Insulinooporność to synonim nadwagi lub otyłości, a nie choroba
Insulinooporność sama w sobie chorobą nie jest, jest co najwyżej objawem, którego zresztą w ogóle nie potrzeba oceniać czy mierzyć – wyjaśnia prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Centralnym Szpitalu Klinicznym WUM.
Nazywa pan insulinooporność pseudochorobą, a jeden z wykładów na ten temat rozpoczął pan od nieestetycznego obrazka czterech zwisających nad paskiem męskich brzuchów, prezentowanych na plaży. Powiedział pan, że to definicja insulinooporności.
Oczywiście, nie ma takiej choroby jak insulinooporność. Jest to pewien mechanizm adaptacyjny naszego organizmu do nadmiernego gromadzenia energii w ciele w postaci tłuszczu. Gdy coś zjemy, trzustka wydziela insulinę, która jest hormonem, a sens jego działania jest taki, że jest informacją. Krąży w krwioobiegu po całym organizmie, łączy się z niemal wszystkimi komórkami i daje im sygnał do wchłaniania glukozy. Łączy się w miejscu nazywanym receptorem, składającym się z czterech podjednostek białkowych – działa to jak klucz i zamek. Insulina otwiera komórki dla glukozy, łączy się z zamkiem, czyli tym receptorem, sama będąc kluczem. Dla komórki jest to sygnał, żeby do błony komórkowej wysłać z wewnątrz komórki białka transportujące glukozę, one łączą się z błoną komórkową, łapią glukozę, która jest w dużej ilości po jedzeniu na zewnątrz komórki. Wciągają glukozę do środka komórki i tam jest zamieniana na energię. Jeden gram glukozy daje cztery kalorie.
Kiedy glukozy jest dużo, bo coś zjemy, ale jej nie spalamy, gdyż nie potrzebujemy w danej sytuacji, czyli np. siedzimy przed komputerem, telewizorem, prowadzimy samochód i jemy słodką bułkę albo owoce, i cukier zawarty w tych pokarmach nie musi być od razu spalony na potrzeby organizmu, komórki pod wpływem działania insuliny wchłaniają tę niepotrzebną na bieżące potrzeby organizmu ilość glukozy i bardzo szybko zamieniają w tłuszcz, w ciągu kilkudziesięciu minut. Tłuszcz zaś jest przechowywany w komórkach tłuszczowych, w wątrobie na czasy, kiedy jedzenia nie będzie. I jeżeli nie jemy, pojawia się głód, wówczas organizm sięga po zapasy energii zgromadzone w postaci tłuszczu i go powoli spala.
A my przecież cały czas coś jemy i jemy…
… i komórki robią się coraz większe, bo przybywa w nich tłuszczu. Wbrew powszechnej opinii komórka może być bardzo duża i widoczna gołym okiem, bo kurze jajo to jedna komórka, również strusie jajo to jedna komórka. Jak ktoś staje się otyły, jego komórki tłuszczowe powiększają się od ilości nagromadzonego tłuszczu – od tego człowiek robi się większy. Jednakże komórka ma taki mechanizm, że jeśli ma w sobie dużo energii, w pewnym momencie nie chce jej więcej. Jeśli będzie ją wchłaniała stale, człowiek będzie zwiększał masę ciała.
Gdy zdarzy się, że człowiek jest pozbawiony tego mechanizmu, wówczas tyje niemal w nieskończoność. Najtęższy człowiek świata ważył prawie 700 kg – jest odnotowany w księdze rekordów Guinnessa. Gdy jechał do szpitala, gdzie umarł, trzeba było wybić ściany, żeby go za pomocą dźwigu w wozie strażackim wyjąć z mieszkania i przetransportować do szpitala. To był człowiek, u którego komórki mogły rosnąć w nieskończoność, nie broniły się przed działaniem insuliny i wchłaniały glukozę bez przerwy i zamieniały ją w tłuszcz.
A jak to odbywa się u ludzi zdrowych?
Ludzie zdrowi najpierw zwiększają masę ciała, bo gromadzą niespalony tłuszcz, po czym komórki zaczynają uruchamiać mechanizmy insulinooporności. Tu mówimy o komórkach tłuszczowych i wątrobowych, które zaczynają opierać się działaniu insuliny, żeby nie rosnąć w nieskończoność, żeby nie wchłaniać glukozy. Organizm na to reaguje, ponieważ jesteśmy zaprogramowani do posiadania stałego stężenia glukozy we krwi w bardzo wąskiej normie: 60-70 do 110, 120 mg/dl – tyle ma zdrowy człowiek. Bez względu na to, co zje, ile się będzie ruszał, ile spalał glukozy, to stężenie jest ciągle utrzymywane. To trochę jak prąd stały, który płynie od baterii do żarówki – jest stałe stężenie glukozy we krwi, stały dostęp do takiej ilości energii ma każda komórka naszego organizmu.
Gdy następuje przyrost masy ciała i cukier zaczyna nie być wchłaniany w odpowiednim tempie np. przez komórki tłuszczowe, wówczas rośnie jego stężenie we krwi. To jest sygnałem dla trzustki, żeby wydzielać więcej insuliny, żeby zbombardować komórki obwodowe i zmusić je jednak do wchłonięcia glukozy. W dużym uproszczeniu: jednym z mechanizmów, za pomocą którego te komórki się bronią, jest chowanie receptorów dla insuliny, czyli takich struktur białkowych zlokalizowanych na błonie komórkowej, z którymi insulina łącząc się, daje sygnał komórce do wchłaniania glukozy. Sama insulina jest aktywna jako cząsteczka, „żyje” tylko parę minut. Jeśli nie zdąży znaleźć swojego receptora, rozpada się. Aby zatem zmusić komórki opierające się działaniu insuliny do wchłaniania glukozy tak, aby jej stężenie we krwi było nadal prawidłowe, trzustka produkuje coraz więcej insuliny. A produkuje jej tak dużo, żeby któraś z cząsteczek jednak znalazła receptor i połączyła się z nim. Póki tej insuliny jest odpowiednio dużo i komórki są „zmuszane” do wchłaniania glukozy, póty stężenie glukozy we krwi jest cały czas prawidłowe, ale rośnie stężenie insuliny. I to właśnie nazywamy insulinoopornością. Czyli jest to sytuacja, w której uzyskanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi wymaga większego stężenia insuliny. Nie jest to choroba, tylko synonim nadwagi lub otyłości.
Refundacja w cukrzycy – wyciągnięto nas ze studni
Chyba żadnemu diabetologowi ani osobie z cukrzycą jeszcze kilka lat temu nie śniło się, że w refundacji zmieni się tak wiele. Choć dostęp do niej mają jeszcze nie wszyscy pacjenci z cukrzycą, to różnica względem tego, co było, jest jak niebo i ziemia. O zmianach, jakie zaszły, i kwestiach, które należałoby rozwiązać, opowiada diabetolog z WUM prof. Leszek Czupryniak.
Czyli wszystkie osoby z otyłością są „insulinooporne”?
Tak, są mniej lub bardziej „insulinooporne”. Te cztery duże brzuchy na plaży, od których pani zaczęła rozmowę, to otyłość trzewna. Ci mężczyźni mogą mieć prawidłowe stężenie glukozy, nie mieć cukrzycy, ale poziomy insuliny będą mieli pod sufit.
A jak mierzy się stężenie insuliny?
Tak naprawdę pomiar stężenia insuliny we krwi nie jest nam, lekarzom, do niczego potrzebny, na podstawie stężenia insuliny nie podejmujemy żadnych decyzji terapeutycznych u osób z otyłością lub w cukrzycy. Ale insulina jest nagminnie oznaczana na czczo i w doustnym teście obciążenia 75 g glukozy. Normy jednakże opracowano jedynie dla wartości na czczo. Norma po godzinie czy dwóch od spożycia tak dużej ilości glukozy nie istnieje – u zdrowego człowieka ma się wydzielić tyle insuliny, ile potrzeba, żeby stężenia glukozy było prawidłowe. I to te czasami wysokie stężenia insuliny w tym teście – a jej ilość potrafi wzrosnąć w ciągu godziny ponad stukrotnie – niepokoją lekarzy i pacjentów i powodują rozpoznanie „insulinooporności”, podczas gdy tak naprawdę mamy do czynienia z mechanizmem adaptacyjnym organizmu do nadmiaru zgromadzonego w ciele tłuszczu.
Insulinooporność poza tym jest stanem zmiennym. W stresie, gdy człowiek się zdenerwuje, w organizmie wydziela się adrenalina. Dla organizmu to sygnał, że trzeba uciekać przed zagrożeniem. Organizm wtedy od razu staje się insulinooporny, żeby nie wchłaniać glukozy – ona ma zostać we krwi, bo będzie potrzebna energia dla mięśni do ucieczki. Za to odpowiada andrenalina. Ona po to podnosi stężenie glukozy we krwi, żeby mięśnie miały energię do uciekania. Serce szybciej bije, więc też musi mieć więcej glukozy.
Czyli to taki pierwotny mechanizm przetrwania?
Tak. Poza tym w okolicach miesiączki organizm kobiety robi się bardziej insulinooporny. To się zmienia w zależności od emocji.
Czy więc szeroko pojęty stres wpływa na insulinooporność?
Tak, ale zdrowy człowiek ma to tak ustawione, że cukier zawsze będzie w normie, a insuliny wydzieli się tyle, ile potrzeba, żeby zmusić komórki do pochłaniania glukozy. Jeśli w pewnym momencie trzustka przestaje produkować odpowiednią ilość insuliny, komórki nie dają rady wchłonąć cukru i rozwija się cukrzyca typu 2. Tak więc samo zjawisko insulinooporności pozwala nam nie zwiększać masy ciała w nieskończoność. Jego elementem jest zwiększone stężenie insuliny.
To jaki błąd popełniają lekarze, diagnozując insulinooporność?
Kobiety z rozpoznaną „insulinoopornością” to najczęściej osoby z otyłością. Trafiają one do ginekologa-endokrynologa i mówią: „gruba jestem, a nic nie jem; dlaczego”. Lekarz oznacza im stężenie insuliny we krwi i stwierdza: ma pani wysokie stężenie insuliny, i to dlatego jest pani otyła, ma pani ciężką insulinooporność. I odsyła do diabetologa. I to jest przykład błędnego myślenia. Ta pacjentka ma chorobę zwaną otyłością lub nadwagę. To nie jest insulinooporność. To insulinooporność jest skutkiem otyłości, a nie na odwrót.
Insulinooporność należy do obrazu otyłości – u jednych jest większa, u innych mniejsza – to jest mocno zmienna cecha u ludzi. Norma insuliny na czczo wynosi od 3 do 25 mikrogramów jednostek insuliny w mililitrze osocza. Człowiek z otyłością będzie miał na czczo 30 albo 40, bo aż tyle potrzebuje, żeby komórki zjadały glukozę w odpowiednim tempie i żeby glikemia była w normie. I to jest prawdziwy mechanizm insulinooporności. Natomiast mechanizm rozpoznawania insulinooporności to desperacka próba wyjaśniania pacjentce z otyłością, dlaczego nie może schudnąć. Mówi się: ma pani wysokie stężenia insuliny, a ona sprzyja syntezie wszystkiego i odkładaniu się tłuszczu, więc dlatego nie może pani schudnąć. Rzeczywiście, tak insulina działa, ale to nie dlatego nie można schudnąć. Otyłość to ciężka, przewlekła choroba, bardzo trudna do leczenia. Insulinooporność zaś sama w sobie chorobą nie jest, jest co najwyżej jej objawem, którego zresztą ogóle nie potrzeba oceniać czy mierzyć. Otyłość widać gołym okiem, i nie jest ona skutkiem insulinooporności, a jej przyczyną.
Czyli insulinooporność jest zaburzeniem całkowicie dietozależnym. Jeśli więc prawidłowo się odżywiamy, zmniejszamy masę ciała, od razu lepiej czujemy się i zwiększamy wrażliwość komórek na insulinę.
Tak jest. A dowodem na słuszność tej teorii jest fakt, że jak człowiek zredukuje masę ciała nawet trochę, czyli komórki obładowane tłuszczem odtłuszczą się, chętniej wchłaniają glukozę. Każdy człowiek z otyłością, który poziom glikemii ma nawet w górnych granicach normy, jeśli trochę schudnie, wtedy obniża się ona do dolnych granic, a więc jest to stan odwracalny pod warunkiem, że uda się zmniejszyć masę ciała. Obniża się też stężenie insuliny.
To skąd w ogóle koncepcja insulinooporności?
Są rzadkie choroby, uwarunkowane genetycznie, w przebiegu których insulina działa źle. Mogą być wady receptora dla insuliny, wady cząsteczki samej insuliny. One występują u osób z prawidłową masą ciała. W rzadkich chorobach genetycznych rzeczywiście więc można dopatrywać się elementu insulinooporności. Np. w pewnych chorobach człowiek prawie nie ma w ogóle tkanki podskórnej, jest skrajnie chudy, jest w związku z tym insulinooporny. Ale u niego działa inny mechanizm, to jest zaburzenie molekularne w dużym stopniu genetycznie determinowane. Zjawisko to zatem występuje także poza otyłością, a od jakiegoś czasu niektórzy tłumaczą rozwój otyłości obecnością insulinooporności, uzasadniając, że właśnie dlatego ktoś nie może zredukować masy ciała, bo jest insulinooporny. Jeszcze raz powtórzę: insulinooporność to skutek nadwagi, a nie jej przyczyna.
Co zatem zaproponować pacjentom, poza chirurgią bariatryczną?
W tej chwili zanim kogoś wyślemy do chirurga bariatrycznego, podejmujemy próbę – często bardzo skuteczną – leczenia otyłości analogami GLP-1. Te leki hamują łaknienie i bardzo skutecznie pomagają zredukować masę ciała i tym samym poprawiają wrażliwość na insulinę. My, diabetolodzy, mówimy, żeby w ogóle nie mierzyć stężenia insuliny. To niczemu nie służy. Jeśli ktoś ma prawidłowe stężenie glukozy we krwi, nie ma znaczenia, że ma wyższe stężenie insuliny. Ale jak ma już podwyższony poziom glikemii, trzeba to leczyć. Na wyższe czy niższe stężenie insuliny nie dajemy leków.
