Akcje ratunkowe zostawiają trwały ślad na psychice
Autorka: Monika Grzegorowska
Atak terrorystyczny, po którym do szpitali trafia jednocześnie kilkudziesięciu ciężko rannych, wykolejenie pociągu, katastrofa samolotu czy wreszcie konflikt zbrojny, który przeradza się w regularną, długotrwałą wojnę – to medyczne zdarzenia, na które musimy być przygotowani. Nie tylko organizacyjnie, ale też mentalnie, by w warunkach kryzysu nie poddać się chaosowi, bo to pozwala sprawnie działać, ale też przetrwać emocjonalnie.
Był ciepły piątkowy wieczór. To wystarczy, by paryskie ulice i knajpki zapełniły się ludźmi. Nagle przez gwar przedarły się odgłosy wybuchów i wystrzałów z karabinu.
Rozpoczyna się atak terrorystyczny. W tym czasie na paryskim stadionie rozgrywa się mecz między Francją a Niemcami, w którym uczestniczy prezydent. Tam na szczęście terrorystom nie udało się wejść, skupili się więc na kawiarniach i restauracjach wokół stadionu. Zaatakowali w pięciu miejscach Paryża, w niedługich odstępach czasu, m.in. w sali koncertowej Bataclan, gdzie odbywał się koncert rockowy. Tam wzięli zakładników, a następnie wysadzili się w powietrze. Masakra zakończona została szturmem jednostek antyterrorystycznych. Policjanci zastrzelili 8 napastników.
– Meczu nie przerwano, chociaż wszyscy już wiedzieli, co się dzieje na zewnątrz. Na stadionie było 778 tysięcy widzów; gdyby rozpoczęła się ewakuacja stadionu, prawdopodobnie wybuchłaby panika i ludzie po prostu by się stratowali – ocenia płk dr n. med. Radosław Tworus, kierownik Kliniki Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego.
„Masakra”, „koszmar” – tak opisują tamtą noc paryscy lekarze. Wcześniej w izbach przyjęć swoich szpitali ratowali życie ofiarom wypadków samochodowych ze złamaniami, urazami kręgosłupa. W tę listopadową noc czuli się, jakby przeniesiono ich do szpitali wojskowych przy froncie.
„Z klubu przywieziono 52 rannych, głównie młodych ludzi. Lekarze najpierw musieli oddzielić lżej rannych od tych, którzy powinni być operowani natychmiast. Przez całą noc, w 10 salach operacyjnych trwały zabiegi ratujące życie” – wspomina jeden z lekarzy.
„Na co dzień mam do czynienia z ranami postrzałowymi, ale jeszcze nigdy nie miałem w izbie przyjęć kilkudziesięciu postrzelonych ludzi. Najgorszym zadaniem było wybierać tych, którymi trzeba było zająć się w pierwszej kolejności, bo wszystkim na raz nie dało się pomóc. Nie mam 50 sal operacyjnych w szpitalu” – mówi prof. Philippe Juvin, szef oddziału ratunkowego w Europejskim Szpitalu im. Georges’a Pompidou w Paryżu, wspominając tragiczną noc.
Wojna to wyzwanie dla systemu ratownictwa. Lepiej być przygotowanym.
Wojna w Ukrainie uświadamia, jakie znaczenie ma przygotowanie szpitali, służb ratowniczych i administracji zdrowotnej na sytuacje ekstremalne – od braków personelu, leków i sprzętu, po konieczność podejmowania dramatycznych decyzji dotyczących priorytetów medycznych i logistycznych. Czy jesteśmy na to gotowi?
– Wyobraźmy sobie, że do takiego zdarzenia dochodzi w okolicach Złotych Tarasów i Dworca Centralnego, w piątkowy wieczór, kiedy najwięcej osób wyjeżdża z Warszawy. Jakbyśmy zareagowali? Czy umielibyśmy się zorganizować? – zastanawia się prof. Tworus.
W Paryżu w pierwszych godzinach po ataku terrorystycznym w akcję ratunkową zaangażowanych było ok. 2000 policjantów i żandarmów. W następnej dobie liczba ta wzrosła do ok. 10 tys. z uwagi na ryzyko powtórzenia zamachów kolejnego dnia.
Uruchomiono specjalny program, tzw. biały raport (fr. Livre blanc) uruchamiany po ataku terrorystycznym. To oficjalny dokument rządowy zawierający analizę stanu bezpieczeństwa wewnętrznego, diagnozę luk w systemie ochrony oraz rekomendacje strategiczne mające na celu zapobieganie przyszłym zamachom.
W sytuacji takiej katastrofy oprócz medyków potrzebny jest też cały sztab ludzi, którzy będą zarządzać akcją ratunkową. Jeśli mamy rozwiązanie i przełożonych, którzy będą wiedzieli, co zrobić, wzrasta poczucie bezpieczeństwa osób, które biorą udział w akcji ratunkowej.
– Każdy z nas lubi wiedzieć, że jest ktoś, kto podejmie decyzję, da wsparcie, nakreśli drogę, zdejmie trochę odpowiedzialności ze mnie, że ma kogo wybrać do działania – zwraca uwagę pułkownik.
W filmie dokumentalnym, który nakręcono po paryskim ataku, jest wypowiedź strażaka, który mówi: „gdy zobaczyłem, co się dzieje, byłem przerażony, nie wiedziałem, co mam robić, ale jednocześnie musiałem pokazać swoim ludziom, że wszystko jest dla mnie oczywiste”. Wydał komendę podzielenia się na zespoły, na czele których stali młodzi strażacy, którzy prawdopodobnie nigdy nie kierowali takimi akcjami. W takiej sytuacji może pojawić się poczucie zagrożonego bezpieczeństwa, a z nim lęk, który dezorganizuje działanie, odciska ślad na zdrowiu psychicznym. Tyle, że tamtego dnia nie było wyjścia.
Tego wieczora do pracy ściągnięto z domów kilka tysięcy osób, co nie było prostym zadaniem – pamiętajmy, że centrum miasta, gdzie wybuchły bomby, było zablokowane, nie wszędzie działały telefony, pracownicy musieli docierać tam okrężną drogą, bo centrum miasta było kompletnie nieprzejezdne. Zapotrzebowanie na pomoc było ogromne, także na „zwykły” personel – choćby po to, by udzielać informacji na temat rannych i zabitych.
– To niezwykle ważne, by były to osoby kompetentne, które nie udzielą błędnej informacji. Bo nie ma nic gorszego niż usłyszeć, że bliski żyje, a za dwie godziny dowiedzieć się, że jednak jest na liście osób nieżyjących – zwraca uwagę polski lekarz.
Bilans paryskiej tragedii to 128 osób zabitych i 180 rannych, w tym 80 osób bardzo ciężko, z typowymi obrażeniami wojennymi związanymi z użyciem karabinów maszynowych i materiałów wybuchowych. I oczywiście dużo zaburzeń psychicznych, najczęściej ostrej reakcji na stres (ASB) związanej zarówno z odniesionymi ranami, jak i widokiem tego, co działo się na ulicach Paryża.
Wojna to permanentny stres
Atak terrorystyczny jest katastrofą, ale to „tylko” jedna traumatyczna noc. Jeszcze inne wyzwania stawia przed systemem ochrony zdrowia wojna.
Na takie zdarzenia można i trzeba się przygotowywać, ale nie wszystko jesteśmy w stanie przewidzieć. W walkach w Ukrainie pojawiła się nowa broń, która sieje ogromne spustoszenie: drony. Powodują one wiele jednoczesnych urazów wielonarządowych: urazy hiperbaryczne i termobaryczne, określane jako techniczne, wstrząs, uszkodzenia wielu kończyn, które wymagają szybkiego zaopatrzenia przez chirurga naczyniowego. Jeśli takiej pomocy nie ma, kończynę można tylko amputować – są dni, kiedy w szpitalach przyfrontowych w Ukrainie wykonuje się 250 amputacji dziennie.
Musimy sobie zdać sprawę, że udzielanie pomocy w warunkach wojny bywa wyjątkowe trudne: niejednokrotnie ciężko jest dotrzeć do rannych z materiałami opatrunkowymi, nie mówiąc już o transporcie medycznym. W większości wypadków nie ma mowy o transporcie szybkiej ewakuacji, przewidzianym w standardach NATO, który funkcjonował chociażby w Afganistanie – z użyciem śmigłowców. Na wojnie w Ukrainie takiej możliwości najczęściej nie ma, bo ryzyko, że helikopter zostanie natychmiast zniszczony, jest zbyt duże.
– To, co było naszym medycznym doświadczeniem bojowym w Afganistanie, w porównaniu z doświadczeniami wojennymi w Ukrainie nie działa. I z taką codziennością musi się mierzyć personel medyczny – ocenia prof. Tworus.
Codziennością wojny są też urazy typu łagodnego uszkodzenia mózgu (mTBI), znane jako wstrząśnienie mózgu. Niby bez wielkiego znaczenia, jeśli chodzi o niebezpieczeństwo, ale potrafią wykluczyć żołnierza nawet na kilka dni z realnego uczestnictwa w walce.
No i oczywiście duża grupa zaburzeń psychicznych. I nie chodzi tylko o PTSD (zespół stresu pourazowego), ale też zaburzenia adaptacyjne, czyli reakcje lękowe np. na dźwięk zbliżającego się drona.
Najgorsza jest bezradność
Wojna to często ekstremalne urazy.
– Pamiętam naszego żołnierza z Afganistanu, gdy pod pojazdem typu Rosomak, którym poruszał się polski patrol, eksplodował silny ładunek wybuchowy (IED). Przywieźli nam pacjenta z urazem wielonarządowym (amputacja obu kończyn dolnych, na wysokości stawu kolanowego lewego i wyłuszczeniem w prawym biodrze, złamanie kości przedramienia lewego, urazy narządów wewnętrznych, m.in. pęknięcia śledziony i wątroby). Kiedy go zobaczyłem, miałem problem, jak na niego patrzeć, jak z nim rozmawiać. Taka konfrontacja była traumatyzująca – patrząc na niego zastanawialiśmy się jak to możliwe, że wciąż żyje. Ten akurat przeżył, choć do dziś jest to określane w kategoriach cudu, ale teraz wyobraźmy sobie, że mamy takich żołnierzy, młodych chłopaków, codziennie. I to triaż będzie podejmować decyzję, któremu z nich pomożemy. Gdy w takiej sytuacji umiera człowiek, musimy umieć się zdystansować, zrozumieć, że to nie jest nasza wina, że to dzieje się bez naszego udziału – mówi prof. Tworus.
Silne poczucie bezradności często kończy się urazem moralnym, dochodzi do wypalania zawodowego, niektórzy stają się cyniczni, obojętni, uprzedmiotowiają człowieka, tracą emocjonalność.
Podczas wojny poczucie zagrożenia trwa całą dobę, jesteśmy w permanentnym oczekiwaniu na kolejną zbrojną konfrontację – pojawiają się błędy medyczne, konflikty zespołowe, używki – bo jakoś trzeba to odreagować. A w efekcie: absencja chorobowa, niezdolność do pracy, zachowania lękowo-ucieczkowe. Z badań wynika że po zdarzeniach masowych nawet 40 proc. personelu ma objawy zaburzeń z obszaru zdrowia medycznego – najczęściej są to zaburzenia snu, zaburzenia adaptacyjne, PTSD.
– Lekarz jest przyzwyczajony do krwi i do śmierci, gorzej znosi bezradność: sytuację, kiedy ma dwa respiratory i 10 młodych osób, które teoretycznie mogą przeżyć, a on musi podjąć decyzję, którą ratować. To są wielkie dylematy, urazy moralne – zwraca uwagę psychiatra.
Konieczne są standardy postępowania w sytuacji kryzysowej
Nasuwa się więc pytanie, czy w ogóle można przygotować się do pracy w ekstremalnych warunkach i poprawić wydolność personelu?
Eksperci wskazują przede wszystkim na silne przywództwo, zintegrowane grupy zadaniowe i wsparcie zespołowe.
– Nie mogę tracić czasu na kontrolowanie kolegi i mieć obawę, czy on to dobrze zrobi. Muszę wiedzieć, że on będzie to rozumiał tak samo dobrze, jak ja. Wtedy zmniejszamy własne lęki. Inaczej pojawią konflikty zespołowe, napięcia, a to nikomu nie służy. Do zdarzeń masowych ciężko się przygotować, bo one po prostu się zdarzają – czasem wtedy, gdy w szpitalu jest pełno pacjentów, gdy sale operacyjne są zajęte – mówi kierownik Kliniki Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii.
Dlatego musimy szkolić medyków, wypracowywać standardy i schematy działania. Potrzebujemy sprawnego mentalnie i fizycznie personelu, który będzie miał lepszą tolerancję na wysiłek umysłowy, na aktywność pomimo zmęczenia, odporność na stres w razie masowego napływu rannych. Wsparcie z góry to nie wszystko.
Niezbędne jest też zaplecze ratunkowe dostosowane do czasu, miejsca, sytuacji i zdarzeń. Musimy liczyć się z tym, że stół operacyjny będzie drżał podczas wybuchów, że może zgasnąć światło, że nie będziemy mogli operować, bo przestanie działać sprzęt medyczny.
– Kiedy superwizowałem moich kolegów z Ukrainy ze szpitali przyfrontowych, połączenie co chwilę się zrywało. Widziałem, jak przy ostrzale artyleryjskim drżał komputer. To nie jest komfort pracy – zwraca uwagę płk Tworus.
Zdarza się także śmierć kolegów. Żeby to przetrwać, powinien być wysoki poziom automatyzmu, czyli działanie bez włączania umysłu, bez analizowania. Bo to oszczędza siły. Ale żeby działać automatycznie, trzeba być perfekcyjnie wyszkolonym. Musimy uczyć się profesjonalizmu, schematów działania. Musimy wiedzieć, kto nas zabezpiecza z góry. Kto nam pomaga z dołu.
Debriefing psychologiczny – nowa forma pomocy
Dekompensacja psychiczna to stan, w którym dotychczasowe, sprawne mechanizmy obronne naszej psychiki przestają radzić sobie z narastającym stresem, lękiem lub trudną sytuacją życiową. Każdy z nas może tego doświadczyć. Warto zastosować wtedy tzw. debriefing psychologiczny – to interwencja kryzysowa (najczęściej grupowa), przeprowadzana zazwyczaj w ciągu 24–72 godzin po traumatycznym wydarzeniu w formie rozmowy o tym, co się wydarzyło, bez szczegółowego analizowania
Co to daje?
Taka rekonstrukcja zdarzeń normalizuje reakcje, „wentyluje” emocje, pozwala zapobiec stresowi pourazowemu poprzez wsparcie społeczne.
- Jeżeli będziemy żyli w oderwaniu od tego, że i u nas może wydarzyć się coś, takiego jak w Paryżu albo w Ukrainie, to raczej mało prawdopodobne, żebyśmy sobie z tym poradzili, gdy to się zdarzy – uważa prof. Tworus.
