Cukrzycowa choroba stóp – stop amputacjom

Cukrzycowa choroba stóp, która wciąż w Polsce w wielu przypadkach prowadzi do amputacji kończyn, powinna być wykrywana jak najwcześniej. Dlaczego tak się nie dzieje? Brakuje wiedzy, profilaktycznych badań, a leczenie szpitalne utrudnia niekorzystne dla placówek rozliczanie świadczeń. Ten węzeł gordyjski można jednak przeciąć. Z sukcesem dokonał tego szpital w Szamotułach. O szczegółach pilotażu opowiada dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.

Adobe Stock/prystai

Czym jest zespół stopy cukrzycowej?

Jeszcze do niedawna używaliśmy tego sformułowania, opisując jedno z powikłań cukrzycy. Wciąż funkcjonuje nie tylko w języku potocznym, ale też w literaturze naukowej. W 2023 roku Międzynarodowa Grupa ds. Stopy Cukrzycowej, podczas kolejnego zjazdu w Hadze, przyjęła nową definicję i rozszerzyła ją o pewne stany.

Zgodnie ze starą definicją zespołem stopy cukrzycowej nazywaliśmy trzy dominujące stany. Jednym z nich była rana zlokalizowana na stopie, poniżej kostki u chorego z cukrzycą, i ze współistniejącą neuropatią i/lub cechami niedokrwienia. Drugim sytuacja, kiedy chory miał stan zapalny, ale nie musiał mieć ewidentnie widocznej rany – to są najczęściej sytuacje związane z zapaleniem kości.

Trzecia postać, tzw. neuroosteoartropatia, to schorzenie, gdzie wyjściowo nie mamy do czynienia ani z raną, ani z zapaleniem kości, ale ze zmianami destrukcyjnymi w układzie kostno-stawowym  Powodują one zniekształcenie stopy, a później, wtórnie, bardzo często pojawienie się rany.

Wszystkie te trzy postaci są niebezpieczne, ponieważ nieleczone mogą prowadzić do ciężkiego stanu zapalnego z ryzykiem sepsy, amputacji, a także zgonu. Dlatego za wszelką cenę ratujemy tych pacjentów.

W takim razie jak teraz nazywać to schorzenie?

Cukrzycową chorobą stóp. Bardzo podobnie, jak z cukrzycową chorobą oczu i cukrzycową chorobą nerek, definicją objęto wszystkich pacjentów, którzy mają czynniki etiologiczne (sprawcze), które mogą prowadzić do powstania stopy cukrzycowej. Obecność neuropatii lub zmian miażdżycowych, a także przebycie amputacji również zaliczono do tej grupy. Opisane poprzednio trzy stany nazywane są po prostu stopą cukrzycową, a nie zespołem stopy cukrzycowej i łącznie z czynnikami etiologicznymi zaliczane są do cukrzycowej choroby stóp.

Co to oznacza?

To oznacza, że pacjent bardzo często już w momencie rozpoznania cukrzycy ma czynniki ryzyka i specjaliści raz w roku powinni je właściwie ocenić. Stwierdzić, czy chory na przykład nie wymaga pilnego zabiegu rewaskularyzacyjnego, czyli zabiegu poprawiającego przepływ krwi w naczyniach krwionośnych.

A jak wychwycić zmiany, które stają się niebezpieczne?

Pierwsza rzecz to jest neuropatia, która rozwija się bardzo wcześnie. Tylko i wyłącznie regularne badanie stanu powierzchniowego może ją wykryć. To bardzo proste, niedrogie i nieinwazyjne badanie. To nie jest nic, co jest dla chorego niebezpieczne. Nie wymaga podania kontrastu. Powinniśmy je wykonywać raz w roku. Jeżeli już za pomocą tego badania stwierdzimy, że chory ma zaburzone tzw. ochronne czucie, to powinien być w grupie, którą będziemy kontrolować raz na sześć miesięcy, najrzadziej raz w roku. A jeżeli ma już rany, to raz na trzy miesiące po zagojeniu rany, by jak najszybciej wychwycić stan, który może mu zagrażać w przypadku pojawienia się nowej zmiany...

Druga niepokojąca odsłona to zmiany miażdżycowe…

Jak je wykryć i jak często osoba z cukrzycą powinna być poddawana takim badaniom?

Powinniśmy te zmiany oceniać już w momencie stawiania rozpoznania  cukrzycy typu 2, a w przypadku cukrzycy typu 1 –  po raz pierwszy po pięciu latach od wykrycia choroby. Z reguły badamy tętno, wskaźnik kostka-ramię (WKR), wykonujemy badanie dopplerowskie, które jest też badaniem nieinwazyjnym. Na podstawie tych badań możemy zweryfikować, czy chory powinien być zakwalifikowany do badania z podaniem środka kontrastowego, które łącznie z oceną dopplerowską pokaże, czy chory wymaga zabiegu rewaskularyzacyjnego. Czasami, bezpośrednio po wykonaniu badania dopplerowskiego, kierujemy chorego od razu na przeprowadzenie zabiegu wewnątrznaczyniowego. Te zabiegi  pozwalają  zapobiec amputacji kończyny.

Nowoczesne leczenie cukrzycy to inwestycja z wysoką stopą zwrotu

Cukrzyca, którą zdiagnozowano u ponad 3 mln Polaków to choroba, która nieprawidłowo leczona daje wiele wielonarządowych powikłań. Dlatego nowoczesne terapie, choć kosztowne, trzeba traktować jako inwestycję z wysoką stopą zwrotu. I choć w diabetologii mamy ogromny postęp, to brakuje kilku ważnych rozwiązań, by za pięć lat leczyć ją na światowym poziomie. Dyskutowali o nich uczestnicy VI Forum Liderów Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Jak na co dzień osoba z cukrzycą powinna dbać o swoje stopy?

Powinna je regularnie oglądać sama lub poprosić o pomoc kogoś z rodziny, bo przecież sama może już gorzej widzieć. Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć również narządu wzroku. To również noszenie profilaktycznego obuwia, z wkładkami, które są wykonywane na indywidualne zamówienie, ale też stosowanie specjalistycznych skarpetek, które nie uciskają.

A sama higiena stóp? Na coś szczególnie zwrócić uwagę?

To pielęgnacja paznokci, natłuszczanie skóry stóp, nieprzegrzewanie ich zabiegami kosmetycznymi.

Jakimi?

Chodzi o frezarki. Osoby z cukrzycą mają często hiperkeratozę – nadmierne rogowacenie naskórka. Jeśli ten stan trwa długo, powoduje powstanie tzw. modzela. To taka gruba warstwa skóry. Często usuwa się ją w gabinetach podologicznych właśnie za pomocą frezarki. Wytwarza ona ciepło, które może spowodować poparzenie. W poradniach przyjmujemy czasem takich pacjentów. Dlatego prowadzimy szkolenia dla podologów, by wiedzieli, gdzie jest ta granica bezpieczeństwa dla osoby z cukrzycą. Osoby, które mają cukrzycową chorobę stóp, ale nie mają jeszcze ran, lecz neuropatię, a wielu z nich współistniejące zmiany niedokrwienne, nie będą czuły poparzenia. Ingerencja mechaniczna staje się często zalążkiem bardzo poważnego stanu wyzwalającego niedokrwienie kończyny dolnej. Dlatego szukajmy przeszkolonych podologów, którzy mają świadomość cukrzycowej choroby stóp. Oni też mogą wprawnym okiem zauważyć niepokojące zmiany.

Co powinno osobę z cukrzycą postawić w stan czujności?

Mogą być to objawy świadczące o niedokrwieniu, a więc łuszcząca się skóra, zasinienie, oziębienie skóry stóp. Bardzo często można dotknąć również palcami opuszek palców i spostrzec, że są blade, sine, czasami czarne. To już zaawansowany objaw martwicy. To mogą być bardzo często suche zmiany, bez wysięku. Zmiany neuropatyczne z kolei charakteryzują się suchą skórą, łatwością pękania. Zaniepokoić mogą również ślady poranienia, skóra o zmienionej barwie. Czasem to sińce, które osoba interpretuje jako efekt urazu, uderzenia: „ostatnio spadło mi coś na stopę”, „musiałem się pewnie kopnąć”. Osoba taka nawet nie czuje bólu. W skrajnych przypadkach trafiają do nas pacjenci, którzy przychodzą z wbitymi szpilkami czy gwoździami w skórę stopy i nic nie czują.

Każda zmiana zabarwienia skóry, każdy wyciek treści, czy to krwistej czy ropnej, obrzęk stopy, to wszystko symptomy, na które osoby z cukrzycą powinny zwracać uwagę. W niektórych systemach ochrony zdrowia, np. w niektórych stanach USA, są takie zalecenia, żeby chory miał specjalną wagę. Staje na niej nawet kilka razy dziennie i sprawdza temperaturę w różnych punktach na stronie podeszwowej stopy. Jeżeli widzi, że zwiększa się z dnia na dzień, wówczas zgłasza z się do lekarza prowadzącego. Jest diagnozowany. Są już pojedyncze miejsca w Polsce, gdzie prowadzi się taki screening. Dotyczy to jednak badań naukowych, a nie codziennej praktyki klinicznej.

Polska znajduje się niestety w niechlubnej czołówce pod względem amputacji kończyn dolnych wśród chorych z cukrzycą. Dlaczego tak się dzieje?

Mamy system, który promuje leczenie w sytuacjach skrajnych, a nie działania oparte i screening, czyli wyszukiwanie w systemie pacjentów z grup ryzyka. Mamy za mało miejsc, za mało poradni diabetologicznych, które zajmują się tym powikłaniem. Faktycznie jest tylko sześć takich placówek na mapie Polski. Pozostałe to poradnie chirurgiczne, gdzie trafiają osoby z cukrzycą. To jest inny chory, który nie mówi o bólu, bo go nie czuje. Dlatego przychodzi za późno, bo objawy zauważa zbyt późno. W poradniach medycyny rodzinnej mamy również za mało specjalistów, którzy wyłapują osoby zagrożone.

Pielęgniarki nadal czekają na docenienie ich roli w profilaktyce…

Pielęgniarki mogłyby się tym powikłaniem śmiało zajmować. To wcale nie musi być lekarz. Walczymy o to, by taka procedura dedykowana była właśnie pielęgniarkom, które będą badały neuropatię, zmiany niedokrewne. Śmiało mogłyby to robić. Dlatego złożyliśmy do Agencji Ochrony Technologii Medycznych i Taryfikacji wniosek, by taką procedurę wycenić, by zobaczyć ją w systemie, właśnie po to, by nie wykrywać choroby w bardzo zaawansowanym stadium.

Komórki macierzyste – nadzieja w leczeniu cukrzycy

Trwa ostatni etap badań klinicznych nad komórkami macierzystymi, które mają przejąć funkcję wyniszczonych w procesie autoagresji komórek beta trzustki u pacjentów z cukrzycą typu 1 i produkować niezbędną do życia insulinę – na początku w połączeniu z koniecznością współterapii immunosupresyjnej. O pracach naukowych i praktyce klinicznej opowiada prof. ucz., dr hab. Krzysztof Kobielak, kierownik Laboratorium Komórek Macierzystych, Rozwoju i Regeneracji Tkanek.

Czy to prawda, że mamy do czynienia z pewnym paradoksem – taniej jest dla systemu amputować niż leczyć stopę cukrzycową?

Tak do niedawna myślano. Natomiast szamotulski projekt daje szansę na taką wycenę procedury, która nie zamyka drogi pacjentowi na przejście z oddziału na przykład internistycznego do oddziału chirurgicznego i z powrotem. To procedura pomyślana w ten sposób, żeby chory korzystał z pobytu na oddziale internistycznym czy diabetologicznym, a gdy zachodzi konieczność wykonuje się mały zabieg. Pacjent trafia na krótki czas na oddział chirurgiczny. Z jednej strony to racjonalizacja postępowania względem chorego, z drugiej - racjonalizacja kosztów.

To jest chory, który z perspektywy systemu może rzeczywiście wydawać się drogim. Natomiast wiemy, że można tak dobrze skalkulować tę procedurę, żeby była efektywna kosztowo. Proponujemy rozwiązanie, które się sprawdza, bo dzięki niemu można zaoszczędzić pieniądze, jednocześnie dbając o chorego. Pilotaż prowadzony w  szpitalu w Szamotułach pokazuje, że pacjenci, którzy są leczeni w oparciu o ten system w większości pozostają na własnych nogach.

To na czym polega ten błąd systemowy w leczeniu cukrzycowej choroby stopy?

Konstrukcja świadczeń jest taka, że najczęściej chory jest hospitalizowany w oddziale o profilu internistycznym i konieczność przeniesienia go do oddziału chirurgicznego powoduje, że wycena świadczeń jest możliwa tylko dla tego oddziału, który wykonał procedurę wyżej płatną. W tym przypadku to zawsze oddział chirurgiczny. Chcielibyśmy, żeby pacjent był tam jak najkrócej, jedynie na czas niezbędny do oceny bezpośrednich efektów leczenia zabiegowego, ale jednocześnie mógł otrzymać pomoc medyczną w ramach  oddziału diabetologicznego czy internistycznego.

I tu jeszcze trzeba powiedzieć o jednej rzeczy. Takim warunkiem bezwzględnym w leczeniu stopy cukrzycowej jest stosowanie specjalistycznego obuwia. O tym mało się mówi w Polsce. Pacjenci też nie doceniają takiej formy leczenia, a ona jest bardzo skuteczna. Nawet jeżeli usuniemy fragment stopy to noszenie obuwia, które odciąża fragment stopy objęty stanem zapalnym, pozwala uniknąć dalszej amputacji.

Co dalej z pilotażem?

Aktualnie Ministerstwo Zdrowia ocenia efektywność kosztową tego projektu. Pilotaż poszerzono o dodatkowe cztery ośrodki: w Warszawie, Gdańsku, Krakowie, Dąbrowie Górniczej. Przez cały rok będą one pracować z pacjentami w oparciu o system szamotulski.

W tym systemie brakuje jedynie ceny świadczenia endowaskularnego, czyli świadczenia opartego o leczenie chirurgów naczyniowych albo angiologów (specjalistów zajmujących się chorobami naczyń krwionośnych). To jest jedyna rzecz, której ten system nie zakładał. Wszystkie pozostałe są absolutnie realizowane.

Ile osób w Polsce co roku traci stopę z powodu choroby cukrzycowej?

Różnicujemy amputacje urazowe i nieurazowe. W tym wypadku to amputacja, która nie jest związana z urazem, więc szacujemy, że to między 7–12 tys. przypadków, jeżeli statystyki są dobrze prowadzone. Czasami jednak taka amputacja może być zakwalifikowana w poczet innego schorzenia, które jest lepiej płatne.

Czy wyrównanie glikemii daje taką gwarancję, że nie dojdzie do choroby cukrzycowej stopy?

Oczywiście takiej gwarancji nie ma, ale zdecydowanie zmniejszamy szanse na pojawienie się takiego powikłania. Jeżeli już do niego dojdzie, to wyrównanie daje kolosalne efekty.

Z pewnością zainwestowanie w dobre leczenie cukrzycy przynosi skutki długofalowe. Bo tkanka zapalnie zmieniona ma szanse na regenerację, a finalnie - na jej wygojenie. Osoba z wyrównaną glikemią ma drogę prostszą niż osoba, która nią nie dba. Gra w tej chorobie toczy się o utrzymanie glikemii w normie, a ponadto utrzymanie w normie stężenia lipidów, poziomu ciśnienia tętniczego, masy ciała, a więc tych wszystkich parametrów, które mają znaczenie w prewencji powikłań także u osób bez cukrzycy.