Krwawienie z nosa to ostrzeżenie
Autorka: Luiza Łuniewska
Krwawienie z nosa — problem, który zna niemal każdy, ale niewiele się o nim mówi. Dla większości osób to chwilowy dyskomfort: chusteczka, chwila oczekiwania i po sprawie. Dla części pacjentów ta dolegliwość, zwana z łaciny epistaxis, staje się jednak poważnym, powtarzającym się problemem, który wymusza wizyty na oddziale ratunkowym, hospitalizacje i skomplikowane zabiegi. Krwotok z nosa może być także wczesnym objawem nadciśnienia, zaburzeń krzepnięcia, a nawet powikłań po infekcjach wirusowych.
Szacuje się, że nawet 60 proc. ludzi na świecie przynajmniej raz w życiu doświadcza krwotoku z nosa, a około 6 proc. przypadków wymaga pomocy lekarskiej. Dane te potwierdzają statystyki opublikowane w „The New England Journal of Medicine”, według których epistaksja — czyli krwotok z nosa — stanowi 0,5 proc. wszystkich zgłoszeń na oddziały ratunkowe w krajach rozwiniętych.
Najczęściej krwawienie pochodzi z przedniej części przegrody nosowej, tzw. splotu Kiesselbacha — miejsca bogato unaczynionego, a zarazem podatnego na uszkodzenia. Wystarczy podrażnienie błony śluzowej, uraz, nagła zmiana ciśnienia lub zbyt intensywne wydmuchiwanie nosa. Zazwyczaj można je opanować samodzielnie, jednak powtarzające się krwawienia powinny skłonić do diagnostyki.
Zaburzenia krzepnięcia i choroby serca
Jednym z głównych czynników sprzyjających krwawieniom są zaburzenia krzepnięcia. U osób z hemofilią czy chorobą von Willebranda ryzyko epistaksji jest wielokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Również leki przeciwzakrzepowe, takie jak aspiryna, warfaryna czy apiksaban, zwiększają podatność na krwawienia.
Badania American Heart Association wykazały, że częste krwotoki z nosa mogą być wczesnym objawem niekontrolowanego nadciśnienia. Wysokie ciśnienie uszkadza delikatne naczynia włosowate błony śluzowej, które łatwiej pękają nawet przy niewielkim urazie. To dlatego epistaksja może być pierwszym sygnałem chorób układu krążenia — problemu, który w Polsce dotyczy już ponad 9 milionów osób.
Powikłania zakrzepowe po COVID-19. Kiedy i na co zwrócić uwagę
W Polsce zakażenie SARS-CoV-2 stwierdzono już u ponad 2,8 miliona osób. Część z nich jest narażona na powikłania zatorowo-zakrzepowe. O tym, jakie objawy powinny zaniepokoić i jakie badania warto wykonać po przechorowaniu COVID-19, mówił prof. Krzysztof J. Filipiak z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podczas webinaru zorganizowanego przez Serwis Zdrowie, a poświęconego problematyce zakrzepicy w czasie pandemii.
Coraz częściej zwraca się uwagę na związek między infekcjami wirusowymi a uszkodzeniem błony śluzowej nosa. Analiza opublikowana w „Rhinology” przez badaczy z Uniwersytetu w Toronto wykazała, że po zakażeniu SARS-CoV-2 częściej dochodzi do suchości i mikrourazów błony śluzowej, co zwiększa ryzyko krwawień nawet kilka miesięcy po chorobie.
Podobne wnioski przedstawili naukowcy z King’s College London (Clinical Otolaryngology, 2024), którzy opisali mechanizmy przewlekłego zapalenia naczyń w obrębie nosa po infekcjach wirusowych. Zaburzenia mikrokrążenia i miejscowej odporności błony śluzowej mogą prowadzić do jej kruchości, co tłumaczy, dlaczego krwotoki zdarzają się również u osób młodych i pozornie zdrowych.
Nie bez znaczenia pozostają czynniki środowiskowe. Wykazano, że w okresie zimowym liczba pacjentów z krwotokami rośnie o 30 proc. Wpływ ma nie tylko suche powietrze, ale też smog — pyły PM 2.5 i PM 10 powodują mikrourazy nabłonka nosa i zwiększają jego przepuszczalność.
W rzadkich przypadkach krwotok z nosa może być objawem dziedzicznej krwotocznej teleangiektazji (HHT) — schorzenia opisanego przez prof. Claire L. Shovlin z Imperial College London. Badaczka od lat analizuje, jak mutacje genów odpowiedzialnych za rozwój naczyń krwionośnych prowadzą do ich kruchości. W przeglądzie opublikowanym w „Blood Reviews” prof. Shovlin pisała, że „nawracające krwawienia z nosa to najczęstszy, często pierwszy objaw HHT”. Choroba ta, choć rzadka (dotyczy 1 na 5000 osób), może prowadzić do niedokrwistości, udarów mózgu i niewydolności serca, jeśli nie zostanie wcześnie rozpoznana.
Leczenie: od tamponady po laser
Przez wiele dekad standardowym leczeniem była tamponada nosa lub przyżeganie źródła krwawienia. Jednak rozwój chirurgii endoskopowej pozwolił na bardziej precyzyjne i mniej inwazyjne metody.
Już w 2000 r. australijski otorynolaryngolog Peter-John Wormald opisał skuteczność endoskopowej ligacji tętnicy klinowo-podniebiennej. Jak stwierdził: „Krwawienie z nosa zostało opanowane u 92 proc. pacjentów i dotychczas nie odnotowano związanych z procedurą powikłań” (American Journal of Rhinology, 2000). Technika ta stała się złotym standardem w leczeniu opornych krwotoków tylno-nosowych i jest obecnie stosowana także w polskich klinikach.
Nowoczesną alternatywą są leki hemostatyczne stosowane miejscowo. W badaniu opublikowanym w American Journal of Emergency Medicine (2018) zespół Rezy Zaheda dowiódł, że donosowe zastosowanie kwasu traneksamowego (TXA) „prowadziło do szybszego zatrzymania krwawienia, mniejszej liczby nawrotów w ciągu tygodnia, krótszego czasu pobytu na oddziale ratunkowym i większego zadowolenia pacjentów w porównaniu z tamponadą przednią”.
Również praca Hosseinialhashemiego i wsp. (Annals of Emergency Medicine, 2022) potwierdziła skuteczność sprayu z TXA, co doprowadziło do jego włączenia do części protokołów w oddziałach ratunkowych w USA i Europie.
W 2020 r. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation opublikowała pierwsze amerykańskie wytyczne dotyczące leczenia krwotoków z nosa. Jak zaznaczył ich przewodniczący, dr David E. Tunkel, „to pierwsze wielodyscyplinarne, oparte na dowodach klinicznych wytyczne dotyczące krwawienia z nosa opracowane w Stanach Zjednoczonych”. Zalecenia kładą nacisk na edukację pacjentów, ograniczenie niepotrzebnych tamponad i promowanie prostych działań profilaktycznych: nawilżania błony śluzowej nosa, unikania dłubania, utrzymywania wilgotności powietrza i kontroli ciśnienia tętniczego.
Krwotok z nosa rzadko jest objawem poważnej choroby, ale jego lekceważenie może opóźnić diagnozę nadciśnienia, zaburzeń krzepnięcia lub HHT. Specjaliści podkreślają, że powtarzające się epizody wymagają oceny laryngologicznej i prostych badań laboratoryjnych.
„To, co pacjent uznaje za błahostkę, dla lekarza może być pierwszym ostrzeżeniem, że w organizmie dzieje się coś poważniejszego” — mówi dr Tunkel w komentarzu dla AAO-HNS Bulletin.
