Opieka koordynowana w POZ = lepsza opieka diabetologiczna?
Od dziesięciu miesięcy w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej zmiany, zmiany, zmiany. Już 8,5 mln dorosłych pacjentów, w tym diabetyków, objętych zostało opieką koordynowaną. To proces, który przynosi pierwsze efekty - ocenili eksperci podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy.
- Jesteśmy zadowoleni. To doszusowanie do krajów Unii Europejskiej(…) Zaletą tego rozwiązania jest znaczne uszczegółowienie tego programu – ściśle opisane algorytmy i liczby wizyt. To unifikuje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w całym kraju. To ma sens - przyznał w czasie posiedzenia zespołu w Sejmie prof. dr hab. n med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Centralnym Szpitalu Klinicznym WUM.
Równocześnie zaznaczył, że zmiany uczciwie można będzie ocenić tak naprawdę za trzy lata, bo na razie „to początek początku”.
Cukrzyca stała się problemem społecznym. Często nazywana jest epidemią XXI wieku. W Polsce diagnozę usłyszało ok. 3 mln osób, ale dodatkowy milion osób nie ma świadomości, że na cukrzycę choruje.
- Cukrzyca przez lata, jeśli nie dekady, była spychana na margines, zwłaszcza jeśli mówimy o cukrzycy typu 2. To się zmieniło. Wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ pozwoli na dużo lepszą opiekę nad tymi pacjentami. Większość tych pacjentów leczy się w POZ. Szczególnie ważna jest ona w regionach, gdy dostęp do lekarza specjalisty jest utrudniony. Czasami wiele kilometrów trzeba do niego dojeżdżać – zwróciła uwagę Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Parlamentarny Zespół ds. Cukrzycy 5 lipca br. podsumował wdrożenie opieki koordynowanej. Skupił się na pacjentach diabetologicznych. To jedna z czterech grup pacjentów, których na razie ten rodzaj opieki dotyczy. Skorzystać z niej mogą również dorośli pacjenci kardiologiczni, endokrynologiczni, z chorobami płuc. A od 1 lipca br. poszerzona została ona na pacjentów pediatrycznych (o tym niżej).
Za taką kompleksową opieką nad pacjentem przemawia wiele argumentów, bo usprawnia ona zdecydowanie diagnostykę, a potem leczenie pacjenta, który przewlekle choruje. Równocześnie odciąża przychodnie specjalistyczne (AOS), w których na wizytę do lekarza specjalisty (np. endokrynologa, diabetologa, pulmonologa, kardiologa) nadal czeka się bardzo często miesiącami. Natomiast w ramach opieki koordynowanej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje z lekarzami specjalistami z danej dziedziny, pielęgniarką POZ oraz dietetykiem.
Maciej Karaszewski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ podkreślił, że opieką koordynowaną objęto już 8,5 mln pacjentów z populacji wynoszącej 33,5 mln. Co czwarty świadczeniodawca popisał już na nią umowę. Nie wszyscy jednak z nich wybierają od razu cztery dostępne ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne. Niektórzy podpisują umowę na przykład tylko na ścieżkę diabetologiczną (1018 POZ tak na razie zrobiło), ale potem rozszerzają o kolejne ścieżki. W sumie 1450 POZ podpisało już umowy na opiekę koordynowaną (na 1692 złożonych wniosków). – To co najmniej przyzwoity wynik – podsumował Maciej Karaszewski.
Kompleksowe spojrzenie na pacjenta – od diagnostyki po porady dietetyka
Placówki POZ od 1 października 2022 roku otrzymały możliwość zakontraktowania nowej formy opieki nad pacjentem. Te, które podpisały stosowane umowy odeszły od rozliczeń według stawki kapitacyjnej, czyli rozliczeń za zapisanego do lekarza pacjenta, a otrzymują pieniądze za tę konkretną formę opieki, czyli w uproszczeniu - za przeprowadzanie pacjenta za rękę przez jego przewlekła chorobę. Jak wyjaśnił Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, lekarz nie wypisuje już tylko recept, nie tylko bada i kieruje do specjalistów w razie konieczności, ale ustala w tej chwili plan leczenia, zabezpiecza porady edukacyjne, dietetyczne. Do tej pory tego wszystkiego w przychodniach brakowało.
- Gwarantowana jest stała opieka i pewien rodzaj pilnowania, nauczania, przeprowadzania i edukacji – wyliczył dyrektor w Ministerstwie Zdrowia.
Z kolei konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, która pracowała nad tymi rozwiązaniami, określiła, że to bardziej „proaktywne podejście do pacjenta”.
- To poprawa w zakresie profilaktyki, badań przesiewowych i opieki nad pacjentem przewlekle chorym, w tym wypadku nad cukrzycą – powiedziała prof. Mastalerz-Migas.
Sama diagnostyka nie jest skomplikowana. Cukrzycę łatwo wykryć, wykonując proste badania.
- Wykorzystujemy w niej takiej badania jak: glikemia na czczo - tzw. krzywa cukrowa i badanie hemoglobiny glikowanej. W momencie, gdy dochodzi do rozpoznania choroby, możemy pacjenta objąć opieką koordynowaną – przyznała specjalistka.
Pacjent w ramach opieki koordynowanej otrzymuje możliwość skorzystania co roku z kompleksowej porady. To taki pełny przegląd zdrowia pacjenta. Wtedy właśnie tworzona jest „mama drogowa na najbliższy rok”, czyli indywidualny plan opieki medycznej (IPON). Pacjent uzyskuje większy dostęp do badań diagnostycznych, pomocnych w wykrywaniu potencjalnych powikłań wynikających z choroby. W ścieżce diabetologicznej lekarz może zlecić na przykład pacjentowi kontrolę stężenia albumin w moczu i wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (UACR), które ocenia funkcję nerek. Dodatkowo medyk skierować może swojego pacjenta na dopplerowskie badanie naczyń kończyn dolnych, które pomaga określić ryzyko wystąpienia „stopy cukrzycowej”. Poza tym w pakiecie diabetyk otrzymuje co roku 6 porad edukacyjnych oraz 3 porady dietetyczne. Lekarz POZ może osobiście skonsultować przypadek pacjenta z diabetologiem albo skierować pacjenta na wizytę do specjalistycznej poradni (AOS), szczególnie wtedy, gdy pojawią się wątpliwości dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub dalszego postępowania w chorobie.
Jak zauważyli eksperci, na tym etapie wdrożenia opieki koordynowanej pojawiają się jeszcze pewne bariery. Pierwsza - lekarzy specjalistów (m.in. diabetologów), którzy chcą podjąć współpracę z POZ, niestety, brakuje. To też powód, dla którego ta opieka nie jest równomiernie po kraju rozmieszczona. Te braki – jak wskazali uczestnicy posiedzenia zespołu - widać na przykład w Wielkopolsce, ale dobrze rozwija się na przykład na Podlasiu.
- Entuzjazm lekarzy też jest różny, to wynika z poziomu finansowania, który jak zawsze mógłby być lepszy. Niektórzy koledzy mają dość duże oczekiwania finansowe, one nie są spełniane, ale też przecież biedy nikt nie klepie. Uważamy, że powinniśmy szerszą ławą diabetologiczną wchodzić w porozumienia z POZ. Tutaj, jak zawsze, wiele rzeczy załatwia się dzięki kontaktom osobistym lekarzy. Bardzo pomaga, gdy lokalny POZ ma w orbicie zaprzyjaźnionego diabetologa lub innych specjalistów, którzy biorą udział w opiece koordynowanej – przyznał. prof. Czupryniak.
Diabetologia rozwija się
Jednocześnie eksperci wskazywali, że w diabetologii wprowadzane są nowe terapie, pojawia się coraz nowocześniejszy sprzęt do kontroli glikemii – systemy ciągłego monitorowania (CGM). W tym kontekście istotne jest, by odbywały się szkolenia lekarzy POZ.
- Moja sugestia – na pewno trzeba w tyle głowy mieć aktualizację wytycznych leczenia, które przekazywane są do POZ. Ważne są też szkolenia – podkreśliła konsultant w dziedzinie diabetologii na Mazowsze prof. dr hab. med. Agnieszka Szypowska, kierująca także zespołem diabetologicznym w Klinice Pediatrii UCK WUM.
Prof. Mastalerz-Migas zauważyła, że wytyczne diabetologiczne są jednymi z lepiej opracowanych. Ale pomimo tego, że istnieje współpraca z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, to nie wszyscy lekarze chcą się szkolić, ale opieka koordynowana „wymusza trochę to szkolenie i mobilizuje lekarzy do odświeżania wiedzy”.
Największym „wyzwaniem i zaniechaniem” w opiece nad pacjentem z cukrzycą – na co wskazali specjaliści – pozostaje „stopa cukrzycowa”. Do tego dochodzi również problem narastającej otyłości w społeczeństwie. Ich zdaniem powinna powstać poradnia dla dzieci otyłych, bo - jak mówiono - „różowo nie jest”, a pacjentów z chorobami metabolicznymi będzie przybywać.
Opieka koordynowana również dla małych diabetyków
Stowarzyszenie „Słodka Jedynka”, które reprezentuje rodziców dzieci chorych na cukrzycę typu 1 wskazała, że opieka koordynowana bardzo istotna jest w kontekście małych diabetyków. Niejednokrotnie pacjenci, wraz z rodzicami, muszą pokonywać setki kilometrów, by odbyć wizytę kontrolną w przyszpitalnej poradni specjalistycznej.
- Rodzice jadą wiele kilometrów. Robi się "wędrówka ludów" po Polsce. Przychodnie przyszpitalne są najczęściej w miastach wojewódzkich. Pacjenci przyjeżdżają i lekarz ma dla nich 5 minut. Potem rodzice skarżą się, że lekarz pozmieniał parametry w pompie, a rodzic musi wprowadzać nowe ustawienia. Diabetolodzy są potrzebni, ale w awaryjnych sytuacjach – podsumował Witold Fydrych, prezes Stowarzyszenia „Słodka Jedynka”.
W województwie śląskim, zgodnie z przykładem przestawionym przez stowarzyszenie, by otrzymać specjalistyczną poradę, mały pacjent i jego opiekun muszą pokonać co najmniej 140 km (Częstochowa - Katowice - Częstochowa), a na Dolnym Śląsku (Zgorzelec – Wrocław – Zgorzelec) lub Wielkopolsce (Kępno-Poznań- Kępno) jednego dnia przejechać ponad 330 km.
- Program opieki koordynowanej w pediatrii jest bardzo wskazany i warto pomyśleć, by odciążyć specjalistów i dać większą możliwość prowadzenia tych dzieci pediatrom, którzy najlepiej znają te dzieci – podkreślił prezes Fydrych.
Prof. Szypowska zwróciła uwagę na fakt, że cukrzyca typu 1 stwierdzana jest coraz częściej u bardzo małych dzieci, nawet kilkumiesięcznych. Tacy pacjenci muszą mieć naprawdę wysoko specjalistyczny poziom opieki, bo szybko mogą się rozwinąć powikłania.
Zespół do spraw wdrożenia opieki koordynowanej w POZ od 1 lipca br. rozszerzył grupę pacjentów, którzy mogą być objęci opieką koordynowaną o tych pediatrycznych (poniżej 18. r.ż.).
Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl
Źródło:
Opieka koordynowana dla pacjentów poniżej 18. r.ż.:
https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/opieka-koordynowana-w-poz-dla-pacjentow-ponizej-18-roku-zycia,8429.html
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 lutego 2021 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej
https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20210000540/O/D20210540.pdf
Zarządzenie Prezesa NFZ nr 124/2022/DSOZ
https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20210000540
