Jadem kiełbasianym w migrenę
Neurotoksyna botulinowa typu A, spopularyzowana przez nienaturalnie gładkie czoła celebrytek, jest stosowana w leczeniu przewlekłej migreny. Co ważne, podawana powinna być w odpowiedniej dawce, w odpowiednie punkty, wyłącznie przez przeszkolonych lekarzy. A z tym bywa różnie. Leczenie migreny Botoxem jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w programie lekowym B.133. Jego kryteria są dość rygorystyczne. Warto się z nimi zapoznać.
Sposób podawania toksyny jest bardzo rygorystyczny, a celem tego postępowania jest jej dotarcie w pobliże zakończeń czuciowych nerwu trójdzielnego.
– Botulinę podaje się według ściśle ustalonego protokołu PREEMPT, od którego nie ma odstępstw. Nie ma znaczenia, w którym miejscu boli głowa, schemat podania leku i dawka są zawsze takie same. Punkty podania są tak ustalone, by objąć całą głowę i wszystkie zakończenia nerwowe, które przeniosą sygnał do wnętrza czaszki, czyli tam, gdzie powstaje ból. Tu nie chodzi o efekt przeciwzmarszczkowy ani rozluźniający mięśnie! – tłumaczy dr Anna Błażucka, specjalista neurolog z Instytutu Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie i z Carolina Szpital w Warszawie, zajmująca się m.in. leczeniem bólów głowy, polineuropatii, fibromialgii, bólów kręgosłupa.
Ekspertka wyjaśnia, że zgodnie z protokołem PREEMPT podaje się podskórnie malutkie dawki toksyny, pięć jednostek w każdy punkt, w 31 do 39 punktów w okolicy siedmiu grup mięśni głowy i szyi: siedem w okolicę czoła, po cztery w okolice skroni z każdej strony, po pięć w okolicę potyliczną z każdej strony i po trzy w mięśnie karku z każdej strony. Często zakres wstrzyknięć dodatkowo rozszerza się o kolejne dziewięć punktów poprzez podanie dodatkowych 40 jednostek w najbardziej bolesne regiony mięśnia skroniowego, potylicznego i czworobocznego według zasady „podążania za bólem”. Łącznie podaje się 155-195 jednostek preparatu.
– Ze względu na precyzję i sposób podawania toksyny botulinowej ważne jest również, by lek ten podawał przeszkolony i posiadający odpowiednie certyfikaty lekarz. Inna jest technika podawania toksyny podczas leczenia migreny, inna w terapii przeciwzmarszczkowej. Niestety, w wielu gabinetach, zwłaszcza medycyny estetycznej, podaje się mniejsze dawki lub podania ogranicza się np. tylko do miejsca występowania bólu, podaje się toksynę tak, jak w medycynie estetycznej lub według schematu „wymyślonego przez lekarza”. To duży błąd! Powodzenie takiego postępowania jest wątpliwe – uważa dr Błażucka.
Na migrenę wyłącznie Botox
Na rynku istnieje kilka preparatów toksyny botulinowej, ale nie są one swoimi odpowiednikami. Jedynie Botox ma rejestrację w profilaktyce migren przewlekłych.
– To bardzo ważne, bo o ile w leczeniu innych chorób neurologicznych oraz w wygładzaniu zmarszczek można stosować różne rodzaje toksyn, w leczeniu migreny jest zarejestrowana tylko jedna. I tylko ta jedna ma przebadaną skuteczność oraz ustalone dawkowanie. Poza Polską dostępne są również preparaty toksyny typu B, której skuteczność w migrenach została potwierdzona, choć głównie badaniami o znacznie mniejszej wadze – podkreśla dr Błażucka.
Migrena - jakby ktoś walił młotem po głowie
Migrena nie jest chorobą histeryczek, mimo że taki obraz kulturowy mamy utrwalony. Emilia Korczyńska z „Nad Niemnem” wiecznie cierpiała na „globus”, arystokraci też cierpieli. Bywa więc traktowana jako ucieczka przed obowiązkami. Tymczasem ból pulsuje, rozdziera, najczęściej obejmuje połowę głowy, choć wraz z rozwojem napadu może się rozszerzać na całą.
Jej zdaniem pacjent powinien wiedzieć, co i w jaki sposób jest mu podawane. I na pewno nie można nikogo zapewniać, że „botoks pomoże”, że jest to leczenie migreny, a potem ostrzykiwać po swojemu, niezgodnie z protokołem PREEMPT lub niewłaściwym preparatem toksyny.
Leczenie toksyną botulinową jest kuracją, co oznacza, że bóle głowy zmniejszają się wraz z kolejnymi jej podaniami. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się po około 14-30 dniach od pierwszego podania, jednak skuteczność leczenia toksyną ocenia się dopiero trzecim.
Pierwsze trzy podania powinny zostać wykonane w odstępach 12 tygodni. Gdy po leczeniu ataki następują bardzo rzadko, można wydłużyć odstępy między seriami do sześciu miesięcy. Jeżeli migrena ustąpi, kolejne podanie leku jest stosowane po ustąpieniu działania toksyny, a więc ponownym wystąpieniu bólów głowy.
– Leczenie jest skuteczne u około 70-80 procent chorych. U około połowy pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia bólów głowy, u kolejnych 20-30 procent dochodzi do zmniejszenia częstotliwości bólów głowy, zmniejszenia ich natężenia lub zmniejszenia liczby dni w miesiącu z bólem głowy – mówi dr Błażucka. – Zdarza się, że efekt leczenia toksyną botulinową jest długotrwały i bóle głowy nie powracają. Niestety u około 30 proc. chorych z przewlekłą migreną jest ona oporna na leczenie toksyną – dodaje ekspertka.
Sam zabieg trwa kilkanaście minut, nie wymaga znieczulenia, a bezpośrednio po nim pacjent może iść do domu. Jedyne ograniczenie dotyczy zakazu spożywania w tym dniu alkoholu i wykonywania czynności powodujących rozgrzanie organizmu, rozszerzających naczynia krwionośne i przyspieszających przepływ krwi, np. wysiłku fizycznego.
Jak działa toksyna botulinowa w leczeniu migreny?
– Działanie przeciwbólowe toksyny botulinowej polega na hamowaniu uwalniania cząsteczek odpowiedzialnych za odczuwanie bólu z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego, który unerwia znaczną część głowy oraz twarzy i to właśnie jego nieprawidłowa czynność i pobudzenie powodują ból głowy – tłumaczy dr Anna Błażucka. – Toksyna powoduje „ogłuszenie” zakończeń nerwowych oraz przekazanie sygnału „stop” do mózgu, konkretnie do miejsca, w którym znajduje się tzw. rozrusznik bólu. Prowadzi to do zahamowania reakcji prowadzących do powstania i rozwoju bólu migrenowego. Redukowana jest też aktywność receptorów bólu w oponach mózgowych – dodaje ekspertka.
Mimo że leczenie migreny przewlekłej toksyną botulinową stosowane jest już od kilkunastu lat, nadal jest to metoda mało rozpowszechniona.
Dr Błażucka powołuje się na dane Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Międzynarodowego Stowarzyszenia Bólów Głowy, które uznały ten sposób leczenia – obok leczenia przeciwciałami monoklonalnymi – za jeden z najskuteczniejszych sposobów leczenia migreny przewlekłej.
– Leczenie to ma wyższą skuteczność od stosowanych dotychczas leków profilaktycznych, w tym również leków przeciwpadaczkowych i przeciwdepresyjnych, i w przeciwieństwie do nich, leczenie toksyną pozbawione jest skutków ubocznych – podkreśla dr Błażucka.
Szczegóły programu lekowego
NFZ informuje, że kwalifikacja do programu lekowego odbywa się na podstawie wywiadu z pacjentem, wyników określonych badań, dokumentacji medycznej oraz kryteriów wskazanych w opisie programu. Kwalifikują do niego lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii spełniający odrębnie poniższe wymagania:
a) lekarz specjalista posiadający certyfikat Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, potwierdzający umiejętności rozpoznawania i leczenia migreny przewlekłej;
b) lekarz specjalista posiadający udokumentowane umiejętności podawania toksyny botulinowej w migrenie przewlekłej potwierdzone pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii.
Kryteria kwalifikacji do leczenia toksyną botulinową muszą być spełnione łącznie:
1) pacjenci, którzy ukończyli 18 r. życia;
2) chorzy na migrenę przewlekłą mający co najmniej 15 dni z bólem głowy w miesiącu przez co najmniej trzy kolejne miesiące, z których co najmniej osiem spełnia kryteria rozpoznania migreny określone w aktualnym wydaniu Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ang. International Classification of Headache Disorders, ICHD);
3) minimum dwie udokumentowane próby leczenia profilaktycznego migreny przewlekłej lekami o różnym działaniu, wybranymi spośród:
a) topiramat – stosowany przez okres nie krótszy niż trzy miesiące w dawce 100-200 mg na dobę (dawkowanie zgodnie z aktualnym ChPL);
b) kwas walproinowy lub jego pochodne – stosowany przez okres nie krótszy niż trzy miesiące w dawce 500-1500 mg na dobę;
c) amitryptylina stosowana przez okres nie krótszy niż trzy miesiące w dawce 50-150 mg na dobę lub przeciwwskazanie do stosowania lub brak tolerancji wyżej wymienionych leków zgodnie z odpowiednimi aktualnymi na dzień włączenia do programu Charakterystykami Produktów Leczniczych. Nieskuteczność definiowana jest jako zmniejszenie liczby dni z bólem głowy w miesiącu o mniej niż 50 proc. względem wartości sprzed rozpoczęcia leczenia.
4) wykluczenie przeciwwskazań do stosowania toksyny botulinowej typu A określonych w aktualnej na dzień wydania decyzji Charakterystyce Produktu Leczniczego;
5) brak wcześniejszego leczenia toksyną botulinową typu A we wskazaniu migrena przewlekła (nie dotyczy pacjentów, którzy byli leczeni innym sposobem finansowania terapii, pod warunkiem że w chwili rozpoczęcia leczenia spełniali kryteria kwalifikacji do programu lekowego);
6) pisemna zgoda pacjenta na monitorowanie efektów leczenia przez 12 miesięcy po ostatnim podaniu toksyny botulinowej typu A.
Do programu włączane są, bez konieczności ponownej kwalifikacji, pacjentki wyłączone z programu w związku z ciążą, które w czasie wyłączenia spełniały pozostałe kryteria leczenia w programie oraz które na czas ponownego włączania do programu nie spełniają przeciwwskazań do leczenia oraz kryteriów wyłączenia.
Wykaz ośrodków realizujących program lekowy B.133 w Polsce znajduje się na stronie internetowej Gdzie się leczyć.
https://gsl.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ProgramyLekowe
Informacje o świadczeniodawcach realizujących programy lekowe można również znaleźć na stronie internetowej NFZ w zakładce Informator o zawartych umowach.
https://www.nfz.gov.pl/o-nfz/informator-o-zawartych-umowach/.
Toksyna botulinowa jest finansowana również w kilku innych programach lekowych:
B.28 Leczenie dystonii ogniskowych i połowicznego kurczu twarzy
B.30 Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym
B.57 Leczenie pacjentów ze spastycznością kończyn z użyciem toksyny botulinowej typu A
B.73 Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza
Medyczne zastosowanie toksyny botulinowej
W medycynie toksyna botulinowa stosowana jest od lat 60. XX wieku, początkowo do leczenia przymusowych skurczów mięśni, czyli dystonii, później do leczenia wzmożonego napięcia mięśniowego, np. w spastyczności poudarowej.
Toksyna jest również szeroko stosowana w kosmetologii, do „leczenia lub zapobiegania zmarszczkom”.
– Pierwsze doniesienia o korzystnym wpływie toksyny na zmniejszanie nasilenia lub częstotliwości migreny pochodziły właśnie z przypadkowych obserwacji w gabinetach medycyny estetycznej przez chirurgów plastycznych i kosmetologów, którzy stosowali ją w terapii „przeciwzmarszczkowej”. W wyniku obserwacji i badań stwierdzono, że poza działaniem porażającym nieprawidłowo i nadmiernie aktywne mięśnie lub działaniem „przeciwzmarszczkowym” toksyna ma również działanie przeciwbólowe – mówi dr Anna Błażucka.
Sama toksyna to jad kiełbasiany – jedna z najsilniejszych trucizn występujących w przyrodzie. Wytwarzana jest przez bakterie Clostridium botulinum. Przypadkowe spożycie zakażonych produktów, często puszek rybnych i mięsnych, jest niebezpieczne.
Toksyna stosowana w medycynie jest wytwarzana w laboratorium i jest znacznie słabsza od naturalnej. Dawki stosowane w celach leczniczych nie powodują zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta.
Niewielkie działania niepożądane
Toksyna nie wchłania się – jest zbyt dużą cząsteczką. Podajemy ją podskórnie, po 12 godzinach jest rozkładana i „znika”. Pozostają natomiast przeciwbólowe efekty jej działania, które jest ograniczone do okolicy miejsca podania i nie wpływa na czynność innych mięśni.
– Objawy uboczne pojawiają się rzadko, mają niewielkie nasilenie i, co ważne, są w pełni odwracalne. Czasowe zaburzenie funkcji mięśni może przybierać formę opadającej powieki lub innego zaburzenia symetrii twarzy. Jak przy każdym zastrzyku może wystąpić nieznaczny ból w czasie podawania, zaczerwienienie lub małe krwiaki w miejscu wstrzyknięcia – wyjaśnia dr Błażucka.
– Leczenie jest przeciwwskazane u osób, u których występują choroby skóry w miejscu podawania toksyny, uczulone na jakikolwiek składnik Botoksu oraz u osób, u których w przeszłości występowały problemy z połykaniem lub oddychaniem. Przeciwskazaniem jest miastenia i inne choroby złącza nerwowo-mięśniowego. Mimo że nie udowodniono negatywnego wpływu toksyny na rozwój dziecka, ciąża i laktacja dla bezpieczeństwa także wykluczają zabieg – dodaje ekspertka.
