Medycyna podróży - wymóg współczesności

O medycynie podróży rozmawiamy z prof. Krzysztofem Korzeniewskim, kierownikiem Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej w Gdyni, profesorem Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Panie Profesorze, w swoich publikacjach powtarza Pan, że medycyna podróży przestała być niszową dziedziną. Co sprawiło, że dziś jest tak ważna?

Jeszcze dwie dekady temu przeciętny Polak spędzał urlop głównie w Europie. Dziś lecimy do Tanzanii, Nepalu, Kolumbii, a nawet na Antarktydę. Z takich wypraw przywozimy patogeny, które na razie nie występują w naszej strefie klimatycznej – pasożyta malarii, wirusa dengi, bakterię cholery. Zadaniem medycyny tropikalnej i medycyny podróży jest zmniejszyć ryzyko zachorowań udzielając podróżnym porad profilaktycznych przed wyjazdem, jak również  rozpoznać choroby oraz leczyć pacjentów z problemami zdrowotnymi po powrocie z podróży.

Jako przykład często podaje Pan malarię. Czy to rzeczywiste zagrożenie dla polskich turystów?

Zdecydowanie tak. Na świecie mamy ponad dwieście milionów zachorowań i ponad pół miliona zgonów rocznie. Polska nie notuje lokalnej transmisji malarii, ale corocznie rejestrujemy kilkadziesiąt przypadków zawleczonych, a nawet zgony, najczęściej po podróżach do Afryki. Przyczyną jest rezygnacja z chemioprofilaktyki ponieważ „tabletki powodują objawy niepożądane” lub „kolega nic nie brał i wrócił zdrowy”. 

Jak powinna wyglądać idealna wizyta w poradni medycyny podróży?

Najlepiej wizyta pacjenta sześć tygodni przed wyjazdem. Zbieramy wywiad: trasa podróży, aktywności, wywiad chorobowy (występowanie chorób przewlekłych) . Sprawdzamy książeczkę szczepień, uzupełniamy dawki przypominające i proponujemy szczepienia celowane przeciw chorobom zakaźnym – żółta gorączka, dur brzuszny, WZW A, wścieklizna, cholera czy tężec-błonica-krztusiec-poliomyelitis. Następnie dobieramy lek przeciwmalaryczny przy wyjazdach w rejony endemiczne malarii, lek przeciwbiegunkowy, repelent, krem z filtrem przeciwsłonecznym i szereg innych produktów, które wejdą w skład apteczki podróżnej, omawiamy zasady bezpiecznego zachowania w odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych, zwracamy uwagę na zasadność wykupienia ubezpieczenia z ewakuacją medyczną. To kilkadziesiąt minut rozmowy, która mogą decydować o uniknięciu problemów zdrowotnych.

Po pandemii COVID‑19 obserwujemy eksplozję dengi. Jak jest to duże wyzwanie?

Wyzwanie kolosalne. Bardzo realne. Po pandemii liczba zachorowań wzrosła lawinowo; w zeszłym roku przekroczyła czternaście milionów. Denga występuje dziś w większości popularnych kierunków wakacyjnych –w Tajlandii, Wietnamie, Indonezji, ale przede wszystkim w Brazylii. Niestety, szczepionka wymaga potwierdzenia przejścia zakażenia wirusem dengi w środowisku naturalnym, w innym wypadku przeciwciała poszczepienne mogą nasilić wiremię. Dlatego stawiamy na edukację: repelenty, ubrania z długimi rękawami koszul i nogawkami spodni, moskitiera i natychmiastowa diagnostyka w razie wystąpienia objawów chorobowych po powrocie.

Wielu Polaków wybiera urlop w kraju. Czy medycyna podróży przydaje się także na Mazurach?

Oczywiście. Kleszczowe zapalenie mózgu i borelioza są w Polsce codziennością. Sezon aktywności kleszczy trwa od marca do listopada. Mamy skuteczne szczepionki przeciw KZM. Boreliozę leczymy antybiotykami, lecz powikłania mogą pozostać na lata. Każdy, kto wybiera się na spływ Krutynią albo rowerem w Bieszczady, powinien zaszczepić się przeciw KZM, stosować repelent i dokładnie oglądać skórę po powrocie z lasu w celu ustalenia obecności kleszczy.

Choroby przenoszone drogą pokarmową, takie jak cholera czy dur brzuszny, wydają się reliktem XIX wieku. Czy naprawdę nam zagrażają?

Niestety tak. W ostatnich latach świat notuje liczne ogniska epidemiczne cholery. Dane WHO pokazują, że tylko w 2023 r. zgłoszono ponad 667 tys. przypadków i 4 tys. zgonów, a patogen szerzył się w co najmniej trzydziestu krajach – stąd klasyfikacja ognisk jako globalnego zagrożenia poziomu 3. Dla turysty ryzyko rośnie w rejonach klęsk żywiołowych i w miejscach o ograniczonym dostępie do czystej wody. Dostępne są doustne szczepionki, choć od 2024 r. obserwujemy niedobory ich zapasów.  Podaje się jedną dawkę żywej, doustnej szczepionki min. 10 dni przed wylotem (niestety, w przypadku obecnie stosowanej szczepionki producent nie określił, jak długo utrzymuje się działalnie ochronne po jej podaniu) . Immunoprofilaktykę przeciw cholerze należy wesprzećelementarną wiedzą na temat higieny żywności: butelkowana woda, unikanie lodu niewiadomego pochodzenia, zasada „boil it, cook it, peel it or forget it”. Jeśli chodzi o immunoprofilaktykę przeciw durowi brzusznemu, dostępne są doustne lub domięśniowe szczepionki zalecane zwłaszcza przed wyjazdem na kontynent azjatycki i afrykański, dające ochronę na okres 3 lat.

Klimat rzeczywiście zmienia mapę zagrożeń?

Bez dwóch zdań. Komary i kleszcze systematycznie poszerzają swój zasięg występowania. W południowej Francji stwierdza się autochtoniczną dengę, w Austrii rośnie liczba przypadków KZM, a topniejąca zmarzlina potrafi uwolnić zapomniane drobnoustroje. Wyjazd do Skandynawii nie gwarantuje już bezpieczeństwa; trzeba śledzić aktualne komunikaty epidemiologiczne.

Szerokim echem odbiła się w Polsce sprawa dwóch młodych mężczyzn, którzy wrócili z wakacji na Zanzibarze i zmarli z powodu malarii. To ogromny dramat. Śmiertelne przypadki malarii w Polsce obnażają słabości systemu. Jakie lekcje płyną z tych tragedii?

Kluczowy jest wywiad. Lekarz rodzinny czy dyżurny na SOR musi zapytać pacjenta, czy w ostatnich tygodniach podróżował do odmiennych stref klimatycznych i sanitarnych. Pacjent wracający z tropików z gorączką wymaga natychmiastowego testu na malarię, a w razie wątpliwości odesłania do ośrodka chorób tropikalnych, który dysponuje celowanym leczeniem przeciwmalarycznym. Nie możemy liczyć na szczęście ani szukać leków po całym kraju, gdy pacjent jest już w stanie ciężkim.

Świat obiegły też wiadomości o pierwszych szczepionkach przeciw malarii. Czy zastąpią kiedyś tabletki?

Obecne szczepionki przeciw malarii są stosowane przede wszystkim w Afryce w populacji dziecięcej; mają na celu zmniejszenie liczby zgonów dzieci poniżej 5 roku życia, które są najbardziej wrażliwe i bezbronne w związku z jeszcze nie w pełni dojrzałym układem odpornościowym.  Niestety, stosowane szczepionki nie dają wysokiej skuteczności (zmniejszają ryzyko zachorowania o kilkadziesiąt procent),  co powoduje, że nie znalazły zapotrzebowania wśród podróżujących z krajów rozwiniętych. Turysta wciąż musi przyjmować chemioprofilaktykę w postaci tabletek – przynajmniej przez najbliższe lata.

Coraz częściej podróżują osoby w starszym wieku i z chorobami przewlekłymi. Jakie to niesie wyzwania?

Seniorzy planują safari, trekking w Himalajach czy rejsy transoceaniczne. Musimy ocenić nie tylko ryzyko infekcyjne, lecz także kardiologiczne i pulmonologiczne. Niekiedy modyfikujemy dawkowanie leków przeciwmalarycznych przy gorszej filtracji nerek, dostosowujemy szczepienia do występującej immunosupresji,proponujemy zapas leków na cały pobyt. Radzimy również wykupienie polisy obejmującej ewakuację medyczną.

Jak ocenia Pan edukację lekarzy w zakresie medycyny podróży?

Idziemy do przodu, ale powoli. Co roku szkolimy setki lekarzy, ostatnio również farmaceutów, lecz to wciąż kropla w morzu potrzeb. W dobie Internetu wiedza jest na wyciągnięcie ręki, trzeba tylko korzystać ze sprawdzonych źródeł. Od 16 lat prowadzę stronę internetową Medycyna podróży (www.medycynatropikalna.pl), gdzie prezentuję aktualne informacje dla podróżnych – każdy Kowalski może tam sprawdzić, jakie zagrożenia i zalecenia obowiązują w kraju, do którego się wybiera. Zachęcam też do korzystania z profesjonalnych konsultacji w poradniach medycyny podróży. W ostatnich latach udało nam się stworzyć Krajową Sieć Ośrodków Medycyny Podróży (KSOMP), czyli ponad stu certyfikowanych placówek w 15 województwach, które specjalizują się w poradnictwie dla podróżnych.