Wczesna diagnoza CT1 – jak uniknąć stanu zagrożenia życia
W cukrzycy typu 1 (CT1) dochodzi do całkowitego wyniszczenia komórek produkujących insulinę. Chorobę nadal wykrywa się zbyt późno, gdy dziecko trafia na oddział w bardzo ciężkim stanie. Można tego uniknąć. Na Mazowszu ruszyło badanie przesiewowe dzieci w wieku 2-17 lat w kierunku wczesnego wykrycia choroby. O chorobie, ignorancji społecznej i tym, czy możliwy jest świat bez „jedynki” opowiada prof. Agnieszka Szypowska z Dziecięcego Szpitala Klinicznego UCK WUM, koordynująca projekt EDENT1FI.
Jak rozwija się cukrzyca typu 1?
To choroba z autoagresji, co oznacza, że układ immunologiczny niewłaściwie rozpoznaje komórki, które produkują insulinę i je niszczy. Ten proces do momentu aktywacji choroby u każdego pacjenta trwa różnie, ale kończy się tym samym - dochodzi do całkowitego wyniszczenia tych komórek. Objawy kliniczne pojawiają się dość późno, gdy wyniszczonych jest ok. 80 proc. z nich. Organizm nie jest w stanie produkować już insuliny. Traci zdolność przyswajania pokarmu.
Na jakim etapie najczęściej diagnozuje się tę chorobę?
U 40 proc. dzieci, cukrzyca typu 1 wykrywana jest bardzo późno, gdy są już w ciężkim stanie – kwasicy ketonowej. Ta rozpoznawalność na wczesnym etapie jest bardzo słaba. Ostatnio na oddziale mieliśmy przypadek - chłopiec, pomimo tego, że trzy miesiące temu miał robione badania glukozy i były one w normie, trafił do szpitala w stanie ciężkim, właśnie z kwasicą ketonową. Bliskim wydawało się, że po prostu schudł, bo przecież trenuje, poza tym ostatnio też sporo urósł. Pojawiało się podejrzenie zatrucia pokarmowego, czyli typowy objaw kwasicy (ból brzucha, wymioty). Gdyby rodzice jeszcze chwilę poczekali, to nastolatek trafiłby na oddział intensywnej terapii. Tak to, niestety, najczęściej wygląda.
Poza tym czujność rodziców spada, bo przecież wszystkim wydaje się, że jeśli nikt w rodzinie nie choruje na CT1, to nie ma takiej możliwości, by dziecko zachorowało. Tymczasem 90 proc. dzieci, które są przyjmowane na oddział, nie mają wśród najbliższych i krewnych nikogo z cukrzycą. Poza tym, nad czym ubolewam bardzo, nadal niewiele - jako społeczeństwo - o tej chorobie wiemy. Mylimy dwie różne choroby - cukrzycę typu 1 i typu 2. Wyobrażamy sobie, że jeśli ktoś choruje na cukrzycę, to musi mieć nadwagę, a w tym wypadku głównym aktywatorem cukrzycy typu 1 są czynniki środowiskowe: stres, niedobór witaminy D3, przetworzona żywność, styl życia oraz infekcje. Ta nasza ignorancja to istotny problem, bo wpływa na słabą rozpoznawalność nie tylko tej choroby. A warto wiedzieć, że w populacji pediatrycznej cały czas obserwujemy wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 1.
Jak długo możemy na nią chorować w utajony sposób, czyli zanim pojawią się charakterystyczne symptomy: zmęczenie, spadek wagi, pragnienie, ogromny apetyt, ból brzucha?
Ten początkowy etap choroby - bezobjawowy może trwać latami, ale to nie znaczy, że nie możemy jej już wtedy wykryć. Możemy, a wręcz musimy, rozpoznać ją na wczesnym etapie. Wystarczy wykryć dwa przeciwciała typowe dla CT1.
I na tym właśnie polega badanie przesiewowe, które realizujecie w klinice diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego we współpracy z Instytutem Matki i Dziecka w Warszawie?
Tak. W ramach europejskiego grantu – projektu EDENT1FI możemy na Mazowszu zbadać 20 tys. dzieci w wieku 2-17 lat w kierunku wczesnego wykrycia CT1. To właśnie u tych najmłodszych dzieci istnieje największe ryzyko aktywacji choroby. Szczyt tej aktywacji występuje między 9. miesiącem życia a 3. rokiem życia. U 80 proc. osób, które zachorowały do 18. roku życia, choroba aktywowała się do 5. roku życia – to najlepszy czas na badanie.
Sama diagnoza cukrzycy nie jest skomplikowana, prawda?
Wystarczy tak naprawdę kropla krwi i glukometr, by zobaczyć, czy glukoza jest w normie. W badaniu, które prowadzimy, po nakłuciu palca pobiera się również krew włośniczkową, czasem z żyły, by wykryć, czy nie ma konkretnych przeciwciał. Pierwsze badanie wykonuje Instytut Matki i Dziecka. Jeżeli próbka jest pozytywna, odsyłamy ją do powtórnego badania do ośrodka w Monachium, który koordynuje cały projekt. Próbka jest zakodowana, żadnych danych pacjenta nie musimy wysyłać. Jeśli w dwóch badaniach wykryjemy dwa przeciwciała, to natychmiast zapraszamy dziecko wraz z rodzicami do szpitala, do poradni diabetologicznej UCK WUM. Pogłębiamy tutaj diagnostykę. Badamy hemoglobinę glikowaną, zbieramy wywiad medyczny. Jeszcze raz pobieramy próbkę krwi do ponownego sprawdzenia przeciwciał. Jeśli mamy kolejne potwierdzenie, że we krwi obecne są co najmniej dwa przeciwciała, to zgodnie z klasyfikacją, diagnozujemy cukrzycę typu 1 na wczesnym etapie. Dziecko ze zdiagnozowaną CT1 zostaje pod naszą troskliwą opieką.
Czyli każde dziecko, u którego wykryje się co najmniej dwa przeciwciała rozwinie pełnoobjawową cukrzycę?
W ciągu 5 lat od tego badania istnieje 75-procentowe ryzyko, że ją rozwinie. To jest wysokie ryzyko. Doświadczenie ośrodków, prowadzących takie badanie przesiewowe wskazuje, że niemal wszystkie dzieci, u których wykryto te dwa przeciwciała po pewnym czasie zachorowały na pełnoobjawową CT1.
Dlaczego jest sens wiedzieć wcześniej o tej chorobie?
Początkowe objawy cukrzycy są bardzo często przegapiane. Dziecko dużo pije, oddaje dużo moczu, a rodzicom wydaje się, że zawsze dużo piło. Często mówią, że dużo biega, to dużo pije. Dziecko chudnie, a rodzicom wydaje się, że urosło i „wyciągnęło się” albo cieszą się, że schudło, bo miało nadwagę. Dołączają się kolejne objawy cukrzycowej kwasicy ketonowej. Pojawiają się objawy zatrucia acetonem: ból brzucha i wymioty, a rodzicom wydaje się, że to niestrawność. Elektrolity nie pomagają, bo brakuje insuliny. Stan dziecka pogarsza się. Staje się ono bardzo słabe. Pojawia się ciężki przyspieszony oddech. Może dojść do rozwoju śpiączki cukrzycowej i konieczności leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej. Dziecko cierpi zwykle kilka tygodni dziecko, zanim zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie i udzielona fachowa pomoc.
Ciężka cukrzycowa kwasica ketonowa to bardzo poważny stan, który może prowadzić zgonu, do poważnych powikłań, w tym do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. To są uszkodzenia trwałe – zaburzenia poznawcze na całe życie, trudności w uczeniu się, kłopoty życia codziennego. Dzieci, u których wcześniej rozpoznaje się chorobę od razu trafiają do specjalistycznej opieki. Nie rozwijają ciężkiej kwasicy ketonowej.
Dziecko i rodzice we wczesnej fazie tej choroby potrzebują przede wszystkim edukacji, jeszcze nawet nie insuliny. Mamy szansę monitorować stan pacjenta, wprowadzić dietę, kształtować zdrowe nawyki. To wszystko wydłuża czas do włączenia insuliny. Poza tym każde takie dziecko obecnie wprowadzane jest do rejestru osób z wczesnym stadium choroby, a to oznacza, że ma możliwość na włączenie do nowoczesnej terapii cząsteczkami, by zatrzymać proces postępującej autoagresji.
Nie możemy wsadzać głowy w piasek i kompletnie nic z tym nie robić. Mamy XXI wiek, a my mamy więcej kwasić niż w okresie przedcovidowym! Nic się z tym nie daje zrobić. W wielu krajach idzie to w kierunku screeningu populacji dziecięcej. We Włoszech na przykład dzieciom w wieku 2, 6 i 10 lat w czasie bilansów zdrowotnych bada się przeciwciała, by móc wychwycić szybko chorobę i nie pogubić tych dzieci. W Szwecji jest pomysł, by wysyłać zestaw do domów, by ludzie mogli sobie sami pobrać krew i odesłać próbkę. W Niemczech, w Bawarii przebadano już ponad 180 tys. dzieci. Do badania włączono pediatrów, którzy robią to w czasie wizyty dziecka w przychodni.
W Polsce, na Mazowszu mamy 6 tys. przebadanych dzieci, ale z ogromnym wysiłkiem naszego zespołu, bo wcale tak łatwo poradni do badań nie można przekonać.
Staramy się też do badania przesiewowego zaprosić przedszkola i szkoły, ale to tak łatwo nie idzie. A przecież to niezwykle wygodny dla rodziców sposób diagnozy dziecka. Wystarczy, że podpiszą pisemną zgodę. Nigdzie nie muszą jechać, bo do szkoły, do gabinetu przychodzi personel medyczny i wykonuje na miejscu badanie.
Z czego wynika to "wzruszanie ramionami"?
Chodzi o to, że rodzice na ogół nie rozumieją, o co toczy się co gra. Otwierają szeroko oczy, gdy mówi się o cukrzycy typu 1. A jeśli jeszcze wykryje się przeciwciała u ich dziecka, to nie wierzą, że jest ono chore, bo przecież żadnych objawów nie ma. To jak kubeł zimnej wody dla nich. Musimy jakoś rodziców zaprosić, przekonać, by zechcieli wykonać badanie. Często uważają, że to zupełnie niepotrzebne ukłucie. A przecież badanie jest bezpłatne i praktycznie bezbolesne. Nie wymaga żadnego skierowania. Potrzebna jest jednak wola, a przede wszystkim wiedza! Trzeba rodziców, ale też całe społeczeństwo, uświadamiać, że nie choruje się w tym przypadku z genów, a czynnika środowiskowego, który aktywuje proces chorobowy. I nie chodzi o to, że w rodzinie jest ktoś chory na cukrzycę typu 2, ale o to, że - niekoniecznie u rodziców, ale krewnych - występują choroby autoimmunologiczne np. celiakia, choroby tarczycy, bielactwo, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca. Te choroby właśnie tak dziwnie krążą w rodzinie. Zwiększają one ryzyko wystąpienia CT1 u dziecka.
A jeżeli u dziecka nie wykryje się żadnego przeciwciała, to jest gwarancja, że nie zachoruje na CT1?
Nie. Takiej gwarancji nie ma. U dziecka ten proces przebiega bardzo dynamicznie, stąd te „punkty” diagnozy w wieku 2, 6 i 10 lat. Po drodze rzeczywiście może zdarzyć się jakaś trauma, infekcja, która może aktywować chorobę, ale w zasadzie jesteśmy w stanie wcześniej, prowadzając takie badanie przesiewowe, wyłapać dzieci, które zachorują. Warto o nim pamiętać, mając na uwadze to, że cukrzyca typu 1 jest najczęstszą chorobą metaboliczną u dzieci. Szacuje się, że zapadalność na nią stale rośnie. Obecnie wynosi 1 na 200 dzieci, jeszcze niedawno było to 1 na 300.
Z kolei jeżeli mamy dwa przeciwciała i nie mamy jeszcze zaburzeń stężenia glukozy po posiłkach, to ryzyko pełnoobjawowej cukrzycy w ciągu 5 lat wynosi 45 proc.
Jeżeli wchodzimy w kolejną fazę tzn. pojawiają się zaburzenia tolerancji węglowodanów, czyli przekraczanie dopuszczalnego poziomu glukozy powyżej 140 mg/dl po dwóch godzinach po posiłku, to mamy 75-procentowe prawdopodobieństwo, że zachorujemy. Jeżeli wyłapiemy w teście obciążenia glukozą te wysokie cukry (ponad 200 mg/dl) i włączymy system ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM), to czasem, by ustabilizować cukier wystarczy tylko kropelka insuliny raz dziennie, czasem tylko do posiłków. Takie postępowanie zdecydowanie wydłuża czas do wprowadzenia pełnej terapii. Nasz organizm lubi insulinę, bo komórki mają wsparcie i nie przepracowują się. Wysokie cukry powodują bardzo szybkie niszczenie komórek produkujących insulinę. Dlatego musimy zrobić wszystko, by zapobiec gwałtownym przecukrzeniom. Wtedy mamy szansę na długie utrzymanie produkcji własnej insuliny. To jest bardzo ważne dla tych dzieci. Im dłużej ta fabryczka działa, tym lepiej, nawet jeśli czasem trzeba coś dołożyć. W ten sposób łatwiej uzyskać lepszą glikemię i zmniejszyć ryzyko powikłań.
Ciężkie niedocukrzenie to stan zagrożenia życia. Co robić?
W stanie ciężkiego niedocukrzenia (hipoglikemii), gdy diabetyk traci przytomność i mogą wystąpić drgawki, musisz działać. Pomarańczowy zastrzyk z glukagonem, który taka osoba powinna mieć przy sobie, może uratować jej życie - podkreśla dr n. med. Lidia Groele, endokrynolog i diabetolog dziecięcy z UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Diabetycy zwykle mają opaskę, która informuje o ich chorobie i noszą ze sobą lek ratujący im życie - w pomarańczowym pudełeczku.
Czy jest szansa, że wkrótce zobaczymy świat bez „jedynki”?
Tak, myślę, że tak. Bardzo dużo dzieje się na różnych frontach, jeśli chodzi o leki hamujące autoagresję, komórki macierzyste czy przeszczepy. Choć dla tych osób, które dłużej już chorują musi pojawić się inna forma terapii. Na rynku pojawiają się też coraz bardziej nowoczesne technologie, które odciążają osoby z cukrzycą. Systemy ciągłego monitorowania, zintegrowane systemy pozwalające na monitorowanie glikemii w czasie rzeczywistym. To oczywiście to nie wyleczenie choroby, ale pewnością ogromne wsparcie terapii. W diabetologii naprawdę wiele się dzieje. Ale musimy jeszcze poczekać, bo ta immunologia nie jest łatwa. To wszystko wymaga bardzo dokładnych badań, tym bardziej, że mamy tutaj do czynienia głównie z pacjentami pediatrycznymi.
Obecnie rusza badanie prof. Piotra Trzonkowskiego, kierownika Katedry i Zakładu Immunologii Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego nad limfocytami T regulatorowymi (Treg) oraz ich wykorzystaniem w leczeniu cukrzycy. Pacjentom, którzy mają dodatnie przeciwciała typowe dla CT1, podaje się w różnych kombinacjach: limfocyty T-regulatorowe, przeciwciało monoklonalne (rytuksymab) i placebo. To wszystko są coraz liczniejsze działania prewencyjne na wczesnym etapie rozwoju cukrzycy typu 1, gdy tych komórek produkujących insulinę jest jeszcze bardzo dużo. Te nowoczesne terapie, które mogą zwiększyć szanse na wydłużenie czasu, gdy insulina w zastrzykach nie musi być jeszcze podawana, może całkowicie zablokują postęp choroby.
Tak naprawdę otworzyła się nowa era leczenia wczesnych, bezobjawowych stadiów CT1 . Pierwszy lek zarejestrowany to teplizumab czyli humanizowane przeciwciało monoklonalne anty CD-3, które opóźnia rozwój pełnoobjawowej choroby o prawie trzy lata. Dla jednych to dużo, dla innych mało, ale myślę, że dla osoby chorej i jej bliskich każdy miesiąc bez insuliny dostarczanej z zewnątrz to bardzo dużo.
