Krytyczny moment w leczeniu depresji
Nagła poprawa u osoby leczonej z depresji może być ważnym sygnałem ostrzegawczym - mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki. Wtedy wzrastać może ryzyko próby samobójczej. Nie zawsze zamach na życie świadczy o depresji.
Panie profesorze, zdarza się, że osoba w depresji podejmuje próbę samobójczą, czasami skuteczną. Otoczenie jest wstrząśnięte, ale też zaskoczone. Bliscy relacjonują: „Przecież on się już uśmiechał, miał plany, właśnie zwalczył groźną chorobę, miał pojechać na wakacje”. Nie widać było, że coś się z nim dzieje złego. Rzeczywiście niczego nie było widać?
Jest w leczeniu depresji jeden krytyczny moment, kiedy ryzyko samobójczej śmierci jest bardzo wysokie. Paradoksalnie wcale nie jest to moment, kiedy człowiek znajduje się w ciężkiej depresji. Dlaczego? Bo wtedy takiej osobie jest żywo obojętne, czy żyje, czy nie, nie ma energii do tego, by zrobić cokolwiek. Poza tym trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że bardzo często osobie w depresji towarzyszy silny lęk. I dochodzimy do sytuacji, że ten pacjent zgłasza się wreszcie po pomoc, otrzymuje leki przeciwdepresyjne. Zaczynają działać między drugim a trzecim tygodniem przyjmowania, ale pełną remisję – cofnięcie się objawów - uzyskuje się między drugim a trzecim miesiącem stosowania.
W tej terapii jest pewien haczyk: leki przeciwdepresyjne najpierw zmniejszają lęk. Co to powoduje? Mamy do czynienia z pacjentem, który ma myśli samobójcze, niską samoocenę, poczucie winy, izoluje się, myśli, że wszystko złe, co się dzieje, stało się przez niego, a on jest ciężarem dla całego swojego otoczenia. Jednak jeśli doświadcza lęku, obawia się podjęcia próby samobójczej.
Po dwóch, trzech tygodniach stosowania leku przeciwdepresyjnego pacjent przestaje się bać, ale wciąż ma niską samoocenę, wielkie poczucie winy i jest święcie przekonany, że jest dla wszystkich ciężarem. To właśnie wtedy najczęściej dochodzi do prób samobójczych i dlatego ten pierwszy okres leczenia, jeśli pacjent ma myśli i tendencje samobójcze, jest kluczowy.
Bolesnym paradoksem jest to, że osoba pogrążona w głębokiej depresji jest przekonana, że popełniając samobójstwo, działa we własnym pojęciu racjonalnie i dla dobra innych, że odebranie sobie życia jest jedyną słuszną decyzją. Przyjmując jej perspektywę, wynikającą z choroby, zakończenie jej życia rozwiązuje wszystkie problemy: ten pacjent nie ma nadziei na poprawę sytuacji, a jednocześnie ma głębokie przekonanie, że jest ciężarem dla innych, więc umierając, rozwiązuje kłopoty zarówno swoje, jak i innych.
Tragizm polega na tym, że kiedy podejmie tę – w jego mniemaniu idealną – decyzję, jego stan się poprawia. Pozbył się przecież nieznośnego ciężaru i znalazł rozwiązanie! Wielu pacjentów załatwia na tym etapie swoje sprawy: administracyjne, w banku i tym podobne.
Pamiętam taką pacjentkę cierpiącą na depresję. Jej mąż prowadził firmę, a ona – dom. Po pierwszej próbie samobójczej, która była nieudana, podjęła leczenie. I po mniej więcej pół roku podjęła kolejną próbę – tym razem, niestety, skuteczną. Mąż nie mógł tego zrozumieć, bo u tej pacjentki nastąpiła radykalna poprawa. Po jej śmierci zaś odkrył, że wszystko przygotowała: zostawiła podpisane teczki z rachunkami, z instrukcjami, co zrobić, jaki następny rachunek opłacić. Ta osoba miała wszystko zaplanowane i przygotowane, „zabezpieczyła” bliskich przed swoim odejściem. Niestety, często w takiej sytuacji, kiedy osoba cierpiąca na depresję podejmie już decyzję o śmierci, tylko przypadek jest w stanie sprawić, że będziemy mogli temu zapobiec.
Czyli, dla otoczenia osoby cierpiącej z powodu depresji i mającej myśli samobójcze, to wskazówka brzmi…
…trzeba bardzo uważać, dużo rozmawiać i obserwować bliską osobę. Jeśli ktoś przez stosunkowo długi czas cierpi z powodu depresji i nagle następuje poprawa, to paradoksalnie trzeba wzmóc czujność. W szpitalu stosujemy taką zasadę: mamy pacjenta z ciężkim epizodem depresyjnym i nagle w ciągu tygodnia poprawia się i chce wyjść ze szpitala, robimy wszystko, żeby go zatrzymać na kolejne dwa tygodnie.
Czy depresja stała się chorobą modną?
Może nie tyle modną, ile taką, która już nie powoduje wstydu. A dzięki temu ujawnia się jej rzeczywiste rozpowszechnienie w społeczeństwie. To chyba jedyna psychiatryczna jednostka chorobowa, której pacjenci się nie wstydzą. Nikt raczej nie przyznaje się do tego, że doświadczył epizodu psychotycznego, że miał majaczenie, że ma schizofrenię. Depresja zaś to taka jednostka chorobowa, na którą może zachorować każdy.
Trwa kampania „Twarze depresji”. Znane osoby mówią o swoich zmaganiach z tą chorobą, nawet tak niezłomne, jak mistrzyni olimpijska. Czy w związku z tym nie ma niebezpieczeństwa efektu Wertera, czyli groźby, że stanie się chorobą, którą wypada mieć?
Zawsze jest takie ryzyko. Ale nawet wtedy, kiedy się o depresji nie mówiło, były osoby, które przychodziły do lekarza twierdząc, że od dawna na nią cierpią, a po dokładnym zbadaniu okazywało się, że nie jest to depresja. W psychiatrii znane jest zjawisko agrawacji lub symulacji objawów lub sytuacji, kiedy choroba psychiczna staje się „wymówką” czy sposobem na uniknięcie odpowiedzialności. Dla psychiatrów to nic nowego.
W jaki sposób zatem psychiatra rozpoznaje, czy ma do czynienia ze zwykłym przygnębieniem, depresją, zaburzeniami osobowości czy inną niż depresja jednostką psychiatryczną?
Zespół depresyjny może występować w przebiegu różnych schorzeń. Może zdarzyć się w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, schizofrenii, choroby Alzheimera, czołowo-skroniowego zespołu otępiennego. Czym innym jest choroba, jako depresja, a czym innym zespół objawów depresyjnych występujących w różnych chorobach.
Rozróżnienie wbrew pozorom nie jest trudne. Istotne jest kryterium czasowe, czyli zaburzenie funkcjonowania we wszystkich sferach życia trwające przez nie mniej niż dwa tygodnie, a poza tym grupa objawów charakterystycznych dla depresji: obniżony nastrój, niezdolność do odczuwania radości lub stałe uczucie zmęczenia. W diagnostyce różnicowej najpoważniej należy brać od uwagę zaburzenia osobowości, typu borderline czy histrionicznej.
Dlaczego?
Dlatego, że krótkotrwałe reakcje o obrazie zespołu depresyjnego są charakterystyczne dla niektórych typów nieprawidłowo ukształtowanej osobowości. W takich przypadkach są manifestacją niezadowolenia albo konfliktu oczekiwań. Zdarza się, że na izbie przyjęć szpitala psychiatrycznego zjawia się młoda kobieta, która relacjonuje, że miała już sześć prób samobójczych w postaci samookaleczenia się. Dodatkowo te samookaleczenia następowały po zawodzie miłosnym czy konflikcie z inną osobą, a objawy depresji trwały kilka dni i mijały, kiedy oczekiwania tej osoby zostały spełnione. W takiej sytuacji nie mamy do czynienia z epizodem depresyjnym, a leczenie takiej osoby na depresję byłoby błędem, bo leczylibyśmy nie to, co jest przyczyną zaburzenia funkcjonowania. Diagnoza jest matką terapii. W medycynie oczywiście nic nie jest łatwe i osoba z osobowością graniczną może cierpieć z powodu ciężkiego epizodu depresyjnego. Dlatego lekarz mając do czynienia z taką osobą musi przeprowadzić dokładną diagnostykę. Pomocne w diagnostyce różnicowej jest badanie psychologiczne ujawniające utrwalone cechy osobowości pacjenta.
Proszę powiedzieć o tych zaburzeniach osobowości. Dlaczego takie osoby miewają cechy zespołu depresyjnego?
Osobowość graniczna (borderline) i histrioniczna to nieprawidłowe typy osobowości, w których dominuje bardzo chwiejna emocjonalność i teatralność zachowań. Osoby z osobowością graniczną często się same okaleczają, a takie działania mają zwykle charakter demonstracyjny, w reakcji na konflikt oczekiwań. Te osoby często mają kłopoty z tożsamością, także seksualną, wchodzą w intensywne, burzliwe, ale krótkotrwałe związki, które kończą się dramatycznie.
Człowiek z osobowością histrioniczną również odznacza się chwiejną emocjonalnością, ale zawsze chce być w centrum uwagi, zachowuje się teatralnie albo wręcz wyzywająco, czasem infantylnie, po to, by osiągnąć ten cel. Jeśli osoba histrioniczna ma zemdleć, to nie zrobi tego w domu, gdy nikt nie widzi, ale w kościele czy szkole. Jeśli nie osiąga swojego celu bycia w centrum uwagi, może próbować go osiągnąć nawet poprzez próbę samobójczą. Kwestia leczenia w takiej sytuacji jest zupełnie inna niż w przypadku depresji.
Takie osoby także trzeba leczyć?
Tak, a co ważne, w leczeniu zaburzeń osobowości farmakoterapia pełni rolę drugoplanową. Potrzebna jest jedynie w silnych kryzysach, sięga się często po leki uspokajające, zmniejszające impulsywność. Kluczem jednak jest psychoterapia, czasem długotrwała – może trwać nawet kilka lat. Inaczej niż w epizodzie depresyjnym, kiedy podstawowym leczeniem jest farmakoterapia, choć najlepsze efekty przynosi połączenie farmakoterapii i psychoterapii.
Psychoterapia jest szczególnie ważna także wtedy, kiedy w osobowości człowieka, który jest w trakcie epizodu depresyjnego, występują cechy lub zestawy cech będące czynnikiem ryzyka nawrotu depresji. W momencie, kiedy osiągniemy choćby częściową remisję (objawy zaburzenia się cofną) depresji lub depresja osiągnie umiarkowany poziom, także wskazana jest psychoterapia. Po co? Po to, by okres remisji, czyli stanu, kiedy nie będzie objawów depresji, był dłuższy, lub też dlatego, że wskutek psychoterapii ta osoba już nie zachoruje na depresję. Jest to o tyle ważne, że niestety, jeśli ktoś zachoruje na depresję raz, zwykle doświadczy w życiu ogółem od trzech do pięciu epizodów depresyjnych.
Wkrótce opublikujemy drugą część rozmowy z Profesorem o depresji endogennej.
Rozmawiała Justyna Wojteczek (www.zdrowie.pap.pl)
