Leczenie SIBO jak łuk triumfalny
Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego – SIBO potrafi postawić nasze dotychczasowe życie na głowie. Biegunki, wzdęcia i inne uciążliwe dolegliwości sprawiają, że trudno czasem normalnie funkcjonować. Nieraz dołącza do tego depresja. Leczenie porównać można do łuku triumfalnego, bo oparte jest na dwóch solidnych filarach. Jakich? – wyjaśnia dr n. o żywieniu, epidemiologii i zdrowiu dzieci Małgorzata Desmond, dietetyk.
Jak leczyć SIBO? Farmakologia czy dieta?
I jedno, i drugie. Algorytm terapeutyczny porównuję do łuku triumfalnego, który stoi na dwóch filarach. Gdy jeden usuniemy – budowla rozpadnie się. Jedną taką podporą jest terapia właściwa, drugą dieta. Każdy z tych filarów odpowiada za inne kwestie. Terapia zabija lub zagładza bakterie - tutaj mamy trzy opcje terapii, a odpowiednia dieta zmniejsza ilości paliwa potrzebnego do funkcjonowania bakterii, przez co ogranicza ich aktywność. Dzięki niej jelita się regenerują.
To może zacznijmy od terapii. Na czym polega?
Sama dieta, nawet ta stosowana w terapii SIBO nie zabije tych bakterii, ponieważ żadna dieta nie jest antybiotykiem. Dlatego potrzebna jest terapia. Dysponujemy trzema opcjami terapeutycznymi, które mają potwierdzenie w badaniach klinicznych. Najwięcej badań mają za sobą antybiotyki, czyli pierwsza opcja. Zazwyczaj na przerost wodorowy stosuje się ryfaksyminę, a ryfaksyminę i metronidazol bądź ryfaksyminę i neomycynę w przypadku przerostu wodorowo-metanowego. Uboczne działanie metronidazolu i neomycyny to przede wszystkim istotna niekorzystna ingerencja w nasz dobry mikrobiom. Inaczej mówiąc – zabijają one w istotnym stopniu nie tylko „złe”, ale też i „dobre” bakterie i mogą, przy nadmiernym stosowaniu, doprowadzić do kandydozy jelit. Ryfaksymina wykazuje mniej efektów ubocznych, ponieważ wchłania się na samym końcu jelita cienkiego, więc prawie nie dociera do jelita grubego i dobrych bakterii w dużej mierze nie rusza. Istnieją nawet doniesienia, że może w korzystny sposób wpłynąć na nasz mikrobiom, zwiększając jego różnorodność.
Jednak antybiotyki czasem nie działają. Inaczej mówiąc, nie wszyscy pacjenci z SIBO/IMO osiągają efekt, czyli prawidłowy wynik testu oddechowego lub/i poprawę samopoczucia po ich zastosowaniu. Szacuje się, że u ok. 20 proc. pacjentów z SIBO, leczenie antybiotykami nie działa. Wtedy warto spróbować antybiotykoterapii ziołowej. Skuteczne w terapii SIBO są konkretne zioła m.in. berberyna, oregano, alicyna, neem, które mają właściwości antybiotyków botanicznych. Jak pokazało badanie przeprowadzone przez naukowców z Johns Hopkins Univeristy Hospital skuteczność mieszanki ziół w kapsułkach i ryfaksyminy w terapii SIBO okazała się bardzo zbliżona. Obserwuję taki efekt u siebie w gabinecie. Stosuję terapię ziołową stosunkowo często, ponieważ mają tę zaletę - w stosunku do większości antybiotyków - że nie zabiją tyle dobrych bakterii i działają też antygrzybiczo. A ten aspekt jest ważny, bo w przeroście bakteryjnym dochodzi też często do przerostu grzybiczego. Jeśli mam pacjenta, który ma przerost grzybiczy SIFO i z różnych względów kwalifikuje się do terapii ziołowej, to proponuję ją.
A trzecia opcja terapii, tego pierwszego filaru?
Trzecia opcja to dieta elementarna. Proszę tego nie mylić z dietą terapeutyczną, która jest drugim filarem łuku triumfalnego.
W takim razie czym jest dieta elementarna?
To sztuczna dieta. To proszek, który rozrabia się z wodą. Wygląda i smakuje trochę jak mleko dla niemowląt i zawiera wszystkie składniki odżywcze w formie elementarnej.
Co to znaczy?
Te składniki są pocięte na części absolutnie pierwotne. Nie wymagają trawienia. Pacjenci piją taki płyn od 2 do 3 tygodni. Nic innego nie jedzą. To zastępuje im całą dietę. Oczywiście specjalista wszystko dokładnie wylicza w zależności od wieku, płci, wzrostu i masy ciała, aktywności fizycznej pacjenta. Proszę pamiętać, że nie jest to dieta odchudzająca! Chodzi o to, by zagłodzić bakterie, a nie pacjenta. Bakterie umierają, bo nie mają co jeść. Normalnie żyją w jelitach i żerują na tym, co jedzą 3-5 godzin po naszym posiłku. Przy diecie elementarnej wszystkie dostarczane składniki od razu się wchłaniają.
To jest terapia, którą rekomenduję pacjentom z wysokimi przerostami bakteryjnymi, szczególnie podwójnymi (wodorowo–metanowymi). A to dlatego, że na raz (czyli w jednym cyklu terapeutycznym) potrafi zbić najwięcej gazów. Porównując terapie: antybiotyki farmakologiczne lub ziołowe zbijają zazwyczaj średnio o 20-40 pkt. gazowych w jednym cyklu. Jeśli ktoś ma 200 wodoru, to proszę sobie wyobrazić, ile antybiotyków musiałby wziąć, ile cykli przejść, by dojść do normy, która wynosi poniżej 20. A dieta elementarna potrafi zbić nawet o 150 pkt. gazowych za jednym razem. Przy diecie elementarnej mamy więc najwyższą zbitkę gazów w jednym cyklu. Jej skuteczność, oparta na badaniu pacjentów z SIBO, to 85 proc. Z drugiej strony dieta elementarna w niskich przerostach nie jest tak bardzo skuteczna. Czasem żartuję, że jest ona krótkowidzem. „Widzi” duże przerosty, a już niekoniecznie te niskie.
Czyli terapia powinna być indywidualnie dobrana?
Zawsze tak do tego podchodzę. Terapia uzależniona jest od wyniku testu oddechowego, historii pacjenta, zażywanych leków i innych czynników. Co bardzo istotne, zawsze sugeruję, by po każdej terapii wykonać ponownie test.
Dlaczego?
Bo dążymy do normy w teście. Inaczej mówiąc – dążymy do tego, aby w jelitach nie było ani SIBO, ani IMO. I tylko wtedy jelita mogą się zregenerować Jeżeli nie przetestujemy, to nie wiemy, czy jest norma. I nie pomoże nam w tym nasze samopoczucie. Ponieważ na terapii i tuż po terapii czasem możemy się czuć wręcz gorzej, a po wykonaniu testu okazuje się, że była ona skuteczna. Może być też odwrotnie.
A ten drugi filar łuku, czyli dieta terapeutyczna. Co to za dieta?
To dieta niskopolisacharydowa, nie tylko ogranicza fermentujące oligo- di- i monosacharydy oraz poliole, z angielskiego FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols), które nie są skutecznie wchłaniane w jelicie cienkim, ale też inne węglowodany i błonnik nierozpuszczalny.
W takim razie sama dieta ograniczająca grupę fermentujących węglowodanów, czyli low FODMAP nie wystarczy?
Niestety zazwyczaj nie, bo jeśli ograniczymy tylko FODMAP'y, to bakterie przestawią się na inne rodzaje polisacharydów. Porównuję to często do sytuacji, gdy kupujemy lody w cukierni. Mamy różne smaki: czekolada, wanilia i truskawka. Czekolada to te FODMAP’y. Jeśli zabraknie smaku czekoladowego, choć go uwielbiamy, kupujemy inny smak lodów. Czyli bakterie przestawiają się na inne węglowodany i błonnik.Trzeba wyeliminować wszystkie smaki lodów (czyli ograniczyć wszystkie rodzaje polisacharydów), bo inaczej te bakterie będą dalej szaleć.
A jak w praktyce wygląda ta dieta?
W jednym zdaniu tej diety nie da się opisać. Prawda jest taka, że teoria jest skomplikowana, ale jeśli pacjenci mają jasne wytyczne i jadłospisy, to szybko się uczą. Trzeba to zrozumieć.
A wracając do pytania przede wszystkim ograniczam pacjentom wszystkie polisacharydy, czyli wszystkie smaki lodów dla bakterii. Bakterie mają bardzo mało jedzenia i uspokajają się. Dieta jest dostosowana do indywidualnego dziennego zapotrzebowania kalorycznego, czyli jeśli mam pacjenta w sile wieku, który jest postawny i chodzi codziennie na siłownię, to będzie potrzebował przykładowo 3500 kcal, a drobna kobieta w wieku 65 lat, z niską aktywnością fizyczną - 1500 kcal. Dlatego to jest tak ważne, by zindywidualizować dietę. Polisacharydy ograniczam względem kaloryczności. Czyli indywidualne porcje wszystkich grup pokarmowych różnią się między pacjentami, ale u każdego jest to dieta z niską zawartością FODMAP, węglowodanów i błonnika nierozpuszczalnego. Nie jest to jednak dieta bez polisacharydów, ponieważ polisacharydy karmią też dobre bakterie, więc przy tej diecie chodzi o to, aby ograniczyć aktywność tych przerośniętych, zachowując aktywność tych dobrych.
Czyli dieta keto tutaj nie zadziała?
W diecie keto maksymalnie ogranicza się węglowodany, czyli ten smak waniliowy, ale dzieje się to na korzyść FODMAP’ów i błonnika. Czyli nie mamy smaku waniliowego, ale za to bardzo dużo lodów czekoladowych i truskawkowych. A to dlatego, że zazwyczaj w takich dietach jemy dużo warzyw, które są źródłem błonnika, i FODMAP’ów. Dlatego na diecie keto pacjenci z SIBO mogą przez kilka pierwszych dni czuć dobrze, ale potem to wszystko wybucha.
No dobrze, a czemu służy ta dieta terapeutyczna?
SIBO zazwyczaj istotnie zmniejsza jakość życia. Są i takie osoby, którym SIBO destabilizuje życie. Niektórzy przez SIBO nie mogą wyjść do pracy, ponieważ cierpią na niekontrolowane biegunki. Za tym często pojawia się depresja. Spotkałam się z osobami, którym z tygodnia na tydzień waliło się życie zawodowe z powodu układu pokarmowego. Kończyło się to m.in. wizytą u lekarza psychiatry.
A terapia czasami trwa miesiącami, bo jeśli ktoś ma wysoki przerost, to jeden cykl leczenia zazwyczaj nie wystarczy. Natomiast dieta w ciągu kilku dni potrafi zmniejszyć objawy choroby, czasem nawet o 90 proc. Stoi za tym prosty mechanizm. Na diecie niskopolisacharydowej te bakterie nie dostają paliwa (polisacharydów) do rozrabiania w naszym jelicie. Uspokajają się. Już podczas stosowania diety można stabilizować ostre stany SIBO. Zmniejszać objawy i stan zapalny w jelicie. A potem, gdy jelita powracają do normalnego funkcjonowania po skutecznej terapii, to dieta przez ok. 8 tygodni dodatkowo regeneruje jelita i zmniejsza ryzyko nawrotów.
Innymi słowy. Najpierw musimy rozprawić się z wrogiem w jelitach, a potem je odbudować. Po zakończeniu tego procesu spotykam się z pacjentem jeszcze raz. Daję wtedy wytyczne wychodzenia z diety i wskazówki dotyczące długoterminowej profilaktyki SIBO.
Na czym polega profilaktyka?
To m.in. odbudowa i wzmocnienie mikrobiomu, by był różnorodny i zdrowy. Odbudowany jest bardziej odporny na kolejny atak wroga.To też zwracanie uwagi, aby nie spożywać za dużo polisacharydów w diecie i wzmacnianie naturalnych fal oczyszczających jelito cienkie między posiłkami poprzez m.in. robienie przerw między posiłkami.
Czyli jednak to nie koniec?
Dane mówią, że ponad 60 proc. pacjentów ma nawroty. Wynika to z tego, że część przyczyn SIBO (tzw. praprzyczyn) jest stała i nieodwracalna. Jeśli pacjent ma zrosty w jelicie, to ma je do końca życia. Choć w tym przypadku wysyłam pacjentów na tzw. wisceralną terapię manualną, podczas której specjalista pracuje z blizną. Można ją rozmasować, zmniejszyć napięcie i usprawnić przepływ w jelitach.
Jeśli ma uszkodzenie kompleksu mioelektrycznego (skurczów jelita cienkiego między posiłkami czyszczących jego zawartość) po zatruciu pokarmowym, to potrafi się ono utrzymywać latami, ale potrafi też minąć w ciągu kilku lat. Danych na temat tego procesu jest nadal bardzo niewiele. W przypadku tego zaburzenia niewiele możemy zrobić antybiotykami, natomiast można manipulować przerwami między posiłkami i rozważyć stosowanie tzw. prokinetyków, środków usprawniających to oczyszczanie.
