Choroby rzadkie, czyli każde życie jest bezcenne
Panel „Priorytety w ochronie zdrowia dla chorób rzadkich na rok 2024” na kongresie „Priorytety w Ochronie Zdrowia 2024” poświęcony był m.in. przełomowi w leczeniu ASMD - niedoboru kwaśnej sfingomielinazy. Mówiono także o funduszu medycznym, trudnościach w diagnostyce chorób rzadkich oraz kłopotach systemowych związanych z ich leczeniem.
Szacuje się, że choroba spichrzeniowa ASMD (ang. acid sphingomyelinase deficiency) występuje z częstością ok. 1 na 200 000 żywych urodzeń. Enzymatyczna terapia zastępcza w postaci olipudazy alfa, która dostarcza brakującego enzymu i odpowiada za rozkład nagromadzonej sfingomieliny, znalazła się w ubiegłym roku na liście leków rekomendowanych przez AOTMiT w wykazie TLI, ale aktualnie polscy pacjenci nie mają do niej dostępu.
Zdaniem obecnego na panelu dr hab. n. med. Patryka Lipińskiego jest to pierwsza, jedyna i co najważniejsze skuteczna terapia zatwierdzona do leczenia tej choroby.
„Badania kliniczne wybitnie pokazały skuteczność tej terapii w zakresie zmniejszenia objętości śledziony i wątroby, zwiększenia (normalizacji) liczby płytek krwi oraz poprawy zdolności dyfuzyjnej płuc” - tłumaczy dr hab. Patryk Lipiński.
Ekspert wyjaśnił także patomechanizm choroby. W organizmie chorego występuje niedobór enzymu lizosomalnego - sfingomielinazy. To powoduje spichrzanie, czyli gromadzenie nierozłożonej sfingomieliny w makrofagach układu siateczkowo-śródbłonkowego i makrofagach płucnych, nacieczenie szpiku kostnego i uszkodzenia hepatocytów (komórek wątrobowych). U większości pacjentów z ASMD występuje znaczne powiększenie śledziony i wątroby. Z uwagi na nacieczenie szpiku kostnego pacjenci mogą mieć zmniejszoną liczbę płytek krwi. Z kolei gromadzenie się sfingomieliny w pęcherzykach płucnych i ścianie oskrzeli może prowadzić do ograniczenia pojemności płuc i upośledzenia wymiany gazowej. Mimo że u większości pacjentów z ASMD występują radiologiczne cechy choroby śródmiąższowej płuc, klinicznie może objawiać się dopiero w wieku dorosłym.
Dr hab. Patryk Lipiński wytłumaczył również, że wyróżnia się trzy typy, tj. postaci kliniczne ASMD.
„Postać wczesna charakteryzuje się ciężkim przebiegiem z wybitną neurodegeneracją. Dzieci umierają przed ukończeniem 2.-3. roku życia. Wyróżnia się także postać przewlekłą trzewną (zwaną także chorobą Niemanna i Picka typu B) oraz przewlekłą nerwowo-trzewną (zwaną także choroba Niemanna i Picka typu A/B). Postać przewlekła trzewna charakteryzuje się wolną progresją zajęcia narządów wewnętrznych i brakiem objawów ze strony układu nerwowego. Postać przewlekła nerwowo-trzewna (ASMD typu A/B) stanowi fenotyp pośredni, w którym wolniej postępuje zajęcie ośrodkowego układu nerwowego niż w typie niemowlęcym” - mówi ekspert. „Enzymatyczna terapia zastępcza polega na substytucji brakującego enzymu. Olipudaza alfa jest wskazana w leczeniu objawów ASMD typu B oraz A/B niezwiązanych z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ enzym nie przenika bariery krew-mózg, tym samym nie ma wpływu na objawy neurologiczne” - dodaje.
Do chwili obecnej leczenie pacjentów z ASMD opierało się na leczeniu zachowawczym. W 2022 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziły do stosowania w leczeniu ASMD typu A/B i B olipudazę alfa. Co ważne, FDA nadało temu lekowi status terapii przełomowej.
Szacuje się, że obecnie w Polsce zdiagnozowanych jest ok. 25 chorych, przy czym niezwłocznego wdrożenia leczenia wymaga kilkunastu pacjentów, u których choroba manifestuje się znacznym powiększeniem śledziony i wątroby.
Panelista dr hab. n. med. Zbigniew Żuber, przewodniczący Rady Ekspertów ds. Chorób Rzadkich Medycznej Racji Stanu, podkreśla, że na temat chorób rzadkich należy edukować lekarzy wszelkich stopni referencyjnych. Chory trafia bowiem najpierw do lekarza rodzinnego. W chorobach rzadkich trzeba też inaczej podejść do badań klinicznych. Niekiedy jest ledwie 100 pacjentów, badania muszą mieć wymiar światowy, żeby zgromadzić odpowiednią populację. Także nie powinna być ograniczona celowana diagnostyka genetyczna.
Z kolei dr Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes HTA Consulting, podkreśla, że pomimo wielu głosów krytycznych pod adresem Funduszu Medycznego, przyspieszył on procesy wdrażania cząstek leczących choroby rzadkie. Niemniej wymaga gruntownej naprawy.
Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, zwraca uwagę, że w Polsce potencjał leczenia chorób rzadkich zwiększa się z roku na rok. Tylko w ubiegłym roku dostępne stały się 43 terapie. Jego zdaniem Fundusz Medyczny z pewnością wymaga przemyślenia. Oczkowski obiecuje, że zwiększać się będzie pula nowych technologii dostępnych w chorobach rzadkich. Musi też być bardziej rygorystyczna ocena skuteczności programów lekowych. Jest np. taki, że leczenie jednego pacjenta kosztuje 70 mln zł. Panelista wskazuje też, że konieczne jest zapewnienie dowozu leków do domów pacjentów z chorobami rzadkimi.
Choroby rzadkie jak tętent kopyt zebry
Nie powinno się lekceważyć żadnych nietypowych objawów choroby. Lekarze nie mogą zapominać, że może trafić do nich pacjent z chorobą rzadką. To jak w powiedzeniu o tym, że kiedy słyszysz tętent kopyt, myślisz że to konie, a nie zebry. Choroby rzadkie jednak się zdarzają, trzeba być na to wyczulonym i kierować pacjenta na badania genetyczne - podkreśla prof. Anna Latos-Bieleńska, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich.
Przemysław Marszałek, sekretarz MukoKoalicji, rodzic dziecka z mukowiscydozą, zastanawia się, dlaczego, skoro EMA dopuściła jakiś lek, w Polsce przechodzi on powtórną weryfikację.
Z kolei prof. Alicja Chybicka, hematoonkolog, która przewodniczy m.in. parlamentarnemu zespołowi ds. chorób rzadkich, uważa, że trzeba poprawić plan dla chorób rzadkich. On co prawda formalnie nie obowiązuje, ale jest w nim wiele cennych zapisów. Podobnie z działaniem Funduszu Medycznego, którego założenia zdaniem prof. Chybickiej były fantastyczne, a którego potencjał nie jest w pełni wykorzystywany. Prelegenci zgodnie przyznali, że na listach TLI powinno być więcej terapii ukierunkowanych na choroby rzadkie. Tylko tak założenia Funduszu Medycznego będą realizowane.
„Nie ma nic ważniejszego niż ludzkie życie. Dlatego trzeba poszerzyć diagnostykę genetyczną chorób rzadkich. Nie ma ani jednego ośrodka, który obejmowałby 8 tys. chorych na choroby rzadkie. Powinno powstać centrum chorób rzadkich. Ono grupowałoby chorych i rozsyłało do odpowiednich ośrodków specjalistycznych” - wylicza prof. Alicja Chybicka.
Jej zdaniem hematoonkologia to dobry benchmark dla chorób rzadkich. Nowy rząd zaś jest gwarantem, że współpraca z UE będzie łatwiejsza.
Beata Igielska, zdrowie.pap.pl
