Niewiadoma w rehabilitacji domowej
Zmiany w rehabilitacji domowej wywołują emocje. Narodowy Fundusz Zdrowia tłumaczy, że chce uporządkować świadczenia. Ambulatoria je realizujące ostrzegają, że wielu pacjentów już od początku 2025 roku praktycznie straci możliwość rehabilitacji w domu, a taka usługa zostanie zmonopolizowana. Czy gra toczy się faktycznie o dobro pacjenta?
Narodowemu Funduszowi Zdrowia zależało na tym, by otworzyć furtkę do rehabilitacji w warunkach domowych. Tak też się stało. Taka forma fizjoterapii sprawdziła się szczególnie w czasie pandemii. Przyznają to wszyscy – pacjenci, płatnik i fizjoterapeuci. Dodatkowo od 2018 roku osoby ze znaczną niepełnosprawnością, bo to one głównie korzystają z „domówek”, mają prawo do przyjęcia poza kolejnością, a NFZ zapłaci za każde udzielone im świadczenie. Zatem w praktyce mamy do czynienia z nielimitowanym finansowaniem świadczeń dla tej grupy pacjentów.
Na pierwszy rzut oka wszystko funkcjonowało dobrze, ale NFZ wskazuje na nieprawidłowości i zarządzeniem prezesa NFZ (94/2024/DSOZ) wprowadza zmiany. Choć zostały poprzedzone konsultacjami społecznymi i uzgodnieniami z przedstawicielami środowiska fizjoterapeutów*, wywołują one kontrowersje, a wręcz doprowadzają do protestów części fizjoterapeutów przed Sejmem (6 listopada i 5 grudnia 2024 r.). Pojawiają się wtedy hasła: „Z kim będziesz wracać do sprawności od stycznia?”, „Kto cię spionizuje, jak nas nie uratujesz?” czy „Moja fizjoterapia murem podzielona”.
Aby to zrozumieć, trzeba poznać kontekst, w jakim funkcjonują świadczenia i realizujące je podmioty.
Dwuetapowe zmiany w świadczeniach
Zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ od 1 lipca 2025 r. ambulatoria nie będą mogły już realizować rehabilitacji domowej. Wszystkie rozpoczęte do 30 czerwca 2025 r. świadczenia w takim wypadku będzie można realizować w ramach umowy na fizjoterapię domową lub fizjoterapię domową dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności. Jeśli w danej placówce nie będzie już takiej możliwości, to musi ona wystawić pacjentowi skierowanie na kontynuowanie rehabilitacji domowej.
Do tego jednak momentu, od 1 stycznia 2025 roku, czyli w okresie przejściowym fizjoterapeuci z ambulatorium będą mogli co prawda jeszcze rehabilitować pacjenta w domu, jednakże w okrojonym czasie. Oznacza to, że fizjoterapeuta będzie mógł poświęcić na zabiegi w domu pacjenta nie więcej niż 20 proc. czasu przeznaczonego na świadczenia w ambulatorium. Za świadczenia ponad ten limit NFZ nie zapłaci.
– Przykładowo podmiot X ma zawartą z NFZ umowę na fizjoterapię ambulatoryjną i zatrudnia do jej realizacji 10 fizjoterapeutów. Każdy z nich pracuje 8 godzin dziennie, co daje łącznie 400 godzin tygodniowo, zakładając działalność zakładu przez 5 dni w tygodniu. Jeżeli ten podmiot chciałby w ramach zawartej umowy realizować również świadczenia w warunkach domowych, to może zadeklarować maksymalnie 80 godzin tygodniowo czasu pracy fizjoterapeutów przeznaczonego na rehabilitację w domu pacjenta – wyjaśnia rzecznik prasowy NFZ Paweł Florek.
– W ten sposób oba zakresy świadczeń, fizjoterapia ambulatoryjna i fizjoterapia domowa, zostaną uporządkowane, co otworzy przestrzeń do dalszych zmian, np. w wycenie procedur – podsumowuje rzecznik NFZ.
Równolegle toczą się też prace nad rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji. Zgodnie z zapowiedziami powinno ono wejść w życie najpóźniej w połowie 2025 r. To kolejny element układanki, który ma pomóc oddzielić rehabilitację domową od ambulatoryjnej i wypracować jasne zasady jej udzielania.
Pomimo tego, że w pracach nad rozwiązaniami brali i biorą udział przedstawiciele Krajowej Izby Fizjoterapeutów – organizacji zrzeszającej wszystkich fizjoterapeutów z prawem wykonywania zawodu – a także lekarzy, pracodawców i pacjentów, to nie czują się wcale uspokojeni. Fizjoterapeuci boją się zwolnień i skupienia rehabilitacji w rękach dużych graczy, którzy w tej chwili wykonują „domówki”.
Przychodnie, które świadczą fizjoterapię ambulatoryjną i w jej ramach realizują też „domówkę” muszą posiadać odpowiednie lokale dostosowane dla osób z niepełnosprawnością ruchową oraz sprzęt umożliwiający wykonywanie zabiegów fizykoterapii, kinezyterapii. Mają też obowiązek przyjmować pacjentów przynajmniej przez pięć dni w tygodniu i nie krócej niż 5 godzin dziennie.
Natomiast podmiot, który oferuje tylko fizjoterapię domową musi posiadać przenośny zestaw do elektroterapii oraz biostymulacji laserowej, a pomieszczenie jedynie do przechowywania dokumentacji medycznej, sprzętu, ewentualnie urządzeń do kontaktu z pacjentem (komputer, telefon).
Rehabilitacja domowa – niejednolity obraz
Sprawa jest o tyle skomplikowana, że do domu pacjenta w ramach NFZ przyjeżdża teraz rehabilitant zatrudniony w placówce, która ma podpisaną umowę na fizjoterapię domową (ponad 400 takich podmiotów w kraju) albo na fizjoterapię ambulatoryjną. W tym drugim przypadku rehabilitację domową realizuje ok. 1200 z 2320 ambulatoriów. Około 8 proc. z nich, czyli 101 podmiotów, otrzymało w 2023 roku w sumie 76 proc. środków z refundacji NFZ przeznaczanych na realizację tego świadczenia. To kwota 569 mln zł.
I tutaj dochodzimy do kolejnej kwestii. Wśród tych 1200 podmiotów są takie, które odbyły na przykład tylko jedną wizytę w domu pacjenta, ale jest też około 100 placówek, które głównie realizują je w domu pacjenta, a rehabilitacja domowa stanowi w ich przypadku ponad 90 proc. świadczeń realizowanych w ramach umowy na fizjoterapię ambulatoryjną.
Wiceprezes NFZ Jakub Szulc zauważył na komisji zdrowia poświęconej temu tematowi (26 listopada br.), że udział świadczeń realizowanych przez ambulatorium w domu pacjenta stanowi 23 proc., choć przed 2023 rokiem stanowiła zaledwie 2 proc. Właśnie wtedy „doszło do istotnego rozwarstwienia ceny pomiędzy wartością świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej a fizjoterapii domowej”.
„Te nożyce z dużym prawdopodobieństwem będą się rozwierać, dlatego chcielibyśmy doprowadzić do tego, by fizjoterapia ambulatoryjna faktycznie była ambulatoryjną, a fizjoterapia domowa – domową” – argumentował potrzebę zmian wiceprezes funduszu.
Wycena świadczeń w warunkach domowych udzielanych na podstawie umowy ambulatoryjnej jest wyższa niż stricte domowych. Obecnie ta różnica wynosi średnio 25 zł.
– To sporo, szczególnie gdy przemnożymy tę różnicę przez liczbę pacjentów. Słowem, jest to bardzo opłacalna praktyka, która jednocześnie ogranicza dostęp do fizjoterapii ambulatoryjnej. Są podmioty, które na różnicy w cenie rocznie zyskują miliony złotych refundacji z NFZ. Pewna sieć podmiotów uzyskała z tego tytułu w 2023 r. ok. 5 mln zł. Te środki można byłoby przeznaczyć na fizjoterapię ponad 900 pacjentów w warunkach domowych oraz ok. 5700 w warunkach ambulatoryjnych – argumentuje potrzebę zmian rzecznik funduszu.
Hanna Kowalewska, wiceprezeska Krajowej Rady Fizjoterapeutów zwraca uwagę, że fizjoterapeuci zgadzają się na ujednolicenie stawek za „domówki”. Jednocześnie chcieliby jednak odroczyć wejście w życie zmian z zarządzenia prezesa NFZ.
– Protestujący fizjoterapeuci zgadzają się na obniżenie stawki fizjoterapii domowej w ramach ambulatorium do tej, która obowiązuje stricte w rehabilitacji domowej. My jako KIF ujednolicenie stawek uważamy za zasadne – podkreśliła w rozmowie z Serwisem Zdrowie.
Zdaniem NFZ to nie rozwiąże jednak sprawy, bo ambulatoria, które skupiają się głównie na „domówkach”, przyjmują w ograniczonym stopniu pacjentów stacjonarnie w placówce, a to wydłuża kolejkę na stacjonarne zabiegi. Fundusz wskazuje, że około 257 ambulatoriów (11 proc.), które mają z nim umowę na fizjoterapię ambulatoryjną, wykonuje więcej niż 20 proc. świadczeń w warunkach domowych.
– Skoro są podmioty, które wykonują nawet 99 proc. „domówki”, a mają umowę na fizjoterapię ambulatoryjną, to oczywistym jest, że nie mają już miejsca na pomoc pacjentom w zakresie, na który podpisali umowę z funduszem – zaznacza rzecznik NFZ Paweł Florek.
Kowalewska podkreśla, że są to „skrajne przypadki”, a zmiany wprowadzane przez NFZ nie wypłyną na zwiększenie dostępności pacjentów do zabiegów w ambulatorium. Kolejki zmniejszyłoby zwiększenie kontraktów w ambulatorium.
Równocześnie wskazuje na jeszcze jeden aspekt tej sytuacji. Jeśli pacjent wymagający pilnej fizjoterapii nie otrzyma natychmiast wsparcia, to za chwilę potrzebować będzie bardziej kosztownych procedur medycznych.
– Wykluczenie takich osób z rehabilitacji domowej będzie miało opłakane skutki, bo ich stan zdrowia bardzo szybko się pogorszy, co doprowadzi do konieczności dalszego i bardziej kosztownego specjalistycznego leczenia, a nawet hospitalizacji – ostrzega Kowalewska.
Obecnie pacjentom rehabilitowanym w domu przysługuje – i tak ma pozostać – 80 wizyt w roku, w ciągu jednego dnia nie więcej niż 5 zabiegów. Michał Kłosek, fizjoterapeuta, członek Krajowej Rady Fizjoterapeutów zwraca uwagę na to, że jest to „pewien systemowy niedostatek”.
– Trudno z całą pewnością powiedzieć, czy to dużo czy mało, ponieważ to wynika z analizy indywidualnych potrzeb pacjentów. Wyobraźmy sobie pacjenta leżącego przewlekle, do którego ze średnią częstotliwością co 4–5 dni przyjeżdża fizjoterapeuta i pionizuje go, sadza, prowadzi terapię chodu lub ogólnie zmiany pozycji i transferu. Bez tej terapii poziom uczestnictwa w życiu tego pacjenta będzie znikomy, nie mówiąc już o skutkach ogólnozdrowotnych – twierdzi fizjoterapeuta.
– W uzasadnionych przypadkach limit ten można zwiększyć aplikując o zgodę do dyrektora regionalnego NFZ, ale to dość skomplikowana formuła i byłoby wskazane albo zwiększenie limitu, albo uproszczenie procedury przedłużania świadczenia – podsumowuje Kłosek.
Sposób na zmniejszenie kolejek w ambulatoriach
Wiceprezeska KRF zwraca uwagę, że problem kolejek można rozwiązać jednym pociągnięciem – wprowadzając dodatkowe finansowanie świadczeń w ambulatoriach. Są nadal bardzo nisko wyceniane. Czy NFZ to planuje? – pyta. Jak twierdzi, na posiedzeniu komisji zdrowia nie otrzymuje odpowiedzi.
W rozmowie z Serwisem Zdrowie Kowalewska wyjaśnia, że prostym wyjściem z patowej sytuacji – o co wnioskowała już dawno KIF – byłoby umożliwienie fizjoterapeutom, którzy prowadzą własną praktykę, podpisywanie bezpośrednich kontraktów na rehabilitację w warunkach domowych. W końcu mieliby poczucie, że pracują na swoim. Nie musieliby rezygnować ze swoich pacjentów, bo nie wiadomo, czy ambulatorium, w których są zatrudnieni będzie miało dalej kontrakt z NFZ. Poza tym bezpośrednia umowa z funduszem dawałaby im szansę na większe pieniądze. W tej chwili otrzymują tylko część stawki, którą za to świadczenie dostaje firma.
Aby otworzyć drogę dla bezpośredniego kontraktowania fizjoterapeutów, potrzebna jest jednak zmiana w procedowanym właśnie projekcie rozporządzenia ministra zdrowia. Trzeba by – jak zaznacza wiceprezeska KRF – wykreślić z niego obowiązek zatrudnienia lekarza „w domówkach”, tym bardziej, że porady lekarskie realizowane są obecnie tylko w nielicznych przypadkach.
Zdaniem KIF zmiany z zarządzenia prezesa NFZ powinny być odłożone i wejść wraz z rozporządzeniem ministra zdrowia. Izba wnioskowała o to do funduszu. 10 grudnia br. otrzymała odpowiedź. NFZ wskazał, że „nie widzi podstaw do przedłużenia tego procesu o kolejne 6 miesięcy” oraz powiązania terminu wchodzenia zmian z zarządzenia z rozwiązanymi projektowanymi w rozporządzeniu, które mają umożliwić finansowanie indywidualnych lub grupowych praktyk fizjoterapeutycznych ze środków publicznych. W piśmie do KIF wskazano, że projekt zarządzenia podlegał konsultacjom, a termin wejścia w życie był już przesuwany.
O innym jeszcze rozwiązaniu mówi Monika Dębińska, prezeska Ogólnopolskiego Porozumienia Pracodawców Rehabilitacji. Jej zdaniem warto pomyśleć o wydzieleniu z koszyka świadczeń ambulatoryjnych usługi „fizjoterapia domowa w ambulatorium”, obok funkcjonujących: „fizjoterapii ambulatoryjnej” oraz „fizjoterapii ambulatoryjnej dla pacjentów o znacznym stopniu niepełnosprawności”.
To ukróciłoby nadużycia, o których mówi NFZ. Chodzi o rozliczanie w ambulatorium rehabilitacji domowych (ok. 160 zł za 1,5 h) po wyższej stawce, obowiązującej na zabiegi wykonywane w ambulatorium (180 zł za 1,5 h). Taka praktyka, według funduszu, nie należy do rzadkości.
– NFZ mógłby wyodrębnić usługę, a czyniąc to, mógłby zmienić wartość ceny za punkt. Sprawa zostałaby rozwiązana. Poza tym, jeśli NFZ uważa, że są nadużycia, to powinien to skontrolować. Dlaczego mamy za to ukarać wszystkie ambulatoria? Kolejna kwestia jest taka, że nie wszędzie była możliwość przystępowania do konkursów przez placówki ambulatoryjne – zwraca uwagę Dębińska.
Natomiast podczas komisji zdrowia podsumowała, że „niesprawiedliwe jest ocenianie, że ambulatoria wykorzystywały lukę, którą tak naprawdę sprezentował płatnik”.
Fizjoterapia domowa wymaga regionalizacji świadczeń?
Przedstawiciele środowiska fizjoterapeutów zwracają też uwagę na kolejny aspekt tej złożonej sytuacji – podmioty prowadzące rehabilitację w ramach umowy na fizjoterapię domową („domówki”) „nie mają ograniczenia terytorialnego”. Mogą realizować świadczenia w każdym zakątku Polski. Ambulatoria już takiej możliwości nie mają.
„Regionalizacja w ramach tych świadczeń spowodowałaby, że małe podmioty, które dzisiaj czują się zagrożone, byłyby bronione, bo te duże musiałyby zarejestrować je tam, gdzie NFZ rozpisuje kontrakty” – podsuwa Marcin Trębowicz z Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii.
Jednocześnie zastanawia się, kto realnie prowadzi kontrolę fizjoterapeuty, który realizuje rehabilitację domową, ale zatrudniony jest w placówce oddalonej nawet kilkaset kilometrów od domu pacjenta.
„Z jakiego województwa np. konsultanci w dziedzinie fizjoterapii mają poddać kontroli taką jednostkę – firmę z Katowic, która udziela świadczenia w Małopolsce lub innym województwie?” – stawia pytanie Trębowicz podczas komisji zdrowia.
Wiceprezes NFZ podkreśla jednak, że ogłaszane właśnie konkursy na fizjoterapię domową są ściśle powiązane z obszarem kontraktowania.
„Właśnie o tym mówimy przy tych konkursach, które ogłaszamy, że są one ograniczone do obszaru kontraktowania” – wyjaśnia. Dodaje, że w przypadku ambulatoriów zdarzało się tak na przykład, że pomiot, który posiadał „kontrakt na fizjoterapię ambulatoryjną w województwie łódzkim lub części powiatów, udzielał świadczeń domowych pacjentom w województwie pomorskim, zachodniopomorskim, dolnośląskim itd.”
Monopolizacja rynku rehabilitacji domowej?
Jednak największą obawę rodzi groźba monopolizacji rynku. Słychać ją w środowisku fizjoterapeutów. Obecna też była w czasie komisji zdrowia. Jak zauważył w czasie jej posiedzenia Janusz Cieszyński (PiS), rehabilitacja domowa stała się naprawdę dochodowym świadczeniem. Poseł podał przykład jednego z podmiotów kontraktującego rehabilitację domową, który osiągnął przychód powyżej 100 mln zł.
„Czy nie dojdzie do sytuacji, w której wybrana grupa firm przejmie kontrakty, fizjoterapeutów i zyski?” – pytał Cieszyński.
Na rehabilitację domową w ramach umów na fizjoterapię domową zakontraktowanych jest w Polsce 400 podmiotów, ale „25 proc. wszystkich kontraktów realizuje jedna firma” – przypomina wiceprezeska KIF.
Wiceprezes NFZ Jakub Szulc stwierdził, że NFZ nie da gwarancji, że nie dojdzie do koncentracji rynku. Zapewnił jednocześnie, że wspierani będą świadczeniodawcy lokalni, udzielających świadczeń rehabilitacji domowej w ramach umów na fizjoterapią ambulatoryjną na danym terenie – w postępowaniu konkursowym mogą otrzymać dodatkowe punkty.
Ogólnopolskie Porozumienie Pracodawców Rehabilitacji wskazuje jednak, że podmioty, które do tej pory nie prowadziły rehabilitacji domowej, nie otrzymają ich i faktycznie „pozostaniemy przy jedynie 400 podmiotach realizujących”. Taka sytuacja – ich zdaniem – marnuje kadrę. Spodziewają się, że pracę straci 20 tys. fizjoterapeutów.
– Nie wiem, skąd te liczby – zastanawia się rzecznik prasowy NFZ. Wskazuje, że w Polsce zakontraktowanych na NFZ jest łącznie ponad 30 tys. fizjoterapeutów. Zatem podawane szacunki są mało realne. Poza tym rynek nie zna próżni i zareaguje elastycznie, zwłaszcza, że zmiany będą wprowadzane dwuetapowo – podsumowuje.
Fizjoterapeuta Michał Kłosek również nie widzi groźby tak dużych zwolnień.
– Moim zdaniem tak się nie stanie, a głos niepokoju to przede wszystkim głos pracodawców. Możliwe są pewne problemy na początku, ale osobiście wydłużyłbym okres przejściowy i zapewnił więcej czasu na kontraktowanie oraz umożliwił zawieranie kontraktów indywidualnym praktykom – sugeruje.
– Nie ma zagrożenia, że nowi pacjenci nie zostaną objęci rehabilitacją domową. W niektórych przypadkach czas oczekiwania może się wydłużyć, ale jeśli pacjent jest uprawniony do rehabilitacji domowej, to ją otrzyma – uspokaja.
Rehabilitacja domowa – dla kogo?
Rehabilitacja domowa przysługuje jedynie osobie, która w wyniku np. postępującej choroby czy urazu nie może poruszać się samodzielnie. Chodzi m.in. o pacjentów z porażeniem wielokończynowym, po udarze, z chorobą Parkinsona, guzami mózgu czy rdzeniowym zanikiem mięśni albo po zabiegu endoprotezoplastyki stawu.
W większości, co zrozumiałe, z takiej formy rehabilitacji korzystają osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (ZSN), choć – jak zaznacza rzecznik NFZ – samo posiadanie orzeczenia nie jest podstawą do zakwalifikowania do usprawniania w ramach fizjoterapii domowej.
– Są bowiem pacjenci ze znacznym stopniem niepełnosprawności, którzy poruszają się samodzielnie i mogą korzystać z rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych – zwraca uwagę Paweł Florek. Dodaje, że od kilku lat NFZ płaci za każdego takiego pacjenta.
Z danych NFZ wynika, że łącznie od stycznia do października 2024 roku z rehabilitacji domowej skorzystało 198 tys. pacjentów, z czego 80 proc. stanowią pacjenci ze znacznym stopniem niepełnosprawności. 102 tys. osób otrzymało pomoc w tej formie w ramach umów na fizjoterapię domową i 102 tys. osób w ramach umów na fizjoterapię ambulatoryjną.(Czasami pacjent korzysta z rehabilitacji w ambulatorium i "domówce").
Dla pacjenta nie ma to większego znaczenia – najistotniejsze jest, by jak najszybciej rozpoczął rehabilitację. Przysługuje mu 80 wizyt w roku, w ciągu jednego dnia nie więcej niż 5 zabiegów. Te limity się nie zmienią, ale część firmy realizujących rehabilitację domową nie będzie już tego robić, jeśli nie wygra postępowania konkursowego.
NFZ ogłosił 32 postępowania w ramach fizjoterapii domowej.
„Nie ma sytuacji takiej, że zgłasza nam się jeden podmiot do kontraktowania. Konkursy są otwarte, a kryteria takie same” – zaznaczył wiceprezes funduszu Jakub Szulc podczas komisji zdrowia.
Jednoczenie wiceminister zdrowia Jerzy Szafranowicz zapewnił, że zmiany są konsultowane z firmami zajmującymi się fizjoterapią, z fizjoterapeutami, związkami zawodowymi i samorządem zawodowym fizjoterapeutów.
„Rzeczywiście jedną z wątpliwości jest konkurs ofert i kryteria wprowadzone w przyszłości w oddziałach wojewódzkich NFZ” – przyznał.
* Krajowa Izba Fizjoterapeutów (samorząd zawodowy) zrzesza wszystkich fizjoterapeutów z prawem wykonywania zawodu (w stopniu magistra, licencjata, technika). To ponad 80 tys. Wykonują praktykę w placówkach związanych umową NFZ lub poza systemem świadczeń gwarantowanych. Fizjoterapeuci mogą być również członkami działających w Polsce organizacji zawodowych: Stowarzyszenia Fizjoterapii Polska (SFP), Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii (PTF) czy Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Fizjoterapii.Od października br. działa również Ogólnopolskie Porozumienie Pracodawców Rehabilitacji, które poparło protesty fizjoterapeutów.
