Malaria – gotowi do diagnozy i leczenia?
Osoby wracające z tropików i mające objawy chorobowe powinny być prowadzone przez ośrodki kliniczne. Malaria to pierwsza choroba, która powinna przyjść lekarzowi do głowy, gdy pacjent wraca z Afryki. Na dzień dobry powinno się wykonać diagnostykę potwierdzającą lub wykluczającą tę chorobę – twierdzi prof. Krzysztof Korzeniewski, specjalista medycyny morskiej i tropikalnej, epidemiologii, dermatologii i wenerologii.
W jednej z prac dotyczących epidemiologii malarii przeczytałam, że jest to „choroba uznawana za w pełni wyleczalną, pod warunkiem podjęcia właściwego leczenia w jak najkrótszym czasie od wystąpienia objawów”. To prawda?
Tak. Kluczem do wyleczenia pacjenta chorującego na malarię jest szybkie podjęcie diagnostyki i leczenia, gdyż w przypadku chorób pasożytniczych krwi – a tutaj o taką chorobę właśnie chodzi – istotne jest to, by zatrzymać parazytemię, czyli proces atakowania krwinek czerwonych. Jeśli uchwycimy parazytemię na początku rozwoju choroby, gdy zaatakowanych jest 1–2 proc. krwinek czerwonych, to prawdopodobieństwo, że sobie poradzimy z procesem chorobowym, jest bardzo duże – pod warunkiem oczywiście, że pacjent ma sprawnie funkcjonujący układ immunologiczny.
Warto też przypomnieć, że malaria to choroba pasożytnicza uznawana za „królową” chorób tropikalnych. Rocznie zapada na nią ponad 200 mln osób, a ponad 600 tys. umiera (95 proc. w Afryce). W ostatnich dwóch latach coraz większy niepokój epidemiologów budzi denga. Chodzi tutaj o spektakularny przyrost liczby chorych – przed pandemią były to 3 mln osób, podczas gdy w 2024 roku odnotowano już 14 mln przypadków dengi na świecie. W przypadku malarii zachorowania pozostają na w miarę stabilnym poziomie. WHO próbuje otrąbić sukces, wskazując na kolejne kraje, które przestają być endemicznym regionem występowania choroby. By było to możliwe, przez kolejne trzy lata nie może być zarejestrowany żaden lokalny przypadek. Takim krajem są na przykład Chiny, pomimo ogromnej liczby mieszkańców – ponad 1,4 mld. Czy rzeczywiście na południu Chin, bliżej strefy tropikalnej, w prowincji Yunnan nie ma przypadków malarii, trudno stwierdzić. Takie jest stanowisko WHO.
Polska nie jest co prawda krajem endemicznego występowania malarii, ale w tym roku na tę chorobę zmarło dwóch mężczyzn, którzy wrócili z Afryki. U jednego z nich, jak twierdzą media, „lekarze bez wykonania odpowiednich badań wykluczyli malarię”. Trudno zdiagnozować tę chorobę? Jakie objawy na nią wskazują, jakie testy powinien zlecić lekarz?
Tutaj trzeba się zatrzymać i nakreślić tło, wrócić do 4 sierpnia 2017 roku. W siedzibie Polskiej Agencji Prasowej odbywa się spotkanie z trzema kluczowymi w ochronie zdrowia osobami: ministrem zdrowia, zastępcą Głównego Inspektora Sanitarnego oraz krajowym konsultantem w dziedzinie chorób zakaźnych. Zabrakło na tej konferencji co najmniej jednej z trzech kluczowych osób, które powinny zostać tam zaproszone: krajowego konsultanta w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej, dyrektora Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej lub prezesa Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży.
Ale wracając do spotkania. Nie było ono przypadkowe. W kraju panowało poruszenie – w 2016 roku w Rio de Janeiro odbywała się olimpiada. W tamtym czasie w Ameryce Południowej panowała zika – choroba, której dramatycznym skutkiem zakażenia może być mikrocefalia u dzieci urodzonych przez zakażone wirusem kobiety ciężarne. Pokłosiem niepokojów potęgowanych przez środki masowego przekazu w Polsce była właśnie ta konferencja i wtedy zamiast przedstawić, jak wygląda rzeczywisty nadzór epidemiologiczny nad chorobami tropikalnymi zawlekanymi do Polski, ówczesny minister zdrowia dr Konstanty Radziwiłł publicznie ogłosił: „Polska służba zdrowia jest dobrze przygotowana do rozpoznawania i leczenia chorób tropikalnych. Mamy w kraju wystarczającą liczbę poradni chorób zakaźnych i tropikalnych”. Dalej zapewnił, że w Polsce zarejestrowanych jest 98 poradni chorób tropikalnych, w tym pięć poradni tropikalnych dla dzieci. Jeżeli dziennikarze otrzymują informację, że w naszym kraju mamy tyle poradni, które sobie poradzą z diagnostyką i leczeniem chorób zawlekanych z tropików, to wszyscy rozchodzą się do domu uspokojeni…
I teraz przechodzimy do 2025 roku, kiedy mamy wzmożony międzynarodowy ruch podróżnych, który nawet Antarktydy nie omija. Siódmy kontynent odnotowuje najwyższy przyrost liczby podróżnych w ostatnich trzech dekadach. W latach 2023–2024 Półwysep Antarktyczny odwiedziło 122 tys. osób. Włazimy już z butami wszędzie. Nie ma miejsc, do których nie dotarłby człowiek, dlatego nie łudźmy się, że nie będziemy zawlekać chorób.
Polacy wyjeżdżają masowo w tropiki. Jednym z popularnych regionów jest Afryka Wschodnia, a malaria właśnie dotyczy Czarnego Lądu. Szacuje się, że nawet 95 proc. przypadków zachorowań i zgonów odnotowuje się na tym kontynencie. Dlatego logiczne jest, że jeżeli ktoś wylatuje do Afryki Subsaharyjskiej, to musi przyjmować chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną, bo inaczej naraża się na ryzyko choroby, a nawet śmierć.
Te przypadki, o których usłyszeliśmy, to dramat, w moim przekonaniu to również pokłosie przekazu z sierpnia 2017 roku, który dotarł do opinii publicznej. Gdzie te 98 poradni chorób tropikalnych?
Te osoby zmarły również dlatego, że nie były przygotowane pod kątem profilaktyki zdrowotnej do wyjazdu w tropiki. Być może w gabinecie lekarza rodzinnego i nie otrzymały informacji o tym, że malaria występuje na Zanzibarze. Nie przyjmowały chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Możemy teraz przerzucać się odpowiedzialnością. Potem, kiedy ci ludzie wrócili do kraju, to drugim dramatem jest to, że pewnie już z gorączką i innymi objawami chorobowymi trafili do lekarza i nie zostali skierowani do placówek zajmujących się stricte medycyną tropikalną, jak chociażby do Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, tylko do najbliższych szpitali. Jeden pacjent zmarł w Tychach, drugi w Lesznie. Dlaczego pacjenci nie są diagnozowani i leczeni w ośrodkach medycznych zajmujących się medycyną tropikalną?
Zna pan odpowiedź?
Jeżeli opowiada się, że mamy tyle ośrodków zajmujących się medycyną tropikalną, to najpierw dziennikarze, a potem naród uwierzył, że jesteśmy doskonali w diagnostyce i leczeniu chorób tropikalnych.
Rodzina zmarłego pacjenta twierdzi, że pomimo tego, że od razu poinformowała personel medyczny o wakacjach syna na Zanzibarze, nie wykonano testu.
Sprawa jest mocno nagłośniona i słusznie. Z jednej strony to dramat człowieka, który nie był przygotowany do wyjazdu do Afryki, bo gdyby brał chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną, żyłby do dzisiaj. Druga kwestia – placówki w Polsce nie są przygotowane do diagnozowania i leczenia chorób tropikalnych.
Co zrobić, by czuć się bezpiecznie, planując wakacje w tropikach?
Od 16 lat prowadzę stronę poświęconą medycynie podróży (www.medycynatropikalna.pl). Spędziłem wiele miesięcy nad jej budowaniem i aktualizacją, by ułatwić ludziom dostęp do wiedzy. I jeżeli Kowalski wylatuje do Afryki, to może wejść na tę stronę, gdzie znajdzie informacje, że jeżeli leci do Tanzanii, to musi zastosować chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną. Poza tym od 2012 roku piszę informatory dla pacjentów i książki dla lekarzy, którzy mają się nauczyć, jak postępować z pacjentem, który wyjeżdża w tropiki, by nie opowiadali im kocopołów. Trzecia rzecz, nad którą pracuję od 2019 roku, to Krajowa Sieć Ośrodków Medycyny Podróży (KSOMP). Stworzyłem platformę ponad 100 ośrodków (pod patronatem Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży, którego od sześciu lat jestem prezesem), by pacjenci udawali się po poradę do ośrodków medycyny podróży, do lekarzy, którzy mają pojęcie, co to jest medycyna podróży i medycyna tropikalna.
Tylko z punktu widzenia pacjenta to niezwykle trudne, by zweryfikować zalecenia, diagnozę, nie mówiąc o terapii.
Standardem, który został pogrzebany na starcie, jest to, że jeżeli pacjent wraca z rejonów endemicznego występowania chorób tropikalnych i jest pacjentem gorączkującym, wykonuje się testy w kierunku najczęstszych chorób endemicznie występujących na danym terenie. Malaria jest chorobą absolutnie numer jeden. To pierwsza choroba, która powinna przyjść lekarzowi do głowy, szczególnie gdy pacjent wraca z Afryki. Na dzień dobry powinno się zlecić badanie diagnostyczne.
Czy lekarz rodzinny może zlecić takie badanie?
Oczywiście, że może. Ale jeżeli występują objawy chorobowe i pacjent idzie do lekarza rodzinnego, który w tej materii nie jest zorientowany, to powinien odesłać pacjenta - tak szybko, jak to możliwe - do jednego z klinicznych oddziałów medycyny tropikalnej znajdujących się w dużych ośrodkach akademickich. Coraz więcej lekarzy rodzinnych oraz lekarzy innych specjalności bierze udział w konferencjach naukowo-szkoleniowych poświęconych medycynie tropikalnej i podróży. Co roku w kwietniu Polskie Towarzystwo Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży organizuje konferencję „Medycyna podróży w praktyce lekarskiej”. Najbliższa odbywa się 25–27 kwietnia w Gdyni. W tym roku rozpoczynamy konferencję w Światowym Dniu Malarii. Cały panel będzie dotyczył tej choroby. Trzy lata poświęciłem na prowadzenie badań wśród miejscowej ludności w Tanzanii kontynentalnej i na Zanzibarze. Wyszło czarno na białym, że transmisja malarii w tym regionie Afryki występuje i podróżni z krajów rozwiniętych powinni bezwzględnie stosować profilaktycznie lek przeciwmalaryczny.
Może trudno malarię rozpoznać, bo czasem jej objawy występują po wielu miesiącach od ukłucia komara w tropikach?
Malaria jest problematyczną jednostką chorobową, nie jest jednorodna. U człowieka może dojść do zarażenia pięcioma gatunkami zarodźca malarii. Najczęstszy (i najgroźniejszy) to Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty), który zazwyczaj daje najbardziej spektakularne objawy i najczęściej może być przyczyną zgonu, ale mamy również cztery inne, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, P. malariae oraz P. knowlesi (ten ostatni występuje tylko w Azji Południowo-Wschodniej). P. vivax i P. ovale mają odmienny cykl rozwojowy. To kwestia przetrwałych form rozwojowych zarodźca malarii w komórkach wątrobowych, które funkcjonują w postaci utajonej w organizmie i mogą doprowadzić do rzutu choroby nawet po kilku latach. Tutaj sprawa nie jest taka prosta. To może być kilka tygodni po przyjeździe z regionu endemicznego występowania malarii, ale też kilku miesięcy czy lat.
W gabinetach lekarskich wciąż umyka pytanie: „czy byli państwo w ciągu ostatnich tygodni czy miesięcy w odmiennych warunkach klimatycznych lub sanitarnych?
To jest kanon, baza. Uczulam na to lekarzy, których szkolimy i egzaminujemy. To tak naprawdę najważniejsze pytanie w medycynie podróży! Kiedy mamy niespecyficzne objawy choroby u jakiegokolwiek pacjenta w Polsce, gdy obraz jest niejednoznaczny, to pytanie o pobyt w strefie klimatu gorącego powinno się pojawić. W tej chwili już setki tysięcy Polaków podróżuje po świecie. W środowisku mamy też travelbrytów – celebrytów podróżowania. Jeżdżą po świecie, są sprzedawcami swojego wizerunku i prezentują z selfie „z koniem i ze słoniem”, a za tym często idzie przekaz, że jest bezpiecznie, nic się nie dzieje, żaden komar mnie nie ukłuł. To mnie na początku śmieszyło, teraz przeraża. Ludzie bardziej ufają celebrytom w mediach społecznościowych niż kompetentnym specjalistom. Jeżeli będziemy słuchać influencerów i kolejna rodzina wyleci do Afryki i z takich przekazów będzie czerpała wiedzę na temat profilaktyki zdrowotnej, to nie zawrócimy kijem Wisły.
Jeżeli już uda się szybko przypadek malarii zdiagnozować, to co z terapią? Jesteśmy przygotowani?
Tutaj rozgrzebujemy temat, jest niewiele ośrodków, które mają interwencyjne zapasy leków przeciwmalarycznych. Akurat jeśli chodzi o malarię, to lekiem pierwszego rzutu jest artesunat, który nie leży na półkach aptecznych w Polsce. Trzeba go zamawiać na import docelowy albo korzystać z placówek, które de facto mogą podzielić się swoim zapasem. Ale takich ośrodków jest niewiele w Polsce. Kiedyś była Gdynia i Poznań. Teraz to się bardziej zdywersyfikowało i mamy kliniki przyjmujące przypadki chorób tropikalnych w Warszawie, we Wrocławiu, w Krakowie. Musimy skupić się na poprawie edukacji zdrowotnej, monitorowaniu epidemiologicznym i musi pojawić się przekaz płynący z GIS, że osoby wracające z tropików z objawami chorobowymi powinny być leczone w ośrodkach klinicznych. Tylko jak to zrobić, by lekarz niespecjalizujący się w tych chorobach pokierował odpowiednio pacjenta?
