Tzw. małpki a zdrowie. Objętość ma znaczenie?

Małe butelki z alkoholem, tzw. małpki, mogą wpływać na wzorce picia - często zaczyna się ono już rano. A nie jest to obojętne dla zdrowia użytkowników takich buteleczek, a także perspektyw zdrowienia dla tych, którzy już nadużywają alkoholu. Psychiatra specjalizujący się w terapii uzależnień dr Andrzej Silczuk tłumaczy, dlaczego.

Rys. Sever Salamon

Nie lubi pan „małpek”….

Nie zdążyłem polubić. Już trzy lata temu zobaczyłem bezpośrednie efekty tego produktu na rynku.

Jakie to efekty?

W oddziale (leczenia uzależnień – red.), w którym wtedy pracowałem, pacjenci dużo opowiadali o tym nowym produkcie. Zauważyłem, że za jego sprawą pojawił się nowy wzorzec picia – pacjenci mówili, że zaczęli używać alkoholu już we wczesnych godzinach porannych. Te relacje później znalazły potwierdzenie w doniesieniach prasowych dotyczących nie tylko liczby sprzedawanych małych opakowań z alkoholem. Okazało się, że jedna trzecia tych małych buteleczek z alkoholem sprzedawana była przed południem, nawet godziną jedenastą.

Z opowieści pacjentów wyłaniał się obraz specyficznej „użyteczności” takich opakowań alkoholu – łatwo można je było ukryć, na przykład wkładając do kieszeni spodni po jednej „małpce”. To było wygodne, nie opinało spodni, trudno było innym taką buteleczkę zauważyć.

Jeden z pacjentów powiedział, że „umożliwiały łatwe zatarcie śladów”.

Dlaczego ta „użyteczność” jest w pana przekonaniu zgubna? W końcu, jeśli ktoś chce pić alkohol rano, to zawsze go znajdzie, niezależnie od objętości butelki…

Z pozoru to może tak wyglądać. Ale w nadużywaniu wszystkich substancji psychoaktywnych możemy mówić o takich dwóch kategoriach ich konsumpcji: jak najmniej jawnej i jawnej. Ta jawna to na przykład picie alkoholu w towarzystwie osób bliskich i mniej bliskich, na przykład w knajpie, albo palenie papierosów wraz ze znajomymi na przerwie w pracy czy z domownikami w domu (niestety, często w obecności dzieci).

I ta druga kategoria – używanie niejawne, w ukryciu. Trzeba podkreślić, że w spektrum pełnoobjawowego uzależnienia jest ukrywanie rozmiarów używania substancji psychoaktywnych. Mało tego, jest to ukrywanie zarówno przed otoczeniem, jak i – choć dla osoby zdrowej brzmi to paradoksalnie – przed samym sobą. Polega to tak naprawdę na prowadzeniu gry pod tytułem: „Jeśli czegoś nie widać, to może mniej istnieje lub skala tego jest mniejsza”.

Jak rozumiem, "małpki" dają fory w tej grze?

Tak. Jeśli będę miał półlitrową butelkę wódki, którą rozpoczynam wieczorem i zostawiam niewiele na rano, to istnieje wysokie prawdopodobieństwo tego, że ktoś w moim otoczeniu zwróci uwagę na to, że po pierwsze, dopijam alkohol rano, co niesie ze sobą pewien stygmat: „Jak to? Klinujesz rano?”.  Można się spodziewać nawet słów typu: „Zobacz, do czego się doprowadziłeś/doprowadziłaś! Pijesz już od rana!”.

Siedem sygnałów, że masz problem z alkoholem

Inna sprawa, że jednym z czynników pogarszających „komfort” picia jest reakcja otoczenia. W związku z czym skutecznym sposobem na poprawę tego „komfortu” jest eksport picia poza dom. Przy czym kupowanie dużych gabarytów alkoholu jest jednak zauważalne, a jednorazowe spożycie całej butelki alkoholu spowoduje poważne upicie i upośledzenie funkcjonowania. Przy "małpce" – objętości ok. 100 ml – to porcja pozwalająca na utrzymanie pewnego poziomu alkoholu w organizmie, ale nie do poziomu takiego, by poważnie zaburzyć funkcjonowanie w ciągu dnia.

Wydaje się, że ustawodawca dostrzegł problem i w ubiegłym roku wprowadzono specjalne opłaty – 25 zł na 100 litrów czystego alkoholu, co podniosło cenę „małpek”. Nie zmienia to sytuacji?

We wszystkich badaniach, które prowadzono na temat wpływu ceny na spożycie substancji psychoaktywnych, wysoka cena zmniejszała liczbę ludzi ich używających. Ale musi to być rzetelny skok ceny.

Zrobił pan ostatnio badanie na temat używania „małpek”…

Badanie było dość proste. Zbadaliśmy pacjentów świeżo przyjmowanych do oddziału leczenia chorób alkoholowych Instytutu Psychiatrii i Neurologii i porównywaliśmy grupy pacjentów: pierwszą w oddziale, który przyjmuje pacjentów bezpośrednio po intensywnym ciągu używania, porównaliśmy z drugą: pacjentami z oddziału dziennego leczenia uzależnień, na którym są osoby uzależnione od alkoholu, ale zdrowsze, które mają za sobą dłuższy czas abstynencji.

Chodziło nam o sprawdzenie hipotezy, czy te małe buteleczki z alkoholem rzeczywiście znalazły rynek wśród osób uzależnionych i czy wpłynęły na model używania alkoholu.

Ile czasu upływa od picia ryzykownego do momentu, gdy człowiek trafia do szpitala?

Trudno powiedzieć. Obecnie mówi się o używaniu ryzykownym i szkodliwym, przy czym to pierwsze jest na krawędzi powstawania szkód wskutek używania substancji psychoaktywnej, a szkodliwe to takie, gdzie pacjent już tych szkód doświadczył.

Zmienia się obecnie klasyfikacja z ICD 10 na 11 i wprowadzono tam też termin „epizodu używania ryzykownego”.

Sama szkoda, zgodnie z klasyfikacjami, to taka utrata czegoś, co wpływa na zdrowie fizyczne lub psychiczne. Możemy założyć, że na przykład zaburzenia snu, jak bezsenność, które pojawiają się wskutek używania alkoholu, już są szkodą, bo mieszczą się w ramach szkody zdrowia psychicznego. Zapalenie wątroby lub trzustki wywołane piciem także spełnia to kryterium.

Używanie ryzykowne, którego kontynuacja będzie prowadziła do szkody w zdrowiu fizycznym czy psychicznym będzie zmienna osobniczo. Innymi słowy: u jednej osoby wyjazd na podlewany alkoholem „all inclusive” zakończy się szpitalem z powodu ostrego zapalenia trzustki, u innej – okres nasączania się substancją do pojawienia się pierwszych szkód może trwać latami.

Przedział czasowy zależy od bardzo wielu czynników. Można dołożyć do tego jeszcze inne zmienne. Na przykład ktoś stosujący dietę węglowodanowo-tłuszczową w połączeniu z alkoholem ma wyższe ryzyko rozwoju zapalenia trzustki, zaś ktoś, kto alkohol miesza z kofeinowymi drinkami, tzw. energetykami, ma wyższe ryzyko rozwoju zaburzeń snu wraz zaburzeniami lękowymi oraz powikłań sercowo – naczyniowych.

Wróćmy do badania…

W badaniu analizowaliśmy dane od ponad 200 kolejno przyjmowanych pacjentów. Jego wyniki pokazały, że w ogromnej części osoby trafiające do szpitala to użytkownicy małych butelek, oprócz oczywiście tych o dużych gabarytach. Na każdych czterech nowo przyjętych pacjentów "małpki" kupowało trzech. Pytaliśmy też o to, kiedy ci pacjenci zaczynali picie.

Wysoko funkcjonujący alkoholik długo ukrywa swój problem

Są tacy uzależnieni od alkoholu, którzy przez bardzo długi czas funkcjonują dobrze pomimo swojej choroby. O szczególnych cechach wysoko funkcjonujących alkoholików opowiada Paweł Walendziak, psychoterapeuta i terapeuta uzależnień z kliniki Patromed w Łodzi.

Okazało się, że pośród osób, które zaczynały pić wcześnie, nawet o siódmej rano, ponad pięciokrotnie wyższe było ryzyko korzystania z tych małych butelek. Co znaczy, że jeśli w całej populacji nadużywających alkoholu trzech na czterech używało małpek, to znakomita większość z nich zaczynała pić rano. Jeśli picie zaczynało się rano, to szansa na korzystanie z małych butelek była pięć i półkrotnie wyższa niż u tych, którzy zaczynali picie po 17-tej.

Dlaczego to ważne? Alkohol to alkohol, wyrządza szkody niezależnie od pory dnia…

Do tej pory przeważał wzorzec polegający na piciu po 17-tej. Czyli było to picie „rekreacyjne”, w celu zniwelowania napięcia emocjonalnego, nałogowej regulacji emocji, złudnego zaradzenia kłopotom ze snem itp., czasem nawet w objętościach 4-8 czy nawet 10 piw, pół litra wódki, butelka wina. To oczywiście powodowało, że te osoby budziły się pozostając pod wpływem alkoholu, ale nie używały go rano, wciąż były nim nasycone, czyli potem, na etapie trzeźwienia, po południu już zaczynały czuć niepokój, ale łagodzony wyczekiwaniem wieczornej nagrody w postaci nadchodzącego picia, więc wytrzymywały do tego momentu.

To były typowe ciągi picia, manifestowane w epizodach tzw. dużego picia, kiedy uzależniony jednorazowo wchłania olbrzymie z naszego punktu widzenia ilości alkoholu – 12 piw, litr wódki na głowę, dwie butelki wina. Polskie typowe biesiadowanie to siadanie do picia po południu i systematyczne picie do późnych godzin wieczornych.

Z „małpkami” model jest inny.

Czy zmiana tego wzorca picia jest niekorzystna? Jak rozumiem, chodzi o to, że uzależnieni piją teraz praktycznie przez całą dobę?

To używanie alkoholu w mniejszych porcjach, ale częściej. Chodzi zatem o to, że nie ma doprowadzania się do stanu, w którym nie da się w ogóle funkcjonować – dużego upojenia – a w zamian jest utrzymywanie poziomu alkoholu w organizmie na mniej więcej stałym poziomie przez praktycznie cały czas. Jakie konsekwencje to rodzi? Przede wszystkim wpływa to na większą ekspozycję organizmu na alkohol, zarówno zdrowia somatycznego, jak i psychicznego, czyli nieustanny stan upicia.

Kolejną konsekwencją jest to, że wpływa to na odroczenie momentu, kiedy chory zgłasza się po pomoc. To, co budzi najczęściej reakcję otoczenia, a czasem i samego pacjenta, to epizody dużego upicia się, spektakularne – można powiedzieć: utrata przytomności wskutek upicia się, zanieczyszczenie otoczenia. Tu zaś mamy do czynienia z osobą, która wprawdzie jest pijana, ale nie tak bardzo.

Efekt przerażający przychodzi tu wtedy, kiedy takie osoby dokonują bilansu ekonomicznego. Nierzadko zdarzały się w mojej praktyce osoby, które na alkohol wydawały miesięcznie po kilka tysięcy złotych! W naszym kwestionariuszu w badaniu mieliśmy rubrykę na komentarze – nie zapomnę jednego: „4,5 tysiąca złotych miesięcznie. O, Boże, nie wiedziałem, że tak dużo!”.

A przecież oprócz całodziennego podtrzymywania rauszu, wieczorny schemat się nie zmienia, wtedy jest duże picie.

Co by się stało, gdyby "małpki" zniknęły z rynku?

A co by się stało, gdyby to alkohol zniknął z rynku?

Jest pan zwolennikiem takiej prohibicji?

Prohibicja nie jest rozwiązaniem, ale zaskakuje mnie romantyzacja i powtarzanie, że jej wprowadzenie pchnie rynek alkoholowy do podziemia, co najczęściej powtarzane przed producentów. Aktualnie, w związku z wszechobecnym alkoholem w naszym życiu, rozwiązaniem jest wpływanie na świadomość ludzi.

Alkohol i dzieci. Pouczająca historia

Można przyjąć, że większość substancji psychoaktywnych jest rarytasem i komfortem ludzi, ale zarezerwowanym dla osób zdrowych. My teraz nie jesteśmy społeczeństwem ludzi funkcjonujących zdrowo, a na dodatek jesteśmy społeczeństwem ludzi wywodzących się z kultury wręcz wszechobecnego używania alkoholu przez kolejne pokolenia.

Jeśli będzie to w jakikolwiek sposób romantyzowane, a prohibicyjne działania to uczynią: zdobywanie alkoholu będzie wówczas wyglądało na zdobywanie owocu zakazanego, co uruchomi cały schemat działania antysystemowego, to nie skończy się to dobrze.

Kraje skandynawskie realizują inne podejście. Jednym ze sposobów kontrolowania spożycia alkoholu jest wpływ na jeden z czynników środowiskowych, jakim jest dostępność alkoholu. Moim zdaniem powinniśmy zająć się zarówno gęstością punktów sprzedających alkohol, jak i ceną. W krajach skandynawskich nabycie alkoholu w lokalach gastronomicznych jest bardzo kosztowne, a poza nimi - utrudnione. Finowie w latach 70. mieli limit – jeden punkt sprzedaży alkoholu na 17 tysięcy; w Warszawie było to wówczas na 600 osób. Teraz jest to jeden punkt na ponad 300 osób, a w Zakopanem – przypada jeden na około 35 mieszkańców.

Wracając do małych buteleczek: jeśli wprowadzony jest nowy produkt i na tym etapie możemy, na podstawie badań, stwierdzić, że ten nowy produkt jest w stanie zmieniać wzorce picia w sposób niekorzystny, to jedynym beneficjentem tej zmiany jest producent oraz – poprzez wpływy z akcyzy – budżet państwa. Skoro tak, to jako społeczeństwo korzystające z wpływów do budżetu powinniśmy brać odpowiedzialność za ludzi z uzależnieniem.

Wracając do badania. Czy były jakieś różnice między płciami?

Mężczyźni byli bardziej skłonni korzystać z tych małych buteleczek alkoholu niż kobiety.

A to ciekawe. Bo jest już taka klisza, że te małe buteleczki to „idealny” produkt dla kobiet – mieszczą się w torebce, są bardziej „eleganckie”…

W naszym badaniu okazało się, że 83 proc. użytkowników tych małych butelek używa ich po raz pierwszy przed południem. Większość z nich tak wcześnie jak o siódmej lub przed siódmą rano. Jeśli spojrzymy na przedział czasowy do godz. 12.00 w południe to jest to zdecydowana większość. Jednocześnie użytkownicy tych małych butelek w większości zaliczają się do tzw. heavy drinkers, czyli uzależnionych używających bardzo dużych ilości alkoholu.

Na zakończenie: nie możemy dziś powiedzieć, że małe butelki alkoholu powodują, że ludzie się bardziej uzależniają. Ale patrząc na ogrom reprezentacji tego produktu wszędzie – puste buteleczki zaśmiecają chodniki, parki, toalety w instytucjach kultury, szlaki górskie i tak dalej – można powiedzieć, że mogą predysponować do powstawania szkód, bo dużo łatwiej jest je ukrywać nie tylko przed bliskimi, ale też przed sobą. To proste: jeśli człowiek patrzy na pustą butelkę wódki o pojemności 0,7 litra, która jeszcze dzień wcześniej była pełna, nie może nie zauważyć tego, że wypił w ciągu niecałej doby niemal litr mocnego alkoholu. Pułapka „małpek” polega też na tym, że jeśli taki człowiek wypije kilka małpek, a za każdym razem buteleczkę wyrzuci, corpus delicti, znika natychmiast, więc łatwiej się jest oszukiwać. A pomniejszanie skali własnego picia, iluzje na temat motywów picia i sposobów radzenia sobie z tym problemem to elementy symptomatologii choroby uzależnieniowej. Nie widzę powodów, by to ułatwiać potencjalnym pacjentom.

Rozmawiała Justyna Wojteczek, zdrowie.pap.pl

Praca "Alcohol Policies Affect Drinking Patterns - a Potentially New and Harmful Drinking Pattern in Consumers of Small Vodka Bottles in Poland", autorstwa: Andrzeja Silczuka, Małgorzaty Maczak i Jakuba Owoca ukazała się w International Journal of Enviromental Research and Public Health w 2022 roku w nr. 19(24), 17047.