Aż kilkanaście procedur u noworodka w pierwszej dobie
Noworodek, który przychodzi na świat w szpitalu, jest nie tylko ważony i mierzony. Personel medyczny ma obowiązek wykonać szereg procedur. Sprawdź, jakie i po co.
Lista rutynowych badań, któremu poddawany jest noworodek, opisana jest w wielu dokumentach prawnych (ich spis przedstawiamy na końcu artykułu). Poszczególne procedury doprecyzowane są także przez rekomendacje medycznych towarzystw naukowych.
W sali porodowej, osoba sprawująca opiekę nad noworodkiem, jest zobowiązana do wykonania następujących zadań:
- Natychmiast po urodzeniu, wokół nadgarstków obu rąk lub kostek obu nóg dziecka zakłada opaskę identyfikacyjną noworodka. Zawiera kartoniki z danymi: nazwisko i imię matki, płeć dziecka, data i godzina urodzenia. Przed zapięciem opasek, matka lub obecny na sali porodowej ojciec, powinni sprawdzić zawarte na nich dane.
Pierwszy oddech u zdrowego, donoszonego noworodka powinien wystąpić 30 sekund po urodzeniu. 70 procent noworodków zaczyna oddychać w pierwszej minucie życia.
- Pępowinę przecina się po ustaniu w niej tętna, czyli 1 do 3 minut po urodzeniu. Na kikut pępowiny zakłada się jałowy zacisk.
- Kontakt matki i dziecka „skóra do skóry”. Po przecięciu pępowiny - jeżeli nie ma bezwzględnych przeciwwskazań medycznych – dziecko powinno być położone na piersi mamy. Taki nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry” ma – zgodnie z zapisami rozporządzenia ministra zdrowia – ma trwać co najmniej dwie godziny po porodzie.
Podczas kontaktu „skóra do skóry” położne powinny pomóc przystawić noworodka do piersi, jeśli stan ogólny noworodka i matki na to pozwalają. Kontakt ten może być przerwany w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka.
Przeciwwskazaniem do bezpośredniego kontaktu ciała matki i jej noworodka po porodzie są:
- zły stan ogólny dziecka
- słabo ogrzane pomieszczenie
- choroby matki, takie jak zmiany skórne, choroby psychiczne.
- bezwzględnym przeciwwskazaniem do przystawienia noworodka do piersi bezpośrednio po urodzeniu jest stwierdzenie zakażenia wirusem HIV u matki.
- Osuszenie noworodka i ułożenie go na stanowisku pielęgnacyjnym (lub w inkubatorze, jeśli wymaga tego jego stan zdrowia). Zwykle jest to stanowisko otwarte wyposażone w promiennik podczerwieni. Temperatura na poziomie kocyka, na którym leży noworodek nie powinna być niższa niż 34 stopnie Celsjusza.
- Natychmiastowe osuszenie skóry noworodka zmniejsza utratę ciepła drogą parowania. Przedłużające się lub silne oziębienie noworodka może zagrać jego życiu, gdyż może zwolnić czynność akcji serca, spowodować zaburzenia oddychania i prowadzić do zwiększonego rzutu noradrenaliny lub nasilić metabolizm brązowej tkanki tłuszczowej – mówi prof. Ewa Helwich, krajowy konsultant ds. neonatologii.
Z kąpaniem lepiej się wstrzymać. Bezpośrednio po urodzeniu u większości donoszonych noworodków stwierdza się obecność białawej mazi płodowej, zgromadzonej szczególnie obficie w dołach pachowych i pachwinach noworodka. WHO rekomenduje opóźnić pierwszą kąpiel przynajmniej do 6 godzin od urodzenia. Jednak są od tego wyjątki.
- Jeśli maź jest czysta, to można opóźnić kąpiel, ale jeśli w niej krew i kał, lepiej dziecko umyć, by ograniczyć kontakt z różnymi patogenami, które mogą być w takich wydzielinach – podkreśla prof. Helwich. – Od razu trzeba też umyć dziecko, którego matka jest nosicielką wirusa HIV.
- Odśluzowywanie z dróg oddechowych. Kiedyś przeprowadzano je u wszystkich nowonarodzonych dzieci , teraz zalecane jest wyłącznie u noworodków z niską punktacją w skali Apgar oraz u noworodków urodzonych przedwcześnie.
- Dziecko urodzone o czasie płyn owodniowy i śluz zalegające w nosogardle jest w stanie samo wykaszleć i wykichać – podkreśla prof. Helwich.
- Ocena stanu noworodka. Po pierwszym kontakcie z matką, noworodek jest oceniany na podstawie skali Apgar. Jednak pierwsza ocena jego stanu musi być wykonana w pierwszej minucie jego życia. Możną ją przeprowadzić na brzuchu matki, jeżeli nie występują przeciwwskazania zdrowotne. Wyniki tej oceny należy odnotować w dokumentacji medycznej.
- Jednorazowo, najlepiej w formie zastrzyku, w ciągu pierwszych sześciu godzin po urodzeniu, podawana jest witamina K. To chroni przed groźnymi krwawieniami, które mogą się zdarzyć właśnie u noworodków z uwagi na niedobór tej witaminy w ich organizmie. - Jeśli rodzice nie zgadzają się na wkłucie domięśniowe, wtedy podajemy witaminę K w formie doustnej, ale może być ona mniej skuteczna – mówi prof. Helwich.
Badania wskazują, że dzieci rodzą się z niedoborem witaminy K. Po wprowadzeniu rutynowego podawania witaminy K drastycznie ograniczona została częstość zagrażających życiu i zdrowiu krwotoków u noworodków.
- Zabieg Credégo - zapobieganie rzeżączkowemu zapaleniu spojówek i zakażeniom przedniego odcinka oka wywoływanym przez inne bakterie. W tym celu przeprowadza się zabieg polegający na wytarciu sterylnym gazikiem powiek noworodka bezpośrednio po urodzeniu, a następnie po rozwarciu powiek – zakropla się do oka 1% roztwór azotanu srebra, to tzw. zabieg Credégo. Stosuje się także 1% maść tetracyklinową lub 0,5% maści erytromycynowej.
Zabieg zaleca się u wszystkich noworodków urodzonych drogami natury. W ostatnich latach na wielu oddziałach noworodkowych zaprzestano jednak jego wykonywania. Jednak Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej rekomenduje, by zabieg Credégo dalej stosować u wszystkich noworodków bezpośrednio po urodzeniu. Podkreśla, że należy dążyć do tego, aby ten zabieg był przeprowadzany z użyciem kropli w opakowaniu jednorazowego użytku.
- Ten zabieg może powodować krótkotrwałe, chemiczne podrażnienie oczu, jednak zakażenie wywołane przez dwoinkę rzeżączki może doprowadzić do ślepoty – mówi prof. Helwich. – W krajach europejskich, które odstąpiły od podawania roztwór azotanu srebra, odnotowano wzrost zakażeń dwoinką rzeżączki.
Ryzyko zakażenia rzeżączką jest większe u kobiet niż u mężczyzn. W przypadku jednorazowego stosunku dopochwowego ryzyko zakażenia ocenia się na 60–90% dla kobiety i 20–40% dla mężczyzny.
- Szczepionka przeciwko WZW typu B. Należy ją podać w ciągu pierwszych 24 godzin. Każdy noworodek, niezależnie od dojrzałości i urodzeniowej i masy ciała musi zostać zaszczepiony domięśniowo. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań klinicznych do tego szczepienia.
- Tę szczepionkę podaje się w pierwszej dobie, by zabezpieczyć dziecko przed wirusem wywołującym wirusowe zapalenie wątroby typu B. Podaje się ją tak wcześnie, bo dziecko zaraz będzie karmione piersią i tym drobnoustrojem może się wtedy zarazić – mówi prof. Helwich.
Matka może nie wiedzieć, że jest nosicielką wirusa WZW typu B.
Gdy matka jest nosicielką antygenu HBs, konieczne jest szybkie podanie immunoglobuliny anty HBs (oprócz szczepienia przeciwko WZW typu B). Należy ją podać jak najszybciej, najlepiej w ciągu 12 godzin po porodzie, jednak jeśli dziecko otrzyma ją w ciągu 24 godzin to też z powodzeniem zmniejsza ryzyko zakażenia noworodka. Skuteczność szczepienia i swoistej immunoglobuliny w profilaktyce odmatczynego zakażenia HBV jest bardzo dobra. W przypadku braku profilaktyki zakażeniu ulega 70–90% noworodków matek HBsAg-dodatnich, natomiast postępowanie profilaktyczne pozwala zmniejszyć odsetek zakażonych do 5–10%.
Podanie swoistej immunoglobuliny ma sens nawet do 7. doby życia (np. jeśli przy porodzie nie wiedziano, że matka jest HBs-dodatnia), a zatem ryzyko zakażenia wynikające z kilkunastogodzinnego opóźnienia jej podania zwiększy się minimalnie. Drugą dawkę szczepionki należy podać pomiędzy 4. a 6. tygodniem życia.
- Szczepienie przeciw gruźlicy należy wykonać jednoczasowo ze szczepieniem przeciw WZW typu B lub później (po ustąpieniu przeciwwskazań), śródskórnie szczepionką BCG. Zalecanym miejscem podania szczepionek domięśniowych (np.: przeciw WZW typu B) jest udo. Przeciwwskazaniami okresowymi do szczepienia BCG u noworodków są:
- masa ciała poniżej 2000 g,
- wiek ciążowy (dojrzałość noworodka) poniżej 32. tygodnia,
- ciężkie urazy okołoporodowe,
- niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
- ciężka hiperbilirubinemia wywołana chorobą hemolityczną,
- ciężkie wady rozwojowe,
- kliniczne objawy zakażenia potwierdzone wynikami badań dodatkowych,
- niektóre choroby skóry.
Po ustąpieniu przeciwwskazań, dzieci powinny być zaszczepione najszybciej, jak jest to możliwe. Noworodki urodzone przedwcześnie z powodu niedojrzałości układu odpornościowego i niedoboru przeciwciał matczynych narażone są szczególnie na cięższy przebieg chorób infekcyjnych, dlatego należy przestrzegać zaleceń lekarzy, co do terminu szczepień realizowanych po wypisie ze szpitala – podkreśla prof. Helwich. – Przeciwko gruźlicy dziecko można zaszczepić także przy wypisie ze szpitala, niekoniecznie w pierwszej dobie życia.
- Przesiewowe testy metaboliczne. Wykonuje się je u wszystkich noworodków. Są to badania w kierunku:
- fenyloketonurii (PKU),
- wrodzonej niedoczynności tarczycy (WNT),
- mukowiscidozy (CF)
- oraz 20 innych rzadkich wrodzonych wad metabolizmu (WWM).
We wszystkich testach pobiera się z pięty krew na specjalną bibułę i szpital wysyła ją do laboratorium. Krew do testów pobiera się po skończonych 48 godzinach życia. Jeśli wynik analizy jest w normie, badanie zostaje zakończone i laboratorium nie wysyła wyników do rodziców.
Jeśli wynik analizy jest w przedziale granicznym norma-patologia (niskie prawdopodobieństwo choroby), wtedy powtarza się analizę próbki. W tym celu laboratorium wysyła ,,drugą bibułę'' do matki dziecka. Nową próbkę krwi pobiera pielęgniarka z rejonowej przychodni. Bibuła ta musi być odesłana do laboratorium. Po wykonaniu analizy z ,,drugiej bibuły'' do rodziców wysyła się albo potwierdzenie, że wynik analizy jest w normie (wykluczenie choroby) albo wezwanie na dalsze badania z określeniem najbliższej przychodni specjalistycznej i terminem wizyty.
Jeśli wynik analizy jest poza normą (wysokie prawdopodobieństwo choroby) to do rodziców wysyłany jest list z prośbą o natychmiastowe zgłoszenie się matki z dzieckiem do wytypowanej przychodni specjalistycznej oraz rodzice są informowani telefonicznie - jeśli podano na bibule telefon do kontaktu. Wezwanie dziecka oznacza znaczne prawdopodobieństwo wystąpienia wady wrodzonej. W grupie dzieci wzywanych potwierdzenie uzyskuje się u 25% - 50% dzieci.
- Badanie przesiewowe słuchu. U każdego nowo narodzonego dziecka w szpitalu robi się odpowiednie testy pod kątem uszkodzenia słuchu. Badania trwają ok. 5 minut, są nieskomplikowane, niebolesne, całkowicie bezpieczne dla dziecka.
Dziecko, którego wynik badania słuchu jest prawidłowy, otrzyma NIEBIESKI CERTYFIKAT, który zostanie wklejony do Książeczki Zdrowia Dziecka.
W przypadku nieprawidłowego wyniku badania, braku wykonanego badania bądź wystąpienia czynników ryzyka niedosłuchu, do Książeczki Zdrowia Dziecka zostanie wklejony ŻÓŁTY CERTYFIKAT. W tym przypadku konieczne będzie przeprowadzenie dodatkowych badań w placówce audiologicznej lub laryngologicznej.
Jeżeli w wyniku badania kontrolnego okaże się, że słuch dziecka jest prawidłowy, żółty certyfikat zostanie zastąpiony niebieskim. Będzie to oznaczać, że u dziecka nie stwierdzono wady słuchu i że diagnostyka została zakończona. Lekarz rodzinny, pod którego opieką znajduje się dziecko, powinien zwrócić uwagę na kolor wklejonego w książeczce certyfikatu.
- U każdego noworodka bada się pulsoksymetrem saturację, czyli nasycenie krwi tętniczej tlenem. W ten sposób wcześnie można wykryć bezobjawowe, krytyczne wady serca. Pomiar saturacji należy przeprowadzić na prawej kończynie dolnej w ciągu 2–3 minut w czasie między 2. a 24. godziną po urodzeniu. Saturacja mniejsza lub równa 95 proc. jest wskazaniem do wykonania badania echokardiograficznego w trybie pilnym.
Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska (zdrowie.pap.pl)
Źródła:
„Profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka u noworodków”, rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej (Dz. U. Nr 152 z 28. 12. 01., poz. 1743) (sprawa oznakowania noworodków)
Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z 4 stycznia 2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017.
Instytut Patologii i Fizjologii Słuchu, „Badanie przesiewowe słuchu noworodka”,
„Jak interpretować wyniki skali Apgar u wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży?”, prof. Ewa Helwich, Konsultant Krajowy w dziedzinie neonatologii, Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, artykuł w Medycyna Praktyczna, 5000 pytań z pediatrii
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2012 r., poz. 1100)
http://www.medscape.com/viewarticle/838253_3, “Firtst bath”
„ Postępowanie z noworodkiem i ocena jego stanu na sali porodowej”, dr Włodzimierz M. Borkowski, artykuł pochodzi z książki "Opieka pielęgniarska nad noworodkiem" wydanej przez Medycynę Praktyczną, Kraków 2007.
„Podstawy neonatologii. Podręcznik dla studentów”, Redakcja Janusz Gadzinowski, Marta Szymankiewicz, Ewa Gulczyńska, Oddział Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Poznań 2014
„Immunoprofilaktyka odmatczynego zakażenia HBV”, dr Ernest Kuchar, „Medycyna Praktyczna dla Lekarzy”.
„Rzeżączka”, Medycyna Praktyczna, Interna
