Pacjent to nie klient, czyli o odmienności rynku zdrowia od rynku np. herbaty

Na rynku opieki zdrowotnej konkurencja nie działa tak, jak na rynku innych dóbr i usług. O tej specyfice, o tym, jak reagują placówki medyczne w zależności od tego, jaki model finansowania zostanie wybrany, a także o ograniczeniach dostępnych rankingów lekarzy, opowiada Maria Libura, dr nauk medycznych i nauk o zdrowiu.

PAP/Marcin Obara

Konkurencja jest zdrowa, sprzyja poprawie wydajności, dostępności do towarów i usług i tak dalej. W naukach ekonomicznych podnosi się jednak, że mechanizmy rynkowe nie najlepiej działają w usługach publicznych, szczególnie w opiece zdrowotnej. Dlaczego?

Opieka zdrowotna jest szczególnym rynkiem. Wiedzę na ten temat zawdzięczamy między innymi Kennethowi Arrowowi, którego klasyczny artykuł z 1963 r. stworzył podstawy współczesnej ekonomiki zdrowia. Istnieją powody, dla których „zdroworozumowa” konkurencja nie działa, a pacjent nie jest typowym „klientem”.

Pierwszą jest niepewność potrzeb. Kiedy mówimy o wielu dobrach dostępnych na rynku np. butach, to możemy zaplanować z wyprzedzeniem ich zakupy. Potrafimy oszacować, kiedy będziemy tych dóbr potrzebować i w jakiej ilości. Możemy też często odłożyć potrzebę ich zakupu na później, w starych butach przechodzić jeszcze jeden rok.

W zdrowiu często nie wiemy, kiedy będziemy potrzebować specjalistycznej interwencji, jak kosztownej i przez jaki czas. Co gorsza, dotyczy to szczególnie poważnych problemów. O ile możemy zaplanować przeglądy u dentysty, to trudno nam przewidzieć, że wskutek wypadku w młodym wieku będziemy wymagać skomplikowanej operacji neurochirurgicznej. Wypadki komunikacyjne czy poważne powikłania popularnych chorób zakaźnych mogą na nas spaść jak grom z jasnego nieba. 

Trudno zatem pojedynczej osobie oszczędzać na przyszłe świadczenia opieki medycznej skoro nie wie, czego i w jakim zakresie będzie potrzebować, może poza ogólną zasadą, że im jesteśmy starsi, tym więcej będziemy chorować. Tu zresztą też nie ma pewności, jak ciężko, bo jedna osoba będzie mieć poważne problemy zdrowotne w wieku 35 lat, na przykład agresywny nowotwór, a druga do osiemdziesiątego roku życia będzie wymagała jedynie sporadycznej opieki ambulatoryjnej. Podsumowując: trudno na poziomie jednostki zaplanować wydatki na przyszłe potrzeby związane ze zdrowiem, zwłaszcza te, których ryzyko jest małe, ale jak przyjdzie co do czego, to wiążą się z bardzo wysokimi kosztami. Z tego zresztą powodu powstały ubezpieczenia.

Druga różnica polega na tym, że kiedy już potrzebujemy danej interwencji medycznej, to często nie możemy jej odłożyć na później. Jak mamy zawał, to nie możemy zaczekać dwa miesiące, kiedy uruchomiona zbiórka na leczenie przyniesie efekty. Są sytuacje, gdy będziemy potrzebować pomocy natychmiast, a jej opóźnienie może skutkować poważnymi konsekwencjami dla naszego życia, łącznie z ryzykiem śmierci czy niepełnosprawności.

Trzecia jest taka, że istnieje takie zjawisko, jak asymetria informacji. Ono polega na tym, że pacjent tak naprawdę nie wie, jakie świadczenie jest mu potrzebne, ani czy leczenie przebiegło zgodnie ze sztuką. W związku z tym zaufanie jest niezwykle ważne w opiece zdrowotnej. To też sprawia, że lekarz i świadczeniodawca mogą istotnie kształtować  popyt na swoje usługi. Mogą zwracać uwagę, że coś jest potrzebne, i w związku z tym należy wykonać jakieś badanie, albo do niego zniechęcać. W badaniach nad systemami ochrony zdrowia mówi się wręcz o zjawisku supplier-induced demand, czyli popytu współkształtowanego przez świadczeniodawcę.

Zatem opieka zdrowotne to specyficzny obszar, w którym nie ma mowy o całkowicie racjonalnym wyborze przez pacjenta tego, co mu jest potrzebne. Pacjent nie zachowuje się jak wytrawny gracz na rynku zdrowia. Nie mówiąc już o tym, że człowiek chory może nie mieć ani zasobów psychicznych, ani fizycznych, ani poznawczych, by porównywać badania czy zabiegi jak buty w sklepie internetowym. Jego pozycja jest bardzo odległa od pozycji konsumenta na rynku „zwyczajnych” dóbr i usług.

To ciekawe, bo popularne są serwisy i platformy zamieszczające oceny specjalistów medycznych…

Tam można głównie sprawdzić, czy lekarz się dobrze komunikuje i dowiedzieć czegoś o doświadczeniu pacjentów. Należy to docenić, bo komunikacja jest bardzo ważna w procesie leczenia, jest podstawowym narzędziem pracy lekarza. Z badań wiemy, że jeśli źle się  komunikuje, to ma mniejsze szanse na postawienie prawidłowej diagnozy, większe jest też ryzyko, że pacjent nie będzie przestrzegał jego zaleceń.

Czasem pacjenci wymieniają się też innymi opiniami, na przykład piszą, że dana operacja poszła źle. Tu trzeba zachować bardzo dużą ostrożność w osądzie. Nie znamy przecież historii piszącego opinię. Mogło się zdarzyć na przykład, że pacjent był wyjątkowo trudnym przypadkiem, więc i ryzyko powikłań, albo wręcz niepowodzenia, było u niego duże.

Wiedza z takich portali jest siłą rzeczy ograniczona. To rolą systemu publicznego jest zbieranie informacji o obiektywnej jakości interwencji medycznych, a następnie udostępnianie ich pacjentom w formie dla nich możliwie zrozumiałej. Skoro mówimy o doświadczeniu pacjentów z opieką medyczną, to warto w sposób uporządkowany je mierzyć w systemie, podobnie jak ocenę skuteczności leczenia przez samego pacjenta. Rozwijane są narzędzia, które pozwalają to ocenić. Czy ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna, którą przeszedł pacjent, była uporządkowana i odpowiednio szybka? Czy leczenie przyniosło pożądane przez niego efekty, np. czy nie odczuwa już bólu? Czy może chodzić po wymianie stawu biodrowego? Bywa, że wyniki badań wydają się ok., a tymczasem pacjent nie odczuwa poprawy. Jak w starym powiedzeniu: operacja się udała, ale pacjent zmarł. 

Przy czym podkreślmy, że jakość należy mierzyć po to, by podnosić jakość u wszystkich świadczeniodawców. Podstawowym celem nie powinno być tworzenie rankingów, gdzie się zoperować, tylko zagwarantowanie odpowiedniej jakości świadczeń. Przez źle rozumianą konkurencję  wpadamy w pułapkę myślenia „pacjent sobie wybierze”. Jak wspomniałam, w wielu przypadkach, co gorsza szczególnie tych nagłych, to po prostu nierealne. 

W naukach dotyczących zarządzania opieką zdrowotną opisywane jest zjawisko nazywane „spijaniem śmietanki”. Proszę o nim powiedzieć.

Ja lubię termin „wydłubywanie rodzynek z sernika”. To zjawisko związane z przyjętym modelem płacenia za świadczenia medyczne. Wiemy, że pewne modele będą powodowały wybieranie przez placówki albo określonych zakresów świadczeń, albo wręcz określonych pacjentów. Na przykład szpitale, zwłaszcza  niepubliczne, będą z oferty NFZ wybierały tylko te świadczenia, które NFZ dobrze opłaca, czyli zawierające marżę, która je satysfakcjonuje,  np. niewiele prywatnych szpitali prowadzi zwykłą internę czy SOR na NFZ.

Mam wrażenie, że bardzo się zalgorytmizował odbiór opieki zdrowotnej. Ocena tego, czy dane świadczenie, dany lekarz jest dobry, bardzo często wiązane jest z tym, czy zostały zrobione liczne badania, czy pacjent dostał skierowania… Co pani o tym myśli? 

Ciekawe jest w Polsce to, że choć mamy kolejki, to liczba wizyt u lekarza na rok na mieszkańca jest u nas nieco powyżej średniej krajów OECD. Istnieją zatem przesłanki sugerujące, że w niektórych przypadkach mamy nadprodukcję świadczeń. W Polsce widzimy to wyraźnie wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z dobrą wyceną i modelem finansowania świadczeniodawców opartego na filozofii płacenia za usługę, z angielskiego „fee for service”. Jest to model łatwy w rozliczeniach, ale stwarza silną tendencję do nadprodukcji świadczeń dobrze wycenionych. Niekoniecznie idzie to w parze z dobrą opieką medyczną.

Sugeruje pani, że często jest to niekorzystny model. Dlaczego? Przecież jest prosty. Pacjent przychodzi do lekarza, NFZ płaci za tę wizytę. Ma badania, NFZ płaci za badania. Stawka ustalona, wszystko jasne. Co w tym złego?

To jeden z modeli, który w określonych sytuacjach się sprawdza, ale też ma poważne wady. Jeśli określone świadczenia są dobrze wycenione i płacone „od sztuki”, to ich liczba będzie rosnąć. Mówimy tu o zwykłym bodźcu ekonomicznym, który nagradza za maksymalizację liczby danych świadczeń. Szczególnie w Polsce, gdzie piętą achillesową systemu jest narzucanie i monitorowanie przestrzegania standardów klinicznych.

Jeśli rozliczamy za gotowość do udzielania świadczeń, albo prostą stawkę kapitacyjną, będziemy mieć problem odwrotny niż przy „fee for service” – świadczeniodawca nie będzie miał motywacji do zwiększania liczby danych świadczeń i będzie je ograniczał. Tego rodzaju modele sprzyjają zniechęcaniu do przyjmowania pacjentów czy wykonywania badań.

Każdy sposób płatności w opiece zdrowotnej wpływa na zachowania podmiotów. Stąd ogromną rolą organizatora opieki zdrowotnej jest to, by dobierał odpowiednie do sytuacji narzędzia płatności, a w miarę potrzeby je modyfikował. Jeśli czegoś w systemie brakuje, to podniesienie wyceny na pewien czas pozwoli na  to, żeby zorganizował się obszar istotny klinicznie dla danej populacji. Tak było między innymi w okresie reform realizowanych za czasów prof. Religi, kiedy podniesienie wyceny za kardiologię interwencyjną spowodowało, że w kraju rozwinęła się sieć ośrodków tej dziedziny. Tylko problem w Polsce polega na tym, że wyższą wycenę uważa się za prawo nabyte, a nie - elastyczne narzędzie dla osiągania określonych celów. W momencie, kiedy uzyskujemy określony cel – mamy na przykład wystarczającą liczbę ośrodków kardiologii inwazyjnej, powinniśmy tę wycenę zmodyfikować w taki sposób, by finansowo ich działanie się spinało, ale bez tak wysokiej rentowności potrzebnej na etapie początkowych inwestycji. 

Niska świadomość społeczna co do tych skomplikowanych i niewidocznych dla pacjenta mechanizmów powoduje, że łatwo jest wywołać panikę moralną i protesty przy próbach obniżenia wyceny. Nie ma też buntu społecznego wobec zbyt niskich wycen np. interny. To zbyt abstrakcyjne.

Teraz mamy do czynienia z ograniczaniem podaży i popytu badań obrazowych…

Zastosowano mechanizm limitu, który jest prostym sposobem ograniczenia liczby świadczeń wykonywanych czasem „na akord” w przypadku płatności za świadczenie. To przykład popadania w skrajności polityki zdrowotnej, bo wcześniej limity na badania uwolniono w pewnych obszarach diagnostyki. Wiemy z danych, na przykład tych, które przedstawiła konsultant krajowa w dziedzinie radiologii prof. Edyta Szurowska, że część z tych badań była wykonywana niezgodnie z międzynarodowymi standardami, nadmiarowa właśnie. Na przykład rezonans magnetyczny stosowany rutynowo w przypadku przy niespecyficznym bólu pleców bez objawów alarmowych, częstym u starszych pacjentów. Problemem nie jest więc badanie samo w sobie, tylko brak odpowiedniej kwalifikacji do niego na podstawie standardu.

A co złego w tym, że 75-letnia osoba będzie miała wykonane badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa?

Pytanie jest: co dobrego? Jeśli procedura nie przynosi istotnej klinicznie korzyści, to nawet jeśli sama nie jest inwazyjna, to dla pacjenta dodatkowy stres, konieczność dojazdu, a do tego koszty dla systemu: pracę technika, radiologa itd. To marnowanie  naszych zasobów. Czasami nadmiarowa, zaawansowana diagnostyka wręcz wprowadza pacjentów w błąd. Myślą, że dzięki jej zastosowaniu można będzie zastosować jakąś nową metodę leczenia, przecież czemuś badania diagnostyczne powinny służyć. Dlatego jeśli mamy pewien konsensus kliniczny co do tego, kiedy warto określone badania robić, w jakim celu i kolejności, to powinniśmy się tego trzymać. I właśnie tego rodzaju standardy należy wdrożyć i je egzekwować.

Tymczasem polski regulator zdecydował się w pierwszym kroku po prostu przywrócić limit. Ta gra w limity to przejaw małej elastyczności systemu – mamy ograniczone środki, a najpierw pozwalamy na to, by bez określonych standardów one wyciekały. A potem przywracamy mechanicznie limit. Faktycznie – ograniczy liczbę badań, ale zredukuje ich wykonywanie nie tylko tam, gdzie należy, ale i tam, gdzie nie należy. Spadła dostępność, więc ustawiamy ludzi w kolejkę, ale odpowiedzialność, jak tę kolejkę uporządkować, przerzucamy na świadczeniodawców. To dziwna cecha naszego systemu, że decyzje, które powinny być podejmowane na wysokim poziomie organizatora opieki zdrowotnej, przerzucane są na świadczeniodawców. A przecież nie każdy świadczeniodawca będzie miał możliwość dokonania analizy tego, jaka jest sytuacja kliniczna wszystkich zapisanych pacjentów. 

Bo nawet lektura skierowań nic nie da w tym kontekście…

Zgadza się. Nasz system zresztą nie zakłada, że świadczeniodawca będzie sprawdzał zasadność wystawienia skierowania przez innego świadczeniodawcę. Do tego poza szczególnymi zakresami nie wymagamy terminowości kolejnych kroków na ścieżce pacjenta: w jakim czasie pacjent z danym problemem powinien trafić do lekarza, w jakim mieć wykonane badania itd.

W krajach wysokorozwiniętych coraz częściej wprowadza się finansowanie za pakiety świadczeń. Nie za pojedyncze świadczenia, ale logicznie ułożony ciąg świadczeń: może to być np. przygotowanie pacjenta do operacji (w tym prehabilitacja), sam zabieg chirurgiczny oraz opieka przez określoną liczbę dni po wypisie ze szpitala, w tym dalsza rehabilitacja i określone konsultacje. Ten model płacenia za proces to krok w stronę świętego Graala, czyli płacenia za efekt zdrowotny. Płacenie za pojedyncze świadczenia, w połączeniu z wadliwą ich wyceną łatwo prowadzi do źle ułożonych ścieżek opieki – na przykład szybko dostępne jest lukratywne dla placówki badanie obrazowe, a następnie pacjenta czeka wielomiesięczne oczekiwanie na nieatrakcyjnie wycenioną konsultację u specjalisty.

Oczywiście również ten model wymaga odpowiednich zabezpieczeń. Źle zaprojektowany może skłaniać do unikania pacjentów bardziej skomplikowanych lub wymagających kosztownego leczenia. Dlatego każdy sposób płatności powinien być dostosowany do celu, jaki chcemy osiągnąć w danym obszarze opieki zdrowotnej. I każdy wymaga sprawnego państwa, które potrafi analizować, co się dzieje, by zwinnie reagować. W końcu chodzi tu o nasze zdrowie i publiczne pieniądze.