Rosnące endoprotezy zamiast amputacji
Kiedyś nowotwór kości u dziecka oznaczał najczęściej amputację, dziś można im zaproponować endoprotezy rosnące, które wydłużają się wraz ze wzrostem dziecka. „Dzięki postępowi technologicznemu, ale także dzięki postępowi naszej wiedzy i umiejętności zaopatrujemy coraz młodsze dzieci, przekraczamy granice, które jeszcze dla naszych nauczycieli były niewyobrażalne” - mówi dr Bartosz Pachuta, specjalista ortopedii i traumatologii w Instytucie Matki i Dziecka.
Jakie objawy narządu ruchu mogą świadczyć o poważnych problemach u dzieci?
- Dolegliwości bólowe u dzieci występują dość powszechnie, ale oczywiście mają one różny przebieg. Najczęstsze są bóle nasilające się po aktywności fizycznej. Budzą zrozumiały niepokój, nawet jeśli łagodnieją po zaprzestaniu wysiłku czy podaniu leków przeciwbólowych. Jeśli jest to ból interwałowy, który występuje z przerwami - czyli mamy okres bólowy, potem kilka dni czy kilka tygodni przerwy – prawdopodobnie mamy do czynienia z innym, łagodniejszym schorzeniem. Inne dolegliwości, z którymi zaniepokojeni rodzice zgłaszają się do specjalisty to ból, który wybudza dziecko ze snu w nocy. Najczęściej ustępuje po zastosowaniu leku przeciwbólowego lub też po uspokojeniu dziecka. Takie sytuacje mylnie nazywane są bólami wzrostowymi - dzisiaj wiemy, że są to bóle przeciążeniowe.
Kiedy więc powinniśmy się zaniepokoić?
Alertem, zarówno dla rodziców jak i dla lekarza (i tak najczęściej się dzieje) jest ich ciągły charakter.
Innym niepokojącym objawem jest zaburzenie zarysu okolicy jakiegoś stawu, gdy pojawia się obrzęk, uwypuklenie, coś co niepokoi, co zaburza symetrię. Gdy widać, że jedna kończyna wyraźnie różni się od drugiej.
Rak w dzieciństwie – widmo problemów przez całe życie
Osoby, które w dzieciństwie przeszły przez nowotwór, są bardziej zagrożone poważnymi problemami zdrowotnymi i mają większe ryzyko zgonu jeszcze dekady po chorobie. Potrzebują więc odpowiedniego medycznego nadzoru. Do pewnego stopnia mogą też same sobie pomagać odpowiednim stylem życia.
I trzeci, najrzadszy, ale bardzo niekorzystny objaw to złamanie niskoenergetyczne, czyli gdy dochodzi do niego w sposób nieadekwatny do okoliczności, np. dziecko doznaje złamania spacerując czy wstając z łóżka. Mamy wtedy do czynienia z tak zwanym urazem niskoenergetycznym.
U jak wielu dzieci ból kończyny oznacza coś poważniejszego?
W Polsce pierwotnych zachorowań na raka mięsaki kości jest niewiele, około 50-70 rocznie. Obecnie te statystyki uległy zaburzeniu, ponieważ trafia do nas dużo dzieci z Ukrainy.
Jakie mamy możliwości leczenia tych dzieci? Samo protezowanie, to nie nic nowego, ale w Instytucie macie już bardzo nowoczesne metody leczenia...
Faktycznie zastosowanie protez poresekcyjnych nie jest niczym nowym. Pierwsze endoprotezy zostały wymyślone skonstruowane i szybko wprowadzone do użytku już ponad 3 dekady temu. Potem stopniowo udoskonalono techniki ich zastosowania. Obecnie możemy rekonstruować kończyny nawet u najmłodszych dzieci za pomocą endoprotez rosnących. W pierwszej generacji tych protez wydłużenie generowaliśmy poprzez zastosowanie prostego mechanizmu zamka lub śruby, której obrót powodował wydłużenie. Niestety wiązało się to z dużym dyskomfortem dla pacjenta oraz z koniecznością zabiegu operacyjnego. Dziś dysponujemy implantami nieinwazyjnymi, których wydłużenie może być realizowane bez konieczności zabiegu operacyjnego i co ważne - bez dolegliwości bólowych. Takie wydłużenia realizujemy w sposób płynny, w zależności od tego jak szybko dziecko przyrasta. Zmienił się już nie tylko mechanizm wydłużania, ale pojawiły się nowe możliwości – np. zamawianie implantów 3 D obecnie istnieje możliwość stosowania implantów spersonalizowanych-wykonanych w technologii 3D.
Endoprotezy – od cementu po druk 3D i sensory
Endoprotezy to jedno z najważniejszych osiągnięć współczesnej medycyny, łączące w sobie najnowsze zdobycze chirurgii oraz inżynierii biomedycznej, czerpiące też z technologii kosmicznych. Stałe implanty wszczepiane do wnętrza ciała mogą zastąpić nie tylko uszkodzone stawy lub kości, ale nawet zniszczoną chorobą krtań czy drogi żółciowe
Co to oznacza?
Że można je produkowanych dla konkretnego pacjenta, w dodatku także dla młodszych dzieci, których objętości ciała są naprawdę niewielkie. Dzięki postępowi technologicznemu, ale także dzięki postępowi naszej wiedzy i umiejętności zaopatrujemy coraz młodsze dzieci, przekraczamy granice, które jeszcze dla naszych nauczycieli były niewyobrażalne. W ten sposób zaopatrzyliśmy już sporą grupę najmłodszych pacjentów, którzy mieli rozpoznaną chorobę nowotworową w okresie pierwszego i drugiego roku życia.
Wcześniej w jakim wieku możliwe było endoprotezowanie?
Jeszcze całkiem niedawno do takiego zabiegu mogliśmy zakwalifikować cztero, pięcio, sześciolatki i to było dla nas bardzo duże wyzwanie. A przecież onkologiczne choroby kości zdarzają się też u dwulatków i młodszych dzieci. Na szczęście odsetek naszych pacjentów w tym wieku nie jest duży, niemniej jednak zdarza się. Teraz nie musimy już wykonywać zabiegu okaleczającego lub rekonstrukcyjnego, którego efektem i tak będzie proteza zewnętrzna i oszpecenie, lecz możemy zaproponować choremu zabieg rekonstrukcyjny z zachowaniem kończyny. Najmłodszym dziecko na świecie, które zostało zoperowane z użyciem endprotezy poresekcyjnej, jeszcze zanim my się tym zajęliśmy był dwulatek zoperowany w Stanach Zjednoczonych. Teraz my mamy czworo dzieci zoperowanych poniżej drugiego roku życia – najmłodsze, po rozpoznaniu nowotworu złośliwego w wieku 8 miesięcy, zoperowaliśmy, gdy miało 12 miesięcy.
Na jak długo wystarcza taka endoproteza?
To dobre pytanie, bo trudno sobie wyobrazić, że endoproteza którą wszczepiamy dwulatkowi będzie funkcjonalna u dziesięciolatka. Wszystko zależy oczywiście od okolicy, którą rekonstruujemy, niemniej jednak z reguły po okresie około 3 lat musimy przeprowadzić zabieg rewizyjny z zamianą wymianą implantu na większy. Oczywiście im większy implant wszczepiamy, tym większe mamy możliwości bezinwazyjnego wydłużania, wystarcza bowiem na dłużej. Czyli im starszy jest pacjent, tym mniej takich zabiegów będzie musiał przejść.
W przypadku jakich nowotworów można zaproponować wszczepienie rosnącej endoprotezy?
Najczęstszą lokalizacją pierwotnych nowotworów kości dzieci i młodzieży jest okolica przykolanowa, czyli dalszy odcinek kości udowej lub bliższy odcinek kości piszczelowej. Rosnące implanty stosowaliśmy także w kości ramiennej, w oraz rekonstrukcji kości łokciowej.
A którzy pacjenci z nowotworami kości nie mogą z takiego rozwiązania skorzystać?
Rekonstruujemy pacjentów z lokalizacją nowotworu w zakresie kości długich, a więc protez rosnących nie stosuje się u pacjentów z nowotworem miednicy oraz w przypadku guzów rozpoznanych w lokalizacji osiowej, czyli w obrębie kręgosłupa. U pacjentów z nowotworami w obrębie centralnej części kości czyli w trzonie np. kości udowej czy piszczelowej i wtedy dużo lepszym rozwiązaniem, pod każdym względem, jest rekonstrukcja nie z użyciem endoprotezy poresekcyjnej, ale z użyciem przeszczepu unaczynionego. Czyli pobieramy kość z innej okolicy ciała, najczęściej z kości strzałkowej drugiej nóżki, przenosimy ją do chorej nogi i podłączamy do krwiobiegu, żeby się przebudowała i odtworzyła fragment, który resetujemy resekujemy. Natomiast przy lokalizacji guza w sąsiedztwie stawu w kolanie, kiedy musimy myśleć także o zachowaniu jego ruchomości stawu, sięgamy wtedy po endoprotezę , a w przypadku młodszych dzieci - po endoprotezę rosnącą.
I co ważne są to zabiegi w całości refundowane - pacjent i jego rodzina nie ponoszą żadnych kosztów związanych z endoprotezą i ewentualnymi zabiegami rewizyjnymi.
Co po wszczepieniu endoprotezy?
Zabieg operacyjny jest tylko jednym z elementów całego procesu leczenia. Najczęściej najpierw wprowadzamy leczenie chemiczne, potem przeprowadzamy operację, po zabiegu znowu leczenie chemiczne czasem radioterapię. W czasie całego procesu leczenia w naszej klinice pacjent jest pod opieką naszych rehabilitantów, nie tylko w związku z zabiegiem operacyjnym w okresie pooperacyjnym.
Nowotwór dziecięcy – diagnoza nie jest prosta
Aż 20 proc. dorosłych Polaków nie potrafi wymienić żadnego objawu mogącego świadczyć o nowotworach u dzieci, a niemal 60 proc. deklaruje, że nie posiada wystarczającej wiedzy na ten temat – wynika z badania przeprowadzonego przez ABR SESTA i SYNO Poland na zlecenie Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka. Zainicjowała ona kampanię (P)okaż serce, aby zwiększyć świadomość społeczną na temat nowotworów dziecięcych oraz wagi ich wczesnego rozpoznawania.
Muszę zapytać jeszcze o ewentualne skutki uboczne, bo jak każdy zabieg pewnie i ten wiąże się z takim ryzykiem?
Im bardziej skomplikowana procedura tym to ryzyko większe, a leczenie z użyciem endoprotez jest procedurą skomplikowaną. Najczęstsze są oczywiście powikłania infekcyjne wynikające z różnych czynników: długości zabiegu, złożoności zabiegu, cyklicznych spadków odporności wynikających z konieczności zastosowania chemioterapii czy radioterapii, skomplikowanej sytuacji onkologicznej.
Mogą zdarzyć się też problemy mechaniczne - czasami dochodzi do awarii tych implantów pod postacią złamań czy awarii napędów. Niemniej jednak na przestrzeni już ponad dwóch dekad stosowania takich czy innych implantów poresekcyjnych nauczyliśmy się radzić sobie z problemami, które czasami spotykają naszych pacjentów.
Endoprotezy rosnące to olbrzymi postęp i wielka ulga dla rodziców, a przede wszystkim niesamowita korzyść dla dziecka …
Dostęp do tej technologii umożliwia nam rezygnację z bardzo trudnych decyzji o przeprowadzeniu zabiegu okaleczającego, ale także oszczędza wiele trudności, które mogłyby zdarzyć się w przyszłości, problemów, z którymi zarówno dzieci, jak i my musielibyśmy mierzyć się za kilka lat. No i przede wszystkim daje szansę na dobrą jakość życia pacjentowi.
O czym marzą onkolodzy dziecięcy?
Każdy z nas, lekarzy rekonstruktorów, marzy o strukturze, która w sposób zero-jedynkowy odtworzyłaby kość i w pełni zasymilowała się z pozostałymi elementami narządu ruchu. Może to nigdy się nie ziści i zawsze będziemy musieli korzystać z ciała obcego, niemniej jednak rozwój inżynierii tkankowej i postęp medycyny jest tak duży, że nasze marzenia wcale nie są takie nierealne.
