Leczenie ran to sztuka
Autorka: Klaudia Torchała
Ekspert: prof. Dariusz Bazaliński
Epidemia chorób przewlekłych sprawia, że profilaktyka i leczenie ran powinno być jednym z priorytetów w systemie ochrony zdrowia. Wciąż jednak w Polsce to obszar niezagospodarowany i niedoceniany. A leczenie ran to sztuka. Wymaga interdyscyplinarnego podejścia i lepszej wyceny, by przyciągało nie tylko pasjonatów – zaznacza Dariusz Bazaliński, specjalista pielęgniarstwa chirurgicznego i ratunkowego, profesor Uniwersytetu Rzeszowskiego w Kolegium Nauk Medycznych.
Leczenie ran to sztuka?
Leczenie ran to nie tylko opatrunek, antyseptyk, badanie, ocena stanu pacjenta, ale w dużym stopniu to intuicja oparta na wiedzy medycznej i doświadczeniu praktycznym, ale też to kwestia wyczucia i indywidualnego, holistycznego podejścia do pacjenta. To intuicja doświadczonych lekarzy i pielęgniarek. Mówi się, że ktoś ma „nosa do tego”. Widzi ranę nie tylko jako uszkodzenie skóry, ale wierzchołek góry lodowej problemów zdrowotnych pacjenta. Myślę o ranach atypowych, bo te podstawowe nie sprawiają większego problemu. Dlatego właśnie leczenie ran to sztuka, bo robią to osoby wyjątkowe, które mają pasję do tego. W Polsce leczenie ran jest trochę na bocznicy. To niezagospodarowany do końca obszar. Zajmują się tym głównie pielęgniarki i niektórzy lekarze. Oczywiście lekarz jest tutaj niezastąpiony, bo leczenie ran to jest kwestia pewnej diagnozy i wykonywania różnego rodzaju zabiegów, kontrola i leczenie podstawowych chorób przewlekłych. Jednocześnie w usprawnianiu pacjenta nieoceniony jest fizjoterapeuta, pielęgnacja i ochrona stóp; podolog, podiatra. Rola dietetyka w terapii ran również jest ogromna. A nawet szewca, który przygotowuje specjalistyczne obuwie.
Szewca?
Myślę tutaj o pacjentach z cukrzycową chorobą stóp, którzy często mają neuro i artopatie. Technik ortopeda przygotowuje formę, która jest indywidualnie przygotowywana dla pacjenta. Każdy z tych specjalistów pełni określoną funkcję, jest trybikiem w leczeniu ran. To temat niezwykle na czasie, bo mamy epidemię chorób przewlekłych, która niestety powoduje zmiany naczyniowe, angiopatie. Jest wielu pacjentów z ranami, którzy mają trudności w dostaniu się do opieki specjalistycznej. Diagnoza się wydłuża, leczenie komplikuje ze względu na przedłużający stan zapalny, a konsekwencje to już wszyscy dobrze znamy.
Z jakimi ranami w medycynie mamy do czynienia?
W świetle literatury naukowej około 20 proc. ran spełnia kryteria atypii. I to są rany, które mogą być o podłożu nowotworowym, waskulopatii, czyli zapaleń naczyń, to są rany immunologiczne itd. I to one sprawiają trudność.
Gdy doświadczony specjalista widzi ranę, to wie od razu, jak ją wygoić?
W leczeniu ran opieramy się na wytycznych naukowych. Około 80 proc. ran będzie się leczyło zgodnie z tymi rekomendacjami. Ale będą pewne rany, które będą spełniać kryteria atypii i tutaj trzeba do tego podchodzić indywidualnie, zwłaszcza wobec pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi.
Pana wykład nosi tytuł „Czy naprawdę potrafimy leczyć rany? – brutalna prawda i twarde dane”. Jak wygląda ta brutalna prawda?
Myślę, że dużo nauczyliśmy się i wiele potrafimy, ale jeszcze więcej przed nami. Chodzi przede wszystkim o standaryzację opieki i poszerzenie kompetencji. Nie myślę tu wyłącznie o pielęgniarkach, bo standaryzacja opieki zależy od organizacji opieki zdrowotnej w Polsce. Dopóki nie będzie jakiejś małej rewolucji, nie zmienimy sposobu myślenia, to niestety niewiele osób będzie dalej się chciało zajmować problematyką leczenia ran. To jest temat ściśle związany z opieką pozaszpitalną w ambulatorium, podstawowej opiece zdrowotnej, długoterminwej i hospicyjnej. Większość procedur jest nieopłacalnych, słabo wycenionych. A prawda jest taka, że praktycy patrzą nie tylko przez pryzmat pasji i rozwoju, ale też finansów. Niska wycena nie zachęca do tworzenia poradni, gdyż są nieopłacalne dla jednostki opieki zdrowotnej. To są twarde fakty.
Rany trudno gojące się pod kontrolą
W Polsce aż milion pacjentów zmaga się z ranami trudno gojącymi się albo inaczej przewlekłymi, takimi jak odleżyny oraz owrzodzenia – cukrzycowe, żylne, niedokrwienne czy nowotworowe. Ten typ ran odpowiada za ogromne cierpienia fizyczne i psychiczne chorych oraz stanowi poważne wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia.
Czym różni się rana ostra od przewlekłej?
To kwestia kryterium czasu. Rana ostra powstaje w wyniku działania sił związanych z czynnikami fizycznymi, jonizującymi bądź chemicznymi. Związana jest najczęściej z urazem. Natomiast rana przewlekła jest pojęciem ogólnym, w literaturze określona jako rana, która nie goi się przez sześć–osiem tygodni. Prof. Beata Mrozikiewicz-Rakowska w 2019 roku zaproponowała wspólnie z innymi współautorami, opisującymi koncepcję higieny rany, aby zmienić definicję rany przewlekłej na ranę trudno gojącą się. I wydawać by się mogło, że to dobre posunięcie, bo pojęcie przewlekłości wpływa negatywnie na pacjenta. Może pojawić się u niego niechęć do leczenia.
Jednak tutaj pojawił się pewien problem praktyczny. Przy takim podejściu tracimy pośredni etap między raną ostrą a przewlekłą. Proszę sobie wyobrazić, że mamy do czynienia z raną urazowa czy operacyjną, która zostaje nadkażona czy zakaża się i trzeba podjąć decyzję kliniczne, żeby tę ranę leczyć. Ona staje się raną, która wymaga leczenia, czyli interwencji medycznych, ale nie jest jeszcze raną przewlekłą, bo nie spełnia kryterium czasu. I tutaj właśnie to pojęcie rany trudno gojącej doskonale się wpina między ranę przewlekłą a ranę ostrą, czyli świeżą ranę, która nie może zagoić się bez interwencji medycznej. I tak jest z ranami u osób starszych czy obciążonych chorobami. Leczenie u nich ran wymaga interwencji medycznych.
Często mówimy też o ranie niegojącej się. To rany, które są długotrwałe, owrzodzenia, które trwają latami. W medycynie jest jeszcze pojęcie rany nie do wygojenia. To rana, której nie daje się wygoić ze względu na zły czy terminalny stan pacjenta. Jest pojęcie rany nie do uniknięcia, która występuje u osób w stanie krytycznym, obciążonych. Najczęściej są to odleżyny, które powstają u osób w stanie zagrożenia życia, gdzie jest duże ryzyko martwicy skóry, niewydolności wielonarządowej. Są światowe publikacje na ten temat, ale niewiele się o nich mówi. Najczęściej przyjmuje się, że odleżyna powstała ze względu na zaniedbanie pielęgniarskie, ale nie zawsze tak jest. Rana nie do uniknięcia powstaje w sytuacji, kiedy pacjent jest w ciężkim stanie i może umrzeć z powodu zaburzeń funkcjonowania układów ważnych życiowo. Jeżeli jest niedokrwienie, jeżeli jest słabe krążenie – hipotensja, dystalne części ciała (obszary położone najdalej od środka ciała, serca lub punktu początkowego kończyny np. palce, małżowiny uszne – red.) oraz gorzej ukrwiona skóra sprawiają, że ryzyko pojawienia się u takiej osoby odleżyny jest o kilkaset procent wyższe. W takiej sytuacji może wystąpić rana nie do uniknięcia, która nie jest związana z zaniedbaniami personelu medycznego.
Jak wygląda profilaktyka odleżyn i ich leczenie?
Jeżeli chodzi o profilaktykę, to mamy coraz więcej możliwości. To podstawa, najtańsza procedura w systemie, która powinna dotyczyć wszystkich pacjentów, którzy mają przewlekłe choroby, np. osób z cukrzycą, u których występyje ryzyko powstania rany, zakażenia, amputacji.
Profilaktyka odleżyn polega na ocenie stanu odżywienia, wdrożeniu protokołów związanych z suplementacją czy fortyfikacją diety (zwiększanie wartości odżywczej i kaloryczności posiłków poprzez dodawanie do nich składników odżywczych – białka, tłuszczu, witamin – lub produktów o wysokiej gęstości odżywczej – red.), odciążenie, dbanie o skórę, zabezpieczenie pacjentów po urazach kręgosłupa, co oznacza profesjonalny materac przeciwodleżynowy, pionizatory, odpowiedni sprzęt. Pewną liczbę odleżyn można zminimalizować i są na to twarde dowody naukowe.
Natomiast, jeżeli chodzi o leczenie odleżyn, to mamy również dużo opcji, bo mamy począwszy od nowoczesnych, aktywnych opatrunków, terapii podciśnieniowych czy larwalnych, po różne metody fizykalne, a nawet autogennych metod związanych z osoczem bogatopłytkowym. Portfolio jest coraz szersze, mamy dużo do powiedzenia w terapiach, aczkolwiek zawsze stawiamy na podstawy, czyli na profilaktykę.
Odleżyny – dlaczego warto i jak zapobiegać ich powstawaniu
Wystarczy kilka tygodni leżenia w łóżku, by na ciele powstały trudno gojące się rany. Mowa o odleżynach. Niestety, gdy się już rozwiną, to bardzo trudno i długo się je leczy. Dlatego naprawdę warto zapobiegać ich powstawaniu. Podpowiadamy jak to robić.
Zamieniliśmy chleb z pajęczyną na terapię larwalną i podciśnieniową? Na czym polegają?
Terapia larwalna sięga wojny secesyjnej. Bardzo dobrze opisał ją amerykański ortopeda dr William Baer. Podczas I wojny światowej dokonał prostych obserwacji. Rany żołnierzy oczyszczone przez larwy much goiły się szybciej. Mieli też mniej powikłań związanych z zakażeniem. Gangrena rzadziej ich dotykała. Zaczął już po wojnie to intensywniej badać, rozwijać i wprowadzać do praktyki.
Co to konkretnie za larwy?
To larwy muchy zielonej, Lucilia sericata. Problem w tym, że trudno było je wysterylizować. Dzisiaj są metody sterylizacji muszych jaj, które są produkowane laboratoryjnie.
A dlaczego larwa?
Larwa produkuje dużo substancji, białek, które mają działanie antyseptyczne, antybiofilmowe, regeneracyjne, zabezpieczające przed zakażeniem. Sporo ich wydzielają, walcząc o pożywienie, a to one powodują oczyszczenie, przyspieszenie gojenia. Zabijają bardzo poważne, groźne, wielolekooporne bakterie: pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa), gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) czy paciorkowce (streptokoki). Tu larwy świetnie się spisują, ale nauka wciąż walczy o wyselekcjonowanie wydzielin, żeby stworzyć żel, liofilizowane opatrunki, by żywe stworzenie zastąpić preparatem leczniczym. Wytwarzanym dzięki biotechnologii. Żeby pozyskiwać te substancje, tworzyć, to nie jest takie proste. Jest dużo badań, natomiast nie mamy ani żelu, ani opatrunku. Walczymy o to, obserwujemy działania zwłaszcza naukowców chińskich i amerykańskich, którzy się tym zajmują.
Czy da się jakoś medycznie wyjaśnić chleb z pajęczyną, który dawniej gnieciono i przykładano na rany?
Chleb to kwaśne środowisko, które zabija bakterie. Pajęczyna zawiera antybiotyki, więc jest to rozsądne. Ale to nie wszystkie tradycyjne,stare metody. Miód działa czynnie osmotycznie (zmniejszając obrzęk – red.). Dawniej wykorzystywano miód do zaopatrzenia rany, różne zioła, liście, które też działały antyseptycznie. Ludzie radzili sobie, jak potrafili.
Utkwiła mi scena z pewnej biografii. Babka kazała nasikać wnukowi na ranę, która zaczęła powstawać po oparzeniu. A gdy nie zareagował, bo nie wiedział, jak postąpić, sama to zrobiła. Urynoterapia…
Mocz sam w sobie jest jałowy, więc przemywanie, dekontaminacja jałowym preparatem nie jest wyssana z palca w sytuacjach krytycznych i surwiwalowych można rozważać.
Historia. Brudne ręce chirurgów zamiast leczyć uśmiercały
Jeszcze na początku XIX w. chirurdzy kroili pacjentów brudnymi rękami. Nie myli ich nawet po sekcji zwłok, gdy udawali się tuż po tym przyjmować porody. Nosili czarne fartuchy, by łatwiej było na nich ukryć ślady krwi. Lekarz, który wpadł na prostą zależność – brudne ręce – zakażenie – popadł w obłęd, bo środowisko nie dało mu wiary. Dlaczego tyle wieków musiało minąć od stworzenia mydła do jego powszechnego stosowania, również w medycynie? I komu udało się w końcu odkazić sale operacyjne?
Na czym polega terapia podciśnieniowa?
Terapia podciśnieniowa znana jest od setek, a nawet tysięcy lat, np. w medycynie chińskiej. Bańki, kiedyś określane jako lekarskie, to też forma podciśnienia. Jeżeli chodzi o terapię bańkami, to ona jest dyskusyjna, bo tu nie ma silnych dowodów naukowych na ich skuteczność. Natomiast w 1997 roku ukazała się praca Louisa Argenta i Michaela Morykwasa dotycząca zastosowania kontrolowanego podciśnienia w procesie zaopatrzenia rany. Tam znalazły się ciekawe obserwacje dotyczące zmniejszenia miana bakterii, a dokładniej eradykacji bakterii i przyśpieszenia procesów naprawczych. Niestety innym autorom nie udało się osiągnąć całkowitej eradykacji bakterii. Ta metoda ewoluowała przez lata. Mamy coraz więcej nowych urządzeń. Dopiero w 2023 pojawiła się poważna metaanaliza, która wskazała, że terapia podciśnieniowa skraca proces leczenia, gojenia rany o 50 proc. Bardzo się z tego faktu cieszę, bo terapia podciśnieniowa świetnie rozwija się w opiece pielęgniarskiej. Sprzęt do tej terapii można wypożyczyć bezpłatnie, więc możliwości leczenia w domu pacjenta są niesamowite, ale wciąż terapia nie jest refundowana przez NFZ, więc pacjent partycypuje w kosztach. Ta terapia jest niezmiernie opłacalna z punktu widzenia całego systemu, bo rany goją się szybciej. I pacjenci mają świadomość, że jeżeli chodzi o terapię larwalną i podciśnieniową, to są one bardzo korzystne po prostu.
W jakiego rodzaju ranach te terapie są wykorzystywane? Czy można je naprzemiennie stosować?
Mój zespół wykorzystuje terapię larwalną i podciśnieniową. Opracowaliśmy to jako innowacyjne leczenie ran i stosujemy naprzemiennie. Oczyszczamy ranę (ang. debridement) lub wykonujemy ostre oczyszczanie (ang. sharp debridement) z wykorzystaniem narzędzi chirurgicznych, następnie wykorzystujemy terapię larwalną. Zbliżamy ranę, zakładamy podciśnienie i stymulujemy larwami, które nie tylko oczyszczają, ale też przyspieszają procesy naprawcze, bo zawierają substancje, które również powodują neoangiogenezę. Ale jeżeli mamy do czynienia z ranami o podłożu naczyniowym, to konsultujemy ją angiologicznie, przeprowadza się rewaskularyzację. To nie jest wtedy samodzielne działanie, ale interdyscyplinarne.
Tak naprawdę metod podciśnieniowych jest wiele. Są różne ich formy, sprzęt np. pooperacyjny, tzw. zamknięty. Rekomendowany jest do wytwarzania podciśnienia w linii szwu, bezpośrednio na bloku operacyjnym. Stymuluje gojenie. Rana jest zamknięta, bakterie szpitalne nie mają do niej dostępu. Są też urządzenia przenośne, małe. To są bardzo często urządzenia z możliwością instilacji, czyli płukania, które wykorzystujemy w szpitalu, jeżeli chodzi o leczenie ran.
Jakie rany leczy pielęgniarz?
Zajmuje się ranami przewlekłymi, czyli przede wszystkim odleżynami, ranami w przebiegu cukrzycowej choroby stóp, niektórymi ranami pooperacyjnymi, powikłanymi urazowymi. Praktycznie wszystkimi ranami, które nie spełniają kryteriów nowotworu, czyli ran atypowych, takie odsyłamy do kolegów chirurgów onkologów, a rany atypowe o cechach piodermii – do dermatologów, uczestnicząc również w procesie leczenia, jeżeli prowadzący ma potrzebę współpracy.
Na czym polega proces gojenia?
Składa się z kilku faz. Na początku jest faza zapalna, która jest fazą fizjologiczną, choć w ranach o cechach przewlekłości lub takich, które nie chcą się goić faza zapalna przybiera postać chroniczną, czyli trwa bardzo długo. Im więcej w ranie metaloproteinaz prozapalnych, czyli białek, tym silniejszy stan zapalny. Może dochodzić też do niedokrwienia, nadkażenia…
Jeżeli wyprowadzimy ranę z fazy zapalnej, to mamy proliferację, czyli ziarninowanie. Wtedy do rany napływają komórki: fibroblasty, keratynocyty. Rana się obkurcza i zaczyna goić. W przewlekłej ranie te procesy mogą następować jednoczasowo, czyli w części rany może być stan zapalny, w innej zachodzi gojenie.
Trzecią fazą – upraszczając nieco schemat gojenia – jest naskórkowanie. Fibroblasty pokrywają ranę, obkurcza się ona z brzegu i zamyka. Pojawia się naskórek, który musi ulec przebudowie. To są proste trzy fazy: zapalna, proliferacji i ziarninowania oraz naskórkowania.
Jak długo taka nieproblematyczna rana powinna się goić?
To oczywiście zależy od rodzaju. Jeżeli to rana urazowa, niepełnej grubości skóry, nie wymaga zaopatrzenia chirurgicznego, to u zdrowego osobnika zamyka się do tygodnia. Formalnie nazywamy to gojeniem pod strupem. Natomiast jeśli dochodzi do przerwania pełnej grubości skóry i rana nie jest zbliżona, inaczej zszyta, to ryzyko zakażenia jest bardzo wysokie, jeśli nie zostanie opracowana chirurgicznie. Mamy silne dowody naukowe, że biofilm, czyli trójwymiarowa struktura, która jest tworzona przez same bakterie, pojawia się w ranie między 24 a 72 godziną. Ta rana prędzej czy później zakazi się, bo na skórze jest około 30 różnych rodzajów bakterii. Biofilm to bakterie ufortyfikowane i odporne na większość preparatów.
Czym jest nekrektomia?
To najczęściej planowa działalność medyczna. Polega na usunięciu odwarstwionej martwej tkanki. To bezkrwawa procedura albo z minimalnym krwawieniem kapilarnym. Ale nie zawsze chcemy się szybko pozbyć martwicy z rany. Czasem jest naszym „przyjacielem” np. u pacjenta z niedokrwieniem.
Jeżeli usunęlibyśmy tkankę martwiczą, to przez to, że rana jest niedokrwiona, może się zakazić. Najpierw musimy doprowadzić krew do dystalnej części ciała. Często jest to rola lekarza, angiologa, chirurga naczyniowego. Rolą pielęgniarki, pielęgniarza jest utrzymywanie tej części ciała bez zakażenia, infekcji. Chcemy, by rana była sucha, czarna i czekamy na rewaskularyzację (zabieg przywracający prawidłowy przepływ krwi – red.) czy zabieg chirurgiczny. Dopiero 10-14 dni po rewaskularyzacji otwieramy ranę, oczyszczamy i leczymy. W ranach atypowych występuje czasem patergizm, który polega na tym, że czyszczenie powoduje pogłębienie rany. I tu przydaje się intuicja, o której wspomniałem. Jeżeli po oczyszczeniu rany widzę, że się pogłębia, to trzeba poszerzyć diagnostykę.
Nawet mała rana może stać wrotami do poważnego zakażenia, prawda? Co robić, żeby minimalizować to ryzyko?
Rany o podłożu naczyniowym, głównie w cukrzycy, to są bardzo niebezpieczne rany, bo nawet uszkodzenie skóry podczas obcinania paznokci, niewielkie skaleczenie, starty naskórek czy rana powstająca pod modzelem, może spowodować ropowice stopy. U pacjenta z neuropatią, zagrożeniem czucia, nawet mała rana może być przyczyną utraty kończyny.
Natomiast u młodego, zdrowego osobnika zadraśnięcie, skaleczenie w dzisiejszych czasach nie jest żadnym zagrożeniem.
Czym odkażać rany? Woda utleniona nie jest dobrym pomysłem. Dlaczego?
Badania wykazują, że szkodzi zdrowej tkance. Oddawany tlen atomowy uszkodzą fibroblasty.Jednak w uzasadnionych przypadkach klinicznych, jeżeli nie mamy możliwości zastosowania innej substancji, to trzeba wodę utlenioną rozważyć. Obecnie mamy wiele nowoczesnych lawaseptyków – substancji na bazie poliheksanidyny. Są też na bazie oktenidyny, kwasów podchlorawych, jodopowidon. Kiedyś była woda utleniona i długo tak naprawdę nic, więc mit wody utlenionej przetrwał, tak samo jak riwanolu. Stosujemy natomiast roztwory wodne jodyny, gdy mamy do czynienia z ranami o dużym ryzyku zakażenia lub w ranach kąsanych. Ma duży indeks bójczy. W Polsce zarejestrowane są dwie substancje jako antyseptyk, lek: oktenidyna i wodny roztwór jodopowidonu. Pozostałe substancje są wyrobami medycznymi, które również są dobre, ale każdy ma swoje określone działanie i wskazania.
Gangrena to przeszłość?
To klasyczne, piorunujące zakażenie tkanek miękkich, czyli zgorzel gazowa występuje bardzo rzadko. Ale grono doświadczonych, starszych lekarzy i pielęgniarek na pewno takie przypadki zna. Klasyczna gangrena postępuje bardzo szybko. Występuje sepsa. Ryzyko zgonu jest wysokie.
Kiedy w takim razie z raną zgłaszać się do specjalisty?
Jeśli zaczerwienie, obrzęk, ból nie ustępuje w wyniku zastosowania substancji działających miejscowo antyseptycznie. Każda osoba z zaburzoną odpornością powinna konsultować się, jeżeli gojenie nie następuje w kilka dni.
