Porada laktacyjna powinna być odrębnym świadczeniem

Porada laktacyjna to kompleksowe wsparcie kobiety w trakcie karmienia piersią. To standard opieki wypracowany przez lata na świecie. W Polsce wciąż czekamy na jej wyodrębnienie z pakietu opieki okołoporodowej, odpowiednią jej wycenę oraz podział na podstawową i specjalistyczną – wyjaśnia dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska z Centrum Nauki o Laktacji.

Adobe Stock

Porada laktacyjna to coś więcej niż wskazówki, w jaki sposób dostawić noworodka do piersi. Czym tak naprawdę jest? 

Porada laktacyjna to zestaw czynności, które powinno się wykonać przy mamie i przy dziecku, chcąc zdiagnozować problem związany z karmieniem piersią. Nie wystarczy tylko wesprzeć – takie przekonanie nadal pokutuje nie tylko w Polsce – ale trzeba skutecznie rozwiązać problem laktacyjny. Kobieta może mieć za mało pokarmu, bolesne brodawki, zastoje pokarmu, a dziecko może mieć zaburzenia odruchu ssania, nieprawidłowo chwytać pierś, pobierać za mało mleka i słabo rosnąć. Ponadto zarówno dziecko, jak i mama mogą mieć swoje problemy zdrowotne, w których też warto karmić naturalnie, ale wymaga to dodatkowej wiedzy np. o lekach w laktacji.

Przez lata wypracowano na świecie standard porady laktacyjnej. Kobiety tak naprawdę wymusiły na medykach taką właśnie kompleksową formę opieki, bo karmienie piersią obejmuje nie tylko aspekty zdrowotne, ale też społeczne czy psychologiczne. Na samą poradę składa się badanie matki, jej piersi, a także badanie dziecka, w szczególności jamy ustnej, ocena odruchów i umiejętności ssania. Wykonuje się pomiary, obserwuje sam akt karmienia, w końcu – stawia diagnozę i daje adekwatne zalecenia. Czasem trzeba skierować na badania lub do specjalisty.

Złoty standard w karmieniu piersią

Kto udziela porady laktacyjnej?

Zasadniczo każdy, kto skończył studia medyczne, ma kwalifikacje, aby to robić. To nie są trudne rzeczy. Wiadomo, że wymaga to pewnej wprawy, doświadczenia. Warto mieć pogłębioną wiedzę, jak w każdej innej dziedzinie. Trzeba umieć odróżnić zastój pokarmu w piersiach od stanu zapalnego, niegroźne otarcia naskórka od zakażonych ran brodawek piersiowych. I umieć właściwie leczyć, a w toku kształcenia medyków wiedzy zbyt dużo na ten temat nie uzyskujemy. Również na taką poradę złożoną ze wszystkich elementów trzeba mieć dodatkowy czas. Tego w pośpiechu 15-minutowej wizyty nie da się zrobić dobrze. Najważniejsze jest to, by pomóc zmniejszyć dolegliwości oraz zachować karmienie piersią. W Centrum Nauki o Laktacji wyszkoliliśmy już ponad 1,2 tys. osób, którym przyznaliśmy nasz autorski certyfikat doradcy laktacyjnego (CDL) stworzony na wzór międzynarodowego certyfikatu (IBCLC). To najczęściej położne, pielęgniarki, lekarze. Pracują na oddziałach czy w POZ lub mają prywatną praktykę. W wielu krajach medycy tak dodatkowo wyszkoleni podpisują kontrakty z NFZ, a ich certyfikaty uzyskane w organizacjach pozarządowych są honorowane. W Polsce robi się z tego problem formalny. Z jednej strony nie uznając certyfikatów CDL i IBCLC, z drugiej nie tworząc formalnej umiejętności medycznej, specjalizacji czy określonych wymagań do np. państwowego egzaminu. Pierwsze próby zarejestrowania zawodu konsultanta laktacyjnego podjęliśmy w 2006 roku.

W publicznej opiece zdrowotnej podstawowa porada laktacyjna nie jest wydzielonym świadczeniem gwarantowanym, ale mieści się w opiece okołoporodowej. Co to w praktyce oznacza? 

Chodzi o to, że jest ona rozliczana łącznie w pakiecie porodowym i poradzie położnej środowiskowej, która odbywa określoną liczbę wizyt, gdy kobieta wraca ze szpitala z dzieckiem do domu. Tyle, że te wizyty są często krótkie i tak naprawdę nie zawsze kobieta otrzymuje poradę laktacyjną. Kilka lat temu przyjrzeliśmy się temu i okazało się, że blisko połowa mam nie otrzymała praktycznie żadnych zaleceń związanych z karmieniem dziecka podczas takiej wizyty. A to oznacza, że system płaci za taką poradę w pakiecie, ale niekoniecznie kobieta ją dostaje. Statystyka jest utrudniona przy takim podejściu. Położna może nawet wpisać edukacyjną poradę laktacyjną (kod ICD-9), ale jak policzyła Fundacja Rodzic po Ludzku, wyceniana jest ona na 2,70 zł. W zderzeniu z refundacją sztucznych mieszanek, na którą w 2024 roku ze środków publicznych wydano ok. 156 mln zł, wygląda to niepoważnie. 

Karmienie piersią jak dodatkowy trymestr ciąży

Czy za słaby punkt konstrukcji tej porady należy uznać to, że niewielu specjalistów może ich udzielać?

W naszym systemie to jest rozproszone i niejasne. W szpitalu opiekę realizują położne, pielęgniarki noworodkowe, lekarze specjaliści w dziedzinie położnictwa i ginekologii,  neonatolodzy. Po opuszczeniu szpitala położne, pielęgniarki i lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Położna obejmuje opieką dziecko do jego 6. tygodnia życia. Potem przekazuje pielęgniarce POZ. To wszystko jest opisane w rozporządzeniach ministra zdrowia. A tak naprawdę nie potrzeba żadnej wybitnej specjalizacji, bo matka może trafić do każdego z nas i każdy w zakresie swoich kompetencji powinien umieć jej pomóc. To jest właśnie ta porada podstawowa. Co by szkodziło nadać jej punkty rozliczeniowe i docenić tych medyków, którzy poświęcą dodatkowy czas matce. O tym mówi też Globalna Strategia Światowej Organizacji Zdrowia oraz standardy dla Unii Europejskiej. 

W dokumentach wskazuje się, że to ma być opieka powszechna, dostępna, najlepiej jeśli jest trójstopniowa. Każdy przedstawiciel medyczny powinien udzielić jej w podstawowej formie. To pierwszy poziom. Potem poziom drugi – osoby pracujące bezpośrednio z mamą i dzieckiem – położne, pielęgniarki noworodkowe, neonatolodzy, pediatrzy i inne osoby pracujące bezpośrednio z kobietą. A trzeci poziom, najwyższy, to porady specjalistyczne udzielane w poradniach laktacyjnych, gdzie trafiają kobiety ze złożonymi problemami, a także na oddziałach intensywnej terapii, gdzie np. przez wiele miesięcy prowadzi się taką pacjentkę. Tam mamy do czynienia z chorym dzieckiem, które wymaga specjalistycznego podejścia do żywienia mlekiem kobiecym. Taki trójpodział promuje UNICEF, jako optymalny, niwelujący bariery wynikające z braku wiedzy i czasu personelu.
Próby wprowadzenia porady laktacyjnej podstawowej i specjalistycznej, która byłaby świadczeniem gwarantowanym, skończyły się niepowodzeniem. 

Ruch w ciąży

Ciąża wcale nie wyklucza ruchu, wręcz przeciwnie. Kobiety o prawidłowym przebiegu ciąży powinny podejmować umiarkowaną aktywność fizyczną 3–5 razy w tygodniu, łącznie co najmniej 150 minut sportów, które nie grożą upadkiem i urazem, jak spacery, basen, joga czy pilates – zaznacza mgr Katarzyna Kowalska, fizjoterapeutka uroginekologiczna z warszawskiego Szpitala Specjalistycznego im. Świętej Rodziny. Wyjaśnia też, dlaczego kobieta w tym czasie powinna unikać pewnych ćwiczeń mięśni brzucha.

Projekt procedowany był już w 2015 roku, ale utknął. Rok temu pojawił się nowy projekt, ale nie jest tym rozwiązaniem, o którym mówią laktacyjni eksperci. O co tak naprawdę chodzi?

Chodzi o to, by ustawodawca docenił porady laktacyjne. Przez 30 lat tego nie zrobił. Nadal nie ma w systemie wyodrębnionych porad laktacyjnych, nie mówiąc już o ich podziale na poradę podstawową i specjalistyczną. Specjalistyczna porada funkcjonuje bardziej w systemie niepublicznej ochrony zdrowia i to na bardzo wysokim poziomie. Chodzi o to, by odpowiednio te porady wycenić i wyodrębnić z opieki okołoporodowej i z opieki nad dzieckiem oraz matką w okresie karmienia. By takich porad mogli udzielać również inni specjaliści i być doceniani za to. Aby nie było to 5 minut w pośpiechu podczas wizyty w poradni POZ czy dodatek do wizyty u lekarza rodzinnego. Niefortunna jest też próba podejmowana w Polsce, aby zawęzić grono osób uprawnionych do udzielania takich porad tylko do położnych. To nie służy ani matkom, ani dzieciom, ani zdrowiu publicznemu. Profesjonalna wizyta doradcy laktacyjnego w niepublicznej opiece trwa 60-90 minut, obejmuje ocenę dziecka, matki i laktacji. To kobiety wymusiły na medykach takie kompleksowe podejście – nie chciały biegać po lekarzach – dlatego 60 lat temu powstała taka nowa profesja na świecie. No cóż, to co pionierskie zazwyczaj wyprzedza rozwiązania systemowe. Szkoda tylko, że opór polskiego systemu jest tak długotrwały. Przecież matki czekają. Z naszych badań wynika, że ponad 70 proc. mam chciałoby mieć dostęp do doradcy laktacyjnego na oddziale i po opuszczeniu szpitala w domu. To inwestycja w zdrowie i satysfakcję mam z macierzyństwa, a być może i w demografię.

Rzetelne statystyki dotyczące żywienia noworodków w szpitalach i we wczesnym dzieciństwie, z uwzględnieniem zużycia mieszanek, a też dotyczące problemów laktacyjnych i udzielonych porad, byłyby podstawą do tego, by  ekonomicznie zarządzać pieniędzmi, które przeznacza się na żywienie dzieci. Nie można tutaj zapominać o tym, że im więcej kobiet karmi piersią, tym mniejsze ryzyko wystąpienia chorób cywilizacyjnych w późniejszym wieku.