Uzależnienie od nikotyny a zaburzenia psychiczne

Chorzy psychicznie częściej niż zdrowi sięgają po papierosy. Zdaniem specjalistów rolę może tu odgrywać mechanizm samoleczenia: nikotyna stymuluje i wpływa na poprawę funkcji poznawczych, a zarówno w schizofrenii, jak i depresji dochodzi przecież do deficytów w tej sferze. Jednocześnie jednak tytoń pogarsza efekty leczenia przeciwpsychotycznego i przebieg choroby. Czy można rozwiązać te problemy?

Fot. PAP/P. Werewka

Była o tym mowa podczas marcowej konferencji "Kompleksowe podejście do leczenia schizofrenii”. Problem uzależnienia od nikotyny u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi  jest ważny z wielu powodów; jednym z nich jest ten, że na przykład przeciętna długość trwania życia pacjentów ze schizofrenią jest znacznie niższa niż osób bez tej diagnozy. Także rozpowszechnienie takich chorób jak nadciśnienie, hiperlipidemia czy cukrzyca typu 2 jest większe w tej populacji niż w grupie osób bez diagnozy zaczynającej się w klasyfikacji ICD na literę 'F". Palenie papierosów z pewnością nie poprawia zatem stanu zdrowia tych pacjentów.

Związki między paleniem tytoniu a zaburzeniami psychicznymi dotyczą prawdopodobnie także predyspozycji genetycznych. Niektóre badania jednoznacznie pokazują, że predyspozycja do rozwoju czy inicjacji palenia papierosów pokrywa się z predyspozycją do rozwoju niektórych zaburzeń psychicznych. Odpowiadają za to te same warianty tych samych genów, dlatego nic dziwnego, że osoby które wcześniej zaczynają palić papierosy także wcześniej zapadają na schizofrenię, niż te które zaczynają palić później.

O ile w populacji ogólnej wskaźniki dotyczące palenia ulegają zmianie, o tyle wśród osób z zaburzeniami psychicznymi wciąż utrzymują się na tym samym, bardzo wysokie poziomie.

Z wielu badań wynika, że chorzy psychicznie częściej niż zdrowi sięgają po papierosy, rolę może tu odgrywać mechanizm samoleczenia: nikotyna w stanie stymulować, poprawiać funkcje poznawcze, a w przebiegu schizofrenii dochodzi przecież do deficytów funkcji poznawczych. 

Co by było, gdyby papierosy miały mniej nikotyny?

To nikotyna powoduje uzależnienie od papierosów. Czy jeśli w papierosach będzie jej mniej, będzie też mniej uzależnionych? Eksperci twierdzą, że na pewno zmniejszy się liczba palaczy i wypalanych papierosów.

- Subiektywnie więc ci pacjenci mogą czuć się lepiej „po papierosie” dlatego że intensyfikują w ten sposób metabolizm leków psychotropowych, w szczególności leków przeciwpsychotycznych. Odczuwają w związku z tym mniej działań niepożądanych, ale jednocześnie efekty terapeutyczne leków, na które liczymy, są mniejsze – mówi prof. Marcin Wojnar Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej WUM.

Błędne koło

Zależności między lękiem i depresją a paleniem papierosów są dwustronne: zaburzenia lękowe i depresje zwiększają ryzyko palenia tytoniu, a przewlekłe palenie nasila istniejące zaburzenia lękowe.

Z kolei w zaburzeniach dwubiegunowych, gdzie odsetek pacjentów sięgających często po papierosy jest bardzo wysoki, wyraźnie daje się zauważyć gorszy przebieg choroby, częstsze nawroty, dłuższe epizody, krótsze remisje i szybciej postępujące u nich deficyty poznawcze, a co za tym idzie - przewidywany czas życia takiej osoby jest wyraźnie skrócony.

Wciąż nie ma jednak zgody, co do tego, czy powinno się walczyć z uzależnieniem od nikotyny w trakcie hospitalizacji/leczenia ostrej fazy choroby. 

- Wydaje się, że gdybyśmy zabronili naszym pacjentom palić w oddziałach psychiatrycznych, to automatycznie wzrósłby poziom agresji i niepokoju, a tak przynajmniej część tych zachowań jest rozładowanych przez wspólne chodzenie do palarni. Jednak to nie są naukowo potwierdzone dane – z tego punktu widzenia nie ma żadnych uzasadnionych przeszkód do tego, aby w trakcie hospitalizacji psychiatrycznej równocześnie lecz uzależnienie od nikotyny – mówi prof. Wojnar.

Ograniczona skuteczność leczenia uzależnienia

Nie dość, że osoby chorujące psychicznie bardzo często sięgają po papierosy, to do tego znacznie trudniej im się z tego nałogu wyzwolić niż palaczom, którzy nie mają zaburzeń psychicznych. 

W związku z tym Polskie Towarzystwo Psychiatryczne opracowało zasady postępowania terapeutycznego z osobami chorymi psychicznie uzależnionymi od tytoniu - osoba paląca powinna otrzymać od lekarza ofertę leczenia: to farmakoterapię, psychoterapię lub leczenie skojarzone, którego celem jest całkowite zaprzestanie palenia. 

- Ważne są tu dwie rzeczy: określenie siły uzależnienia biologicznego u danego pacjenta, bo to pomaga w doborze farmakoterapii, co jest szczególnie ważne w przypadku nikotynowej terapii zastępczej (NRT). I po drugie istotne jest określenie motywacji i gotowości do podjęcia zmiany w zakresie palenia papierosów, bo to pomaga w zaplanowaniu wsparcia psychoterapeutycznego – mówi specjalista. 

Mówiąc o leczeniu farmakologicznym dysponujemy kilkoma opcjami terapeutycznymi

1. Nikotynową terapią zastępczą, która może być oferowana pacjentom pod różnymi postaciami: plastry, spreje donosowe, gumy z nikotyną, pastylki do ssania tabletki podjęzykowe, inhalatory doustnej płucny, e papierosy. Specjaliści podkreślają jednak, że nie jest to terapia neutralna - u niektórych grup pacjentów mogą wystąpić działania niepożądane i może być ona przeciwwskazana (np. u chorych z chorobami układu krążenia).
2. Leki: w Polsce zarejestrowane są dwa leki do terapii uzależnienia od nikotyny (wareniklina i bupropion)  
3. Lek dostępny bez recepty, który jest formą substytucji (citizyna) - także przeciwskazany w razie np. chorób kardiologicznych.

Podobnie jak w przypadku osób bez stwierdzonych innych poza uzależnieniem od nikotyny zaburzeń psychicznych, lekarz wybiera środek, formę i dawkę terapii kierując się przede wszystkim intensywnością uzależnienia. Najsilniejsze zmienne w określeniu stopnia tej intensywności to liczba papierosów dziennie i czas, w jakim pacjent po obudzeniu sięga po pierwszego papierosa. 

Eksperci mówili podczas konferencji, że niestety, niezależnie od tego, w jakiej konstelacji stosujemy dostępne leki, w jakim połączeniu, z którym rodzajem psychoterapii - skuteczność leczenia uzależnienia od tytoniu u pacjentów chorych psychicznie jest bardzo ograniczona. Półroczną abstynencję utrzymuje zaledwie jedna czwarta pacjentów, trzy czwarte wraca do palenia tytoniu, w rocznej obserwacji skutecznie rzucających palenie jest od 3 do 8 proc., niezależnie od zastosowanej terapii.

Uzależnienia, na których najwięcej tracimy jako społeczeństwo

Który rodzaj uzależnienia jest najbardziej obciążający pod względem łącznych kosztów dla systemu ochrony zdrowia i gospodarki? Psychiatra prof. Bartosz Łoza przedstawił ranking, oparty na obliczeniach amerykańskich specjalistów, który daje zaskakującą odpowiedź na to pytanie.

Stąd pomysł, aby wobec osób uzależnionych od nikotyny palących intensywnie wykorzystać podejście zaczerpnięte z leczenia innych uzależnień, które w dużym skrócie określamy jako redukcję szkód zdrowotnych związanych z zastosowaniem wyrobów tytoniowych. Jest to metoda stosowana w przypadku osób uzależnionych od twardych narkotyków, gdy inne metody zawiodły, a chodzi w niej o to, by zminimalizować następstwa używania narkotyku. W przypadku palenia papierosów uzależnionym oferuje się tzw. bezdymne produkty tytoniowe.

W 2019 r w Polsce Polskie Towarzystwo Chorób Cywilizacyjnych wśród kolejnych kroków postępowania z pacjentem uzależnionym od tytoniu i nikotyny zaproponowało wprowadzenie formy redukcji.

- Ponieważ u naszych pacjentów często nie może być realizowana tradycyjna terapia antynikotynowa wobec pacjentów uzależnionych od nikotyny, którzy mają równoczesne zaburzenia psychiczne zaproponowaliśmy zmieniony algorytm postępowania. W zależności od tego jakie jest nasilenie objawów, jaki jest wgląd w naszych pacjentów, na ile współpracują z nami w tym procesie zaproponowaliśmy dwie ścieżki: tradycyjną, w oparciu o zalecenia światowe i Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych oraz drugą, bardziej dostępną dla naszych pacjentów, strategię redukcji szkód. Te rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego są w trakcie publikacji w „Psychiatrii polskiej” i  lada moment powinny się ukazać – mówi prof. Marcin Wojnar.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego odnośnie uzależnienia od nikotyny u osób z zaburzeniami psychicznymi:

• Pacjenci powinni otrzymywać leczenie uzależnienia od nikotyny równolegle z leczeniem psychiatrycznym, w systemie zintegrowanym w jednym miejscu. 
• W zakresie postępowania z osobami palącymi tytoń i metod leczenia uzależnienia od nikotyny edukowany powinien być cały personel medyczny. Szkolenie lekarzy psychiatrów i lekarze POZ powinno być włączone w program szkolenia specjalizacyjnego.
• Interwencje profilaktyczne, edukacyjne, terapeutyczne i leczenie farmakologiczne powinny być pokrywane ze środków publicznych systemu opieki zdrowotnej w Polsce i dostępne nieodpłatnie dla wszystkich pacjentów.
• W leczeniu osób z zaburzeniami psychicznymi uzależnionych od nikotyny należy uwzględnić podejście łączące farmakoterapię z interwencją wzmacniającą motywację i terapię poznawczą-behawioralną, dopasowane do możliwości i potrzeb osób chorych psychicznie.
• Strategia redukcji szkód powinna być uwzględniona w podejściu do leczenia pacjentów z zaburzeniami psychicznymi niezdolnych do zaprzestania palenia papierosów, pacjentów z ograniczonym wyglądem chorobowym, pacjentów w zaostrzeniu choroby oraz uporczywie nie współpracujących.
• Strategię redukcji szkód można wprowadzić na każdym etapie leczenia uzależnienia od nikotyny jeżeli uznamy, że pacjent to akceptuje i może być to z korzyścią dla pacjenta, a leki które są dostępne albo nie można ich zastosować bo są przeciwwskazania lub są wyjątkowo trudne lub niemożliwe do zastosowania z tych opcji terapeutycznych które mamy dostępne są na przykład systemy podgrzewania tytoniu i mogą być wybrane przez pacjenta albo sugerowane przez lekarze

Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego w kierunku zaprzestania lub ograniczenia palenia tytoniu powinny być dostosowane indywidualnie do rodzaju zaburzeń psychicznych oraz nasilenia objawów psychopatologicznych. 

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl

Źródło: 
Schizofrenia Forum 2023 „Kompleksowe podejście do leczenia schizofrenii”, która odbyła się w dn.9-10 marca 2023r. w Warszawie.