć wciąż nie należy do codziennej praktyki we wszystkich placówkach medycznych, pozwala precyzyjnie określić lokalizację głównego źródła problemu i zaplanować operację.
Haluksy pod skalpelem
Najprostsze metody operacyjne polegają na korekcie w obrębie dalszego fragmentu (tzw. części dystalnej) pierwszej kości śródstopia. Przykładem takiego postępowania jest osteotomia Chevron, często wykonywana u osób z łagodnymi lub umiarkowanymi haluksami. Chirurg nacina kość w kształcie litery V, po czym przesuwa jej część, co umożliwia wyprostowanie palca. Zabieg ten jest stosunkowo niewielki, a pacjent dość szybko wraca do chodzenia, choć oczywiście przez pewien czas zalecane jest odciążenie stopy lub korzystanie ze specjalnego obuwia ortopedycznego.
Bardziej złożone procedury obejmują cięcia w okolicy środkowej (trzonie) kości śródstopia. Wśród nich wyróżnia się popularną na całym świecie metodę Scarf, w której chirurg wykonuje długie cięcie w kształcie litery Z, aby uzyskać możliwość przesunięcia fragmentów kości w kilku kierunkach. Tego rodzaju zabieg bywa polecany przy nieco większych deformacjach, bo pozwala na mocniejszą korektę kąta między kośćmi śródstopia, a także na ustabilizowanie stawu.
W przypadkach najbardziej zaawansowanych, gdy paluch jest bardzo wykrzywiony lub towarzyszą temu dodatkowe problemy, stosuje się czasem metody obejmujące bliższy odcinek stopy lub nawet usztywnienie stawów. Jednym z przykładów jest tak zwany zabieg Lapidusa, polegający na zespoleniu (zablokowaniu) stawu pomiędzy pierwszą kością śródstopia a kośćmi stępu, co skutecznie hamuje ruchomość tego fragmentu i zapobiega powrotowi deformacji. Zdarza się też, że dochodzi do uszkodzenia stawu śródstopno-paliczkowego palucha w takim stopniu, że jedynym wyjściem jest jego całkowite usztywnienie, czyli artrodeza. Choć brzmi to dość radykalnie, pozwala często wyeliminować przewlekły ból, a pacjent może normalnie chodzić, choć bez pełnej ruchomości w operowanym stawie.
W ostatnich latach sporą popularność zyskały techniki małoinwazyjne, zwane również zabiegami przezskórnymi. Pozwalają one na wykonanie korekcji przy użyciu bardzo małych nacięć w skórze, co sprawia, że mięśnie i tkanki wokół stawu są w mniejszym stopniu naruszane. Przekłada się to na lżejszy przebieg pooperacyjny, szybsze gojenie i mniejszą liczbę powikłań.
Haluksy lubią powracać
Wybór operacji zależy więc od konkretnego przypadku – decyduje tu wielkość odchylenia palucha, kondycja stawu, poziom bólu i oczekiwania co do sprawności po zabiegu.
Jednak praca chirurga to tylko część całego procesu leczenia. Bardzo ważna jest rehabilitacja, której właściwe przeprowadzenie pozwala zapobiec wielu powikłaniom, takim jak zrost w niekorzystnym ustawieniu czy przykurcze i ograniczenia ruchomości w stawie. O stopniu nawrotów haluksów mówiono dużo w licznych metaanalizach. Część autorów podaje, że ryzyko ponownego odchylenia palucha może się wahać od 10 do nawet 30 proc, w zależności od rodzaju procedury operacyjnej i doświadczenia zespołu chirurgicznego. Sprzyja temu niedostateczna korekcja w trakcie operacji, zbyt wczesne obciążenie stopy lub brak rehabilitacji.
Haluksy mogą pojawiać się również u dzieci, choć zdarza się to rzadziej niż u dorosłych. W młodym wieku kluczową rolę odgrywa prawidłowy rozwój stóp, a deformacje bywają związane z niewłaściwym obuwiem czy genetycznymi predyspozycjami. Często haluksy współwystępują z płaskostopiem, ponieważ obie dolegliwości są nierozerwalnie związane z niewłaściwą stabilizacją stopy i nadmiernym obciążeniem łuku.
Z tego powodu warto regularnie kontrolować kształt i kondycję stóp u dzieci, zwłaszcza jeśli zauważymy odchylenie dużego palca. Wczesne wprowadzenie ćwiczeń korekcyjnych i dobrze dopasowanego obuwia może pomóc zapobiec postępowaniu obu schorzeń. Dzięki temu dzieci mają większą szansę uniknąć komplikacji w dorosłym życiu. Haluksy mogą współistnieć też z różnymi innymi schorzeniami stopy, w tym z palcami młoteczkowatymi, przykurczem ścięgna Achillesa czy nadmierną ruchomością pierwszej kości śródstopia.
W literaturze naukowej można się również natknąć na analizy dotyczące ograniczania bólu przy haluksach przez metody zachowawcze, takie jak wkładki wspierające łuk stopy czy taping stabilizujący palec w trakcie chodzenia. Choć nie skorygują one trwale rozwiniętej deformacji, wielu pacjentów odczuwa przejściową ulgę i poprawę komfortu. Niekiedy rekomenduje się specjalne ćwiczenia polegające na przywodzeniu i odwodzeniu palucha, chwytaniu drobnych przedmiotów palcami stóp lub rolowaniu stopy na piłeczce.