Uczymy się spowalniać cukrzycę typu 1
Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 1 to szansa na spowolnienie rozwoju choroby i uniknięcie ciężkich powikłań. Dlatego powinny stać się standardem, tym bardziej, że ryzyko zachorowania w populacji jest spore – wyjaśniają autorzy badania z Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Oddziałami Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Co wynika z badania przesiewowego przeprowadzonego pod kątem występowania cukrzycy typu 1? To chyba pierwsze takie duże badanie przesiewowe w Polsce?
Prof. Artur Bossowski (A.B.), kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Oddziałami Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku: Wydaje mi się, że tak. Koordynację takiego wczesnego badania wykrywania tej choroby u dzieci na Podlasiu prowadzimy od 2019 roku we współpracy z 13 ośrodkami, czyli praktycznie ze wszystkimi głównymi ośrodkami diabetologicznymi w Polsce. Wyselekcjonowaliśmy dzieci z rodzin obciążonych cukrzycą typu 1 i okazało się, że ryzyko wystąpienia tej choroby u nich jest 15 razy większe niż w całej populacji, w której wynosi 0,4 proc. Wracając jednak do badania, o które pani pyta, to rozpoczęliśmy je w kwietniu 2023 roku. Badamy dzieci z populacji ogólnej północno-wschodniej Polski. Okazuje się, że w tej grupie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 jest spore. Oszacowaliśmy je na 1,12 proc., co oznacza, że taki odsetek dzieci ma już 2 lub 3 przeciwciała, a więc z prawdopodobieństwem 75–80 proc. rozwinie w ciągu 10 lat cukrzycę typu 1.
Jak dużo dzieci przebadaliście?
A.B.: W tych wcześniejszych badaniach było to 1300 dzieci z trzynastu regionów w Polsce. Zauważyliśmy, że do naszej kliniki trafiają pacjenci z ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1, czyli w kwasicy ketonowej, a 80–90 proc. u nich nie ma dodatniego wywiadu w kierunku cukrzycy typu 1. To stało się asumptem do tego, by wykonać badanie przesiewowe w całej populacji. Trwa to już około 28 miesięcy. Do tej pory przebadaliśmy łącznie 5500 dzieci, a uszczegółowione badania dotyczą 3854 pacjentów w wieku od 1 do 9 lat. Te wstępne wyniki opublikowaliśmy w czerwcu w czasopiśmie naukowym „Diabetes, Obesity and Metabolism 2025” (impact factor 6).
Jak to badanie konkretnie wyglądało?
A.B.: Na podstawie pobranej próbki krwi (2,7 ml) w badaniu screeningowym ocenialiśmy u pacjentów obecność trzech rodzajów przeciwciał. Badanie nie pozwala jednak na identyfikację szczegółowych przeciwciał. Wynik dodatni wyszedł na poziomie 7,1 proc. Trzeba jednak zaznaczyć, że u 258 dzieci (6,7 proc.) wykryto tylko jedno przeciwciało. Natomiast ryzyko zachorowania występuje, gdy pacjent ma dwa lub więcej przeciwciał i taka właśnie sytuacja dotyczyła 300 dzieci (1,12 proc. badanych). Doprecyzowując: dwa przeciwciała miało 0,86 proc. poddanych badaniu przesiewowemu dzieci; trzy przeciwciała – 0,18 proc.; cztery przeciwciała (wielkie ryzyko zachorowania) – 0,16 proc., czyli w sumie sześcioro dzieci. Na podstawie tych wyników uważamy, że badania przesiewowe w całej populacji są bezwzględnie istotne.
Wciąż jednak ich brakuje, a przecież wczesne wykrycie tej choroby to szansa na uniknięcie bardzo ciężkich powikłań…
A.B.: W Polsce mamy dramatyczny wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1, dlatego badania, które są już standardem na świecie, powinny być wprowadzone również w naszym kraju, by zapobiegać występowaniu kwasicy ketonowej, czyli ostremu powikłaniu, ale też skrócić okres hospitalizacji. Takie podejście ma uzasadnienie nie tylko zdrowotne, ale też ekonomiczne. Pacjent, który nie ma jeszcze objawów klinicznych, nie musi leżeć w szpitalu dwa tygodnie, tylko na wczesnym etapie rozpoznania choroby przychodzi do szpitala na 2–3 dni. Mamy wtedy szansę uświadomić pacjentowi i jego rodzicom, jakie są objawy kliniczne choroby, co muszą bezwzględnie brać pod uwagę. To spadek wagi, zmęczenie, osłabienie, częste oddawanie moczu, pragnienie. To typowe objawy, które świadczą o hiperglikemii, czyli zwiększonym stężeniu glukozy we krwi.
Jeśli u pacjenta stwierdzimy ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, to dużo wcześniej możemy zaplanować badania metaboliczne, prowadzić edukację dietetyczną, czyli jak i co jeść, by indeks glikemiczny był odpowiedni, pokazywać, jak ważny jest aktywny styl życia. Możemy też pacjenta i jego bliskich objąć opieką psychologiczną. Tak, psycholog jest tutaj potrzebny, bo jak pokazują niemieckie badania prof. Anety Ziegler, jeśli rodzice dowiadują się wcześniej o nieuleczalnej chorobie, to można zmniejszyć ich stres, który w przypadku nagłej diagnozy jest nieporównywalnie większy.
Ile czasu może upłynąć między wykryciem przeciwciał a ujawnieniem się objawów klinicznych?
A.B.: Wejście w cukrzycę czasami przebiega dramatycznie szybko. U małych dzieci między pojawieniem się przeciwciał a ekspresją kliniczną może upłynąć zaledwie kilka miesięcy. Dlatego najmłodszych pacjentów badamy co trzy miesiące, tych starszych co sześć. Jeśli nawet pacjent miał jedno przeciwciało, to po trzech miesiącach sprawdzamy, czy nie osiągnie statusu dużego ryzyka. Dlatego bardzo ważną kwestią w naszych badaniach jest monitoring pacjentów, tzw. follow-up. Nasi pacjenci przychodzą na jeden dzień do kliniki, wtedy sprawdzamy tzw. krzywą cukrową, znaną również OGTT (Oral Glucose Tolerance Test). Kontrolujemy hemoglobinę glikowaną, profil lipidowy, hormony tarczycy, badamy przeciwciała względem innych autoimmunopatii, na przykład pod kątem choroby Hashimoto czy celiakii, bo te procesy autoimmunologiczne mogą czasami współistnieć. Musimy być czujni, czy pacjent nie rozwinie innej choroby w najbliższym czasie.
Komórki macierzyste – nadzieja w leczeniu cukrzycy
Trwa ostatni etap badań klinicznych nad komórkami macierzystymi, które mają przejąć funkcję wyniszczonych w procesie autoagresji komórek beta trzustki u pacjentów z cukrzycą typu 1 i produkować niezbędną do życia insulinę – na początku w połączeniu z koniecznością współterapii immunosupresyjnej. O pracach naukowych i praktyce klinicznej opowiada prof. ucz., dr hab. Krzysztof Kobielak, kierownik Laboratorium Komórek Macierzystych, Rozwoju i Regeneracji Tkanek.
Mowa wciąż o spowolnieniu rozwoju cukrzycy typu 1, nie jej powstrzymaniu. Tego nadal nie potrafimy zrobić?
A.B.: Tak, na razie uczymy się spowalniać rozwój choroby. Nie potrafimy jej jeszcze zupełnie zatrzymać. Chodzi tutaj o wyhamowanie procesu niszczenia trzustkowych komórek beta. Udaje nam się pomału wkroczyć w etap zmiany paradygmatu. Obecnie cukrzyca to nie tylko problem metaboliczny, a więc leczenie dietetyczne, zmiana stylu życia czy insulinoterapia, ale zmiana dynamiki procesu autoimmunologicznego, aktywności przeciwciał. Amerykanie już od kilku lat stosują Teplizumab, czyli przeciwciało monoklonalne blokujące receptory CD3 w limfocytach T. Są dowody naukowe, które opublikowano w „New England Journal of Medicine”, że dzięki temu można spowolnić chorobę nawet o 3 lata. Obecnie czekamy na rejestrację tego leku przez Europejską Agencję Leków (EMA). Jeśli otrzymamy zgodę, będziemy mogli wdrożyć leczenie. Jesteśmy ośrodkiem, który prowadząc badania screeningowe, ma potencjalnych pacjentów do tego typu terapii. To pacjenci w fazie drugiej choroby, czyli mają przeciwciała i dysglikemię.
O jakiej wartości glikemii mowa?
A.B.: Chodzi o poziom glikemii powyżej 99 mg/dl na czczo i powyżej 140 mg/dl po obciążeniu glukoza w dwugodzinnej krzywej cukrowej.
Nie jesteśmy w stanie wyleczyć cukrzycy typu 1, ale nauka się nie poddaje. Badania kliniczne nad terapiami są zaawansowane. Jakie konkretnie toczą się w Polsce?
A.B.: Obecnie rekrutujemy pacjentów do immunoterapii, która jest dostępna w Polsce w ramach badania klinicznego fazy II w projekcie PreTreg. To pacjenci, którzy są w pierwszej fazie choroby, a więc mają prawidłową glikemię, ale wykryto u nich już co najmniej dwa przeciwciała. Stosujemy u nich komórki obronne T regulatorowe (Treg) i/lub RTX (Rytuksymab). Otrzymaliśmy zgodę Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji (Poltransplantu) na pobieranie komórek z krwi.
Równolegle prof. Piotr Trzonkowski wraz ze swoim zespołem w gdańskim ośrodku prowadzi terapię u pacjentów w trzeciej fazie choroby, czyli z nowo rozpoznaną CT1.
A co z pacjentami od lat chorującymi na cukrzycę typu 1?
dr Milena Jamiołkowska-Sztabkowska (M.J-Sz.), Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Oddziałami Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku: Jeżeli chodzi o pacjentów, którzy już cukrzycę mają rozpoznaną, chorują na nią od lat i przyjmują insulinę, to mamy dostępne na świecie przynajmniej dwie terapie. Jedna to jest terapia Teplizumabem, którą stosuje się w Stanach Zjednoczonych. W Polsce niedługo będzie być może też dostępna terapia, bo jesteśmy w trakcie badania klinicznego Freksalimabu, przeciwciała monoklonalnego anty CD40. Tutaj kwalifikujemy również pacjentów, którzy zachorowali niedawno i mają już wprowadzoną insulinoterapię.
Co kryje się pod słowem „niedawno”? To lata czy miesiące od diagnozy?
(M.J-Sz.): Jeżeli chodzi o Freksalimab, to jest kwestia tygodni, miesięcy. Jeżeli chodzi o Teplizumab, w tym momencie w Polsce możemy do takiej terapii ewentualnie kwalifikować pacjentów, którzy już mają nieprawidłowe cukry, ale jeszcze pełnoobjawowej cukrzycy nie rozwinęli. Jest jeszcze jedno badanie kliniczne, które w Polsce funkcjonuje z lekami działającymi na układ immunologiczny dla pacjentów do pół roku od rozpoznania cukrzycy. Natomiast dla tych, którzy chorują już dłużej, pozostaje leczenie insuliną.
Czy cukrzyca typu 1 będzie wkrótce chorobą uleczalną?
A.B.: Na tym etapie można ją nieco zahamować, ale nie wyleczyć. Musimy mieć też dłuższe doświadczenie w działaniu wprowadzanych terapii. Robimy swoje, patrzymy na efekty prowadzonych badań, natomiast nie mówimy „hura”, bo jest jeszcze za wcześnie.
dr Klaudyna Noiszewska (K.N.), Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Oddziałami Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku: Odpowiadając na pytanie, też chciałabym wiedzieć, czy cukrzycę typu 1 da się wyleczyć, bo choruję na nią od 25 lat. Jedno mogę powiedzieć, że w ciągu tego okresu dużo się zmieniło, jeśli chodzi o terapię i perspektywy leczenia. Badanie kliniczne, które teraz prowadzimy w białostockim ośrodku, to na pewno ogromna nadzieja dla osób, które dopiero zostały rozpoznane.
Na czym dokładnie polega?
(K.N.): Pacjent ma pobieraną krew, która jest transportowana do Gdańska, by z niej pozyskać komórki T regulatorowe. Są one namnażane – potrzebujemy ich bardzo dużo, by ewentualnie wyhamować reakcję autoimmunologiczną. Tak przygotowany preparat z wytworzonymi komórkami trafia do nas, by podać pacjentowi. To na razie druga faza badania klinicznego. Biorą w niej udział cztery grupy pacjentów w pierwszej fazie choroby, czyli którzy mają dodatnie przeciwciała, ale jeszcze prawidłową wartość glikemii. Pierwsza grupa otrzymuje tylko komórki Treg, druga – komórki Treg z Rytuksymabem, trzecia tylko Rytuksymab, a czwarta będzie stanowić placebo. Badanie zaplanowano na siedem lat. Rozpoczęliśmy je w 2025. Zrekrutowaliśmy pierwszych pacjentów.
(M.J-Sz.): To badanie ma odpowiedzieć na pytanie, czy taka terapia byłaby skuteczna dla pacjentów, którzy nie prezentują jeszcze objawów klinicznych choroby.
_______________________________________________________________
Prof. dr hab. Artur Bossowski, kierownik Klinik Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Członek Polskiej Akademii Nauk sekcji Rozwoju Człowieka (dwóch kadencji 2015-2024, w nowej kadencji wybrany do prezydium sekcji); członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej (koordynator badań międzynarodowych 2009-2017); członek Zespołu Koordynacyjnego przy Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie do spraw terapii hormonem wzrostu i IgF-1 od 2009 roku. Redaktor naczelny wydania Tyreologii wieku rozwojowego wyd. Medical Tribune Polska 2013 oraz Diagnostyka i leczenie chorób tarczycy u dzieci i młodzieży wyd. Medical Tribune 2020.
Posiada dorobek naukowy z zakresu immunogenetyki schorzeń endokrynologicznych w tym zaburzeń wzrastania, cukrzycy typu 1, hiperkortyzolemii oraz autoimmunizacyjnych chorób tarczycy. Wraz z zespołem Kliniki Endokrynologii Szpitala Św. Bartłomieja w Londynie wykrył u dzieci z niskim wzrostem Silver like Syndrome.
Odbył staże naukowe m.in. w Zakładzie Immunologii Szpitala Św. Bartłomieja w Londynie (2004/2005), Klinice Endokrynologii Dziecięcej, Queen Mary University w Londynie, Laboratorium Badawczo-Naukowe FIRS Lab w Cardiff, Klinice Endokrynologii w Rzymie (szkolenie pod kierunkiem prof. Enrico Panini dotyczące radioablacji guzów tarczycy 2018).
dr n. med. Milena Jamiołkowska-Sztabkowska, pediatra oraz specjalistka endokrynologii i diabetologii dziecięcej z Klinik Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
dr n. med. Klaudyna Noiszewska, specjalistka endokrynologii i diabetologii dziecięcej Klinik Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
