Rutynowe oznaczenia PSA nie dla wszystkich

Międzynarodowa grupa ekspertów postuluje, by zamiast powszechnie oznaczać PSA w celu wczesnego wykrycia raka prostaty, zlecać test tylko w ściśle określonych sytuacjach w modelu opartym na ryzyku. W przeciwnym razie mężczyźni – uważają eksperci - często przechodzą niepotrzebne inwazyjne procedury diagnostyczne i terapeutyczne, które stwarzają większe ryzyko niż tzw. rak niemy klinicznie.

Rys. S. Salamon
Rys. S. Salamon

Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u mężczyzn w Europie. Jednym z parametrów, które mogą sugerować obecność raka prostaty jest poziom PSA (od ang. prostatę specific antygen – antygen swoisty prostaty) oznaczany w próbce krwi.

Przez lata toczyła się dyskusja, czy nie należy takiego badania włączyć do rutynowych przesiewowych badań w kierunku wczesnego raka prostaty. Ale nie jest jasne, czy  korzyści płynące z badań przesiewowych PSA nie przewyższają szkód wynikających z poddawania pacjentów leczeniu, podczas gdy więcej korzyści odnieśliby z nieleczenia – dotyczy to oczywiście sytuacji, gdy nowotwory niskiego ryzyka, które nigdy nie powodowałyby objawów ani nie skracały życia, są wykrywane i leczone niepotrzebnie.

Głównym zarzutem wobec populacyjnych badań PSA jest zatem diagnozowanie nowotworów, które są „nieme klinicznie” – nie dają żadnych objawów i do końca życia mogą się nie ujawnić, a pacjent z ich powodu nie umiera. Pozytywny wynik badania, pomimo braku dolegliwości i istotności klinicznej dla chorego, skutkuje natomiast wykonaniem inwazyjnych procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych, których można by uniknąć. Obecne zalecenia US Preventive Services Task Force jednoznacznie wskazują na to, by nie wykonywać przesiewowych badań PSA w populacji powyżej 70. r.ż.

Szacuje się, że np. w  Wielkiej  Brytanii każdego roku w taki sposób diagnozuje się raka prostaty u około 10 tys. mężczyzn, narażając ich na potencjalne skutki uboczne leczenia bez żadnych korzyści. 

Rys. Krzysztof "Rosa" Rosiecki

Zwodnicze PSA: trudna diagnostyka raka prostaty

Pomocny w wykryciu raka prostaty jest test, dzięki któremu w surowicy krwi określa się stężenie białka PSA. Jednak podwyższone PSA nie jest równoznaczne z diagnozą raka; do jego stwierdzenia potrzeba więcej danych.

Biorąc pod uwagę tę niepewność, większość krajów zachodnioeuropejskich i Stany Zjednoczone zalecają wykonywanie PSA tylko po rozmowie z pacjentem, przedstawiającej korzyści i wady metody. Jako populacyjne badanie przesiewowe oznaczenie

PSA wykorzystywane jest tylko na Litwie i w Kazachstanie.

Wciąż za dużo testów

Specjaliści sugerują jednak, że poleganie na wspólnym podejmowaniu decyzji w celu kierowania na test PSA doprowadziło do wysokiego odsetka testów PSA, szczególnie u mężczyzn w wieku 70 lat i starszych, którzy są szczególnie podatni na nadmierną diagnozę, ale nie odnoszą korzyści z badań przesiewowych (co pokazują 21-letnie wyniki obserwacji sekcji Rotterdamskiej Europejskiego Randomizowanego Badania Przesiewowego w kierunku raka prostaty).  Co więcej, poleganie na wspólnym podejmowaniu decyzji w celu kierowania testami PSA doprowadziło do nierównego rozkładu, z wyższym odsetkiem testów PSA wśród osób zamożniejszych i lepiej wykształconych. W Kanadzie i  Stanach  Zjednoczonych testy PSA są mniej powszechne u osób należących do mniejszości etnicznych, podczas gdy w  Wielkiej  Brytanii i Szwajcarii odsetek testów PSA jest niższy na obszarach ubogich ekonomicznie.

W 2022 roku Unia Europejska zaleciła rozszerzenie zorganizowanych programów badań przesiewowych na raka prostaty.
Tymczasem międzynarodowa grupa specjalistów, pod kierownictwem Andrew Vickersa uważa, że „kraje o wysokich dochodach powinny albo wdrożyć kompleksowe, oparte na ryzyku podejście do oznaczania PSA, które ma na celu ograniczenie nadmiernej diagnozy i nadmiernego leczenia, albo zniechęcać do oznaczania PSA poprzez wyraźne zalecenie, aby nie wykonywać badań przesiewowych, wraz z polityką utrudniającą uzyskanie test bez określonych wskazań urologicznych”.

Niepotrzebne procedury

Pomimo oficjalnych wytycznych i stanowisk towarzystw naukowych, w Wielkiej Brytanii u osób po 80. r.ż. dwukrotnie częściej wykonuje się badania PSA niż u mężczyzn 50-letnich (gdy tymczasem ta druga grupa może odnieść pewne korzyści z takiego testu). Podobnie jest we Francji, Włoszech, Niemczech i Irlandii, gdzie udział chorych po 70 r.ż. poddawanych rutynowym badaniom PSA jest wysoki. 

Rys. Krzysztof "Rosa" Rosiecki

Erekcja: co każdy facet wiedzieć powinien

Kluczowym problemem jest to, że w obecnej rutynowej opiece – i pomimo przeciwnych wytycznych – większość mężczyzn z nieprawidłowym wynikiem PSA ma wykonywaną biopsję prostaty, chociaż tylko zdecydowana mniejszość będzie miała agresywnego raka prostaty. Co więcej, większość mężczyzn z nowotworami wykrytymi w biopsji ma operację lub radioterapię, nawet jeśli mają guzy niskiego ryzyka, które prawdopodobnie nie będą powodować zachorowalności lub śmiertelności związanej z rakiem. Tymczasem zarówno operacja gruczołu krokowego, jak i radioterapia wiążą się z wysokim ryzykiem długotrwałej dysfunkcji układu moczowego, erekcji i jelit, a deprywacja androgenów powoduje liczne skutki uboczne, takie jak zmęczenie i utrata libido podczas leczenia oraz zwiększa długoterminowe ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Mężczyźni z nadmierną diagnozą często doświadczają szkód związanych z leczeniem, nie otrzymując żadnych korzyści.

Kiedy test PSA, by wykryć raka?

Rozsądną alternatywą dla kompleksowego, opartego na ryzyku programu wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego jest wyraźna rekomendacja przeciwko oznaczaniu PSA jako badanie przesiewowe wraz z zasadą, że test PSA może być oferowany wyłącznie przez urologa pacjentom z objawami urologicznymi, aczkolwiek z możliwym wyjątkiem dla mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka, takich jak nosiciele mutacji BRCA. Oznaczałoby to, że bezobjawowi mężczyźni nie byliby w stanie wykonać badania PSA. 

W najnowszej publikacji w BMJ panel ekspertów sugeruje zastąpienie ogólnodostępnych badań PSA kompleksowym modelem opartym na ryzyku. 

Jego główne założenia obejmują:

  • wykonywanie badań w grupie wiekowej 50-70 lat tylko u chorych wysokiego ryzyka lub z podejrzanymi objawami,
  • uzależnienie odstępów pomiędzy badaniami od stężenia PSA,
  • odstąpienie od kontynuacji oznaczeń u osób z niskimi wartościami antygenu, wykonywanie biopsji tylko u osób z ryzykiem agresywnej choroby potwierdzonym w drugim niezależnym badaniu (np. rezonansie magnetycznym),
  • leczenie nowotworu tylko w przypadku raków o wysokim stopniu w skali Gleason.

„Chociaż uważamy, że wczesne wykrywanie raka gruczołu krokowego powinno wiązać się ze wspólnym podejmowaniem decyzji, obecne podejście polegające na określaniu wyników badań poprzez wspólne podejmowanie decyzji doprowadziło do najgorszego możliwego praktycznego wyniku wysokiego poziomu testów PSA i szkód medycznych, przy minimalnych korzyściach i nierównościach. Aby lepiej wykorzystać testy PSA, decydenci powinni wybierać między kompleksowym, dostosowanym do ryzyka podejściem, które zostało specjalnie zaprojektowane w celu ograniczenia nadmiernej diagnozy i nadmiernego leczenia, a ograniczeniem testów PSA do osób kierowanych do urologów z objawami. Wybór ten będzie musiał uwzględniać szerszą perspektywę pacjenta i opinii publicznej, a także obawy związane z ekonomią zdrowia” – czytamy w opublikowanej na stronie BMJ analizie: „Obecna polityka dotycząca wczesnego wykrywania raka prostaty prowadzi do nadrozpoznawalności i nierówności przy minimalnych korzyściach”.

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl

Źródła:
publikacja w BMJ https://www.bmj.com/content/381/bmj-2022-071082  
Konsensus dotyczący raka prostaty w Wielkiej Brytanii: https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bju.14707

Autorka

Monika Grzegorowska

Monika Grzegorowska - O dziennikarstwie marzyła od dziecka i się spełniło. Od zawsze to było dziennikarstwo medyczne – najciekawsze i nie do znudzenia. Wstępem była obrona pracy magisterskiej o błędach medycznych na Wydziale Resocjalizacji. Niemal całe swoje zawodowe życie związała z branżowym Pulsem Medycyny. Od kilku lat swoją wiedzę przekłada na bardziej przystępny język w Serwisie Zdrowie PAP, co doceniono przyznając jej Kryształowe Pióro. Nie uznaje poranków bez kawy, uwielbia wieczory przy ogromnym stole z puzzlami. Życiowe baterie ładuje na koncertach i posiadówkach z rodziną i przyjaciółmi.

ZOBACZ TEKSTY AUTORKI

ZOBACZ PODOBNE

  • P. Werewka/PAP

    Milowy krok – przeszczep gałki ocznej

    W okulistyce mamy za sobą kolejny krok milowy – przeszczep gałki ocznej. Na razie jednak to operacja kosmetyczna, bo nie umiemy jeszcze połączyć nerwów wzrokowych, a więc przywrócić widzenia. Wszystko jednak przed nami – wyraził nadzieję prof. Edward Wylęgała, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

  • Fot. PetitNuage/Adobe Stock

    Nikt nie odda wzroku skradzionego przez jaskrę

    Jaskry nie można wyleczyć. Kradnie nam wzrok i wcale nie jest przypisana starości. Nowe okulary na nosie, po badaniu jedynie ostrości widzenia, nie świadczą o tym, że na dnie oka nie czai się ta podstępna choroba, którą ma około milion Polaków, a połowa z nich o tym nie wie. O diagnostyce i leczeniu jaskry opowiada prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

  • M.Kmieciński/PAP

    Sprawdź, czy nie tracisz wzroku – prosty test

    Zwyrodnienie plamki żółtej (AMD) to jedna z najważniejszych chorób, z którymi boryka się okulistyka i najczęstsza przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych. Dla lekarzy to wyzwanie, bo pacjenci często zgłaszają się zbyt późno, a wystarczy wykonać prosty test – podkreśla prof. dr hab. n. med. Sławomir Teper, okulista, chirurg witreoretinalny ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

  • Fot. PAP/P. Werewka

    "Niepełnosprawny" czy "osoba z niepełnosprawnością"?

    Język jest materią żywą. Słowo potrafi z jednej strony krzywdzić i ranić, z drugiej uskrzydlać i wspierać. Niektóre zwroty czy pojedyncze słowa odchodzą do lamusa, nabierają innego znaczenia lub są zastępowane innymi, bo wydają nam się stygmatyzujące. Czy dlatego coraz częściej słyszymy wyrażenie: „osoba z niepełnosprawnością” zamiast: „osoba niepełnosprawna”?

NAJNOWSZE

  • Adobe Stock

    Szkorbut – czy na pewno choroba przeszłości? Pamiętajmy o witaminach

    Szkorbut wywoływał dawniej potworne cierpienia, a wystarczyłby choćby sok z cytryn, aby się przed nim uchronić. Dzięki postępowi nauki i większej dostępności świeżych warzyw i owoców dzisiaj choroba jest już bardzo rzadka, chociaż nadal zdarzają się jej przypadki. Szczególnie wyczuleni na to ryzyko powinni być pacjenci dializowani oraz po operacji bariatrycznej.

  • Robot Rosa pomógł naprawić kolano 75-latka

  • Milowy krok – przeszczep gałki ocznej

  • Apiterapia: pszczoły i leczenie nowotworów

    Patronat Serwisu Zdrowie
  • Przezroczyste nakładki zamiast aparatu

  • AdobeStock, Seventyfour

    Wysokie dawki witaminy D3 nie poprawiają wyników leczenia raka jelita grubego

    Od wielu lat toczą się dyskusje nad wpływem witaminy D3 na wyniki leczenia raka jelita grubego. Ostatnie ustalenia naukowe gaszą entuzjazm wywołany wcześniejszymi doniesieniami. Wyniki badania SOLARIS wskazują, że dużej dawki witaminy D3 nie można zalecać jako leczenia pacjentów z nieleczonym przerzutowym rakiem jelita grubego.

  • Pacjent, lekarz i nauka – razem czy obok siebie?

    Patronat Serwisu Zdrowie